В норме количество тромбоцитов в периферической крови составляет (150 — 400)х10⁹/л. Это безъядерные клетки, но они содержат все остальные элементы живой клетки, включая транспортную РНК. По уточненным данным, каждый зрелый мегакариоцит образует около 3—4 тыс. тромбоцитов в течение 3—5 дней, причем отшнуровка их происходит не постоянно, а как бы залпами. Поэтому в мазках костного мозга обнаруживаются мегакариоциты, окруженные сотнями только что отделившихся тромбоцитов. Иногда они представлены в виде шлейфа кометы вслед за сдвинутым при производстве мазка мегакариоцитом. В остальные дни мегакариоцит «отдыхает», накапливая новые ячейки для образования следующей порции тромбоцитов. За сутки в организме образуется около 175 млрд кровяных пластинок (175х10⁹/л).

Продолжительность жизни тромбоцитов in vivo — 4—6 дней. Она сокращается почти вдвое при наклонности к ускорению свертывания крови. То же самое наблюдается после операции или при введении адреналина.

Родоначальницей тромбоцитов является колониеобразующая клетка мегакариоцитарного ряда. Из нее образуется мегакариобласт — клетка округлой или овальной формы с крупным круглым ядром, иногда состоящим из двух бобовидных сегментов. Диаметр клетки колеблется от 18 до 32 мкм. Цитоплазма базофильна, окружает ядро узким ободком. Далее в процессе созревания образуется промегакариоцит или базофильный мегакариоцит 1-й степени зрелости, клетка больших размеров (от 30 до 60 мкм). Увеличение размеров клетки происходит за счет нарастания массы цитоплазмы. При увеличении потребности организма в тромбоцитах (различные формы тромбоцитопений) уже на этой стадии могут отделяться беззернистые «голубые» кровяные пластинки, довольно крупные и напоминающие большие обрывки цитоплазмы материнской клетки.

Мегакариоциты 2-й степени зрелости (зернистые) — наиболее полиморфные гигантские клетки диаметром до 100 мкм и более. Цитоплазма заполнена красноватой азурофильной зернистостью. Ядра дольчатые, сегментированные, причудливой формы. Зрелый мегакариоцит (3-я степень зрелости) с мелкоячеистой азурофильной цитоплазмой. Каждая из таких ячеек является будущим тромбоцитом.

Степень зрелости самих тромбоцитов определяется их размером, что отчетливо видно на тромбоцитограмме: сдвиг вправо свидетельствует об увеличении их диаметра и накоплении в циркуляции более молодых клеток. Омоложение тромбоцитов – признак повышенного их потребления либо ускоренного разрушения. В силу этого в миелограмме уменьшается количество зрелых мегакариоцитов при одновременном увеличении более молодых клеток, в том числе голых ядер (вся цитоплазма использовалась для производства кровяных пластинок).

При определении количества тромбоцитов следует учитывать, что даже в норме оно очень вариабельно и зависит от метода исследования и физиологического состояния организма. Суточные колебания составляют около 6—10%. Максимальная депрессия наблюдается в ночное время между 2—4 часами. Достоверное уменьшение количества тромбоцитов отмечено в весеннее время при сезонном обследовании более 3 тыс. доноров Беларуси [2]. В некоторых случаях во время менструации наблюдается снижение количества тромбоцитов на 25—50% [1]. Тяжелая физическая нагрузка может вызвать значительное (в 2—3 раза) увеличение количества тромбоцитов. Это, по-видимому, связано с перераспределением их в сосудистом русле, так как у хорошо тренированных спортсменов при постоянной тренировке количество тромбоцитов даже слегка снижено [6]. Такое внезапное повышение уровня тромбоцитов создает определенную тромботическую угрозу при тяжелой физической нагрузке у нетренированных лиц (например, «дачные инфаркты»). То же самое может наблюдаться при подъеме в высокогорную местность. Во всех этих случаях необходимо соблюдать осторожность. Например, прием алкоголя и повышение при этом уровня адреналина резко усиливают тромбофилический потенциал. Количество тромбоцитов увеличивается также после введения камполона и при приеме препаратов кобальта.

Циркулирующие в крови тромбоциты имеют вид двояковыпуклых круглых дисков диаметром от 1,8 до 4 мкм. Согласно тромбоцитограмме Фонио выделяют четыре группы тромбоцитов: 1-я – тромбоциты с диаметром до 2 мкм, 2-я – 2—3 мкм, 3-я – 3—4 мкм, 4-я – 4 мкм и более. Более молодые клетки относятся, как правило, к 4-й группе. Тромбоциты здоровых людей, находящиеся в пластиковой или покрытой силиконом пробирке, имеют округлую или овальную форму без отростков. Полагают, что такую форму они имеют и в кровяном русле. Однако при соприкосновении тромбоцитов со смачиваемой поверхностью через несколько секунд у них появляются псевдоподии, и размер клетки при этом может увеличиваться в 5—10 раз. Превратившиеся в псевдоподийную форму тромбоциты склеиваются и образуют агрегаты.

Оболочка тромбоцитов имеет толщину 160 Å и представляет собой трехслойную мембрану. Внутри тромбоцитов различают плотную центральную часть – грануломер и светлую нежную периферическую – гиаломер. Грануломер состоит из гранул, которые по своей структуре делятся на альфа-, бета-, гамма- и дельта-гранулы. Предполагается, что гранулы содержат 3-й и другие тромбоцитарные факторы, ответственные за свертывание крови. Гиаломер, или гиалоплазма, представляет собой гомогенное вещество с сетчатой структурой, в которой находятся вакуоли и мелкие гранулы. Установлено, что в гиалоплазме содержится ретрактэнзим, ответственный за ретракцию кровяного сгустка.

С помощью фазово-контрастной микроскопии показано, что при добавлении хлористого кальция к плазме, содержащей тромбоциты, последние приобретают сферическую форму, а грануломер начинает перемещаться от центра клетки к периферии. Скопившиеся у края мембраны гранулы придают ей вид перстня. По мере развития процесса свертывания тромбоциты склеиваются, и к ним прилипают множественные нити фибрина. Образуется густая сеть, в которую кроме разрушающихся тромбоцитов входят лейкоциты и эритроциты. Склеивание тромбоцитов и прилипание к ним нитей фибрина обусловлены 3-м тромбоцитарным фактором.

При отмывании, замораживании и длительном хранении тромбоциты теряют способность склеиваться, в результате нарушается нормальный ход процесса свертывания и ретракция сгустка не наступает. Как свидетельствует электронная микроскопия, начальные изменения тромбоцитов после выхода из сосудистого русла сводятся к набуханию клетки и разжижению гиалоплазмы с образованием псевдоподий. В этот период тромбоцитарные факторы 1 и 3 выходят в плазму, обеспечивая начало процесса свертывания крови. Различают четыре стадии ультраструктурных изменений. В первой стадии (преагглютинации, ≈10 мин) тромбоциты рекальцинированной плазмы не отличаются от нативных. Затем начинается перемещение гранул и появление псевдоподий. Через 11 минут 30 секунд после рекальцинации тромбоциты начинают склеиваться, на периферии появляются отдельные нити фибрина, но пограничные мембраны в основном не нарушены. Это вторая стадия – агглютинации. Через 11 минут 50 секунд образуются агрегации и одновременно исчезают гранулы, разрушаются мембраны клеток находящихся в глубине агрегатов, появляется густая сеть фибринных нитей. Это третья стадия – стадия разрыва тромбоцитов. Четвертая стадия (тромбоцитолиз) наступает примерно через 2 часа после рекальцинации. К этому времени тромбоциты уже не обнаруживаются, видны только остатки структур и мембран, обломки гранул и большое количество нитей фибрина.

Фактором, оказывающим активное действие на тромбоциты и вызывающим в них морфологические изменения, является образующийся в процессе свертывания крови тромбин. С его появлением начинается агрегация пластинок и выделение факторов, ускоряющих дальнейшее образование тромбина. При распаде тромбоцитов выделяется активное сосудосуживающее вещество – серотонин, который играет важную роль в процессе гемостаза. Кровяные пластинки не вырабатывают его, а получают и накапливают после попадания в кровяное русло и прохождения через сосуды желудочно-кишечного тракта, слизистая оболочка которого содержит более 90% всего серотонина. В процессе адгезии и агрегации тромбоцитов из них освобождается и аденозиндифосфат, который совместно с коллагеном сосудистой стенки способствует агрегации и вызывает дальнейшее сокращение сосуда.

Тромбоцитам принадлежит важная роль в механизме формирования кровяного сгустка. Благодаря ретракции сгусток становится более плотным, а образовавшийся тромб — более надежным. Этот процесс совершается только в присутствии целых тромбоцитов. Разрушение их нагреванием или охлаждением, рентгеновскими лучами или ультразвуком нарушает ретракцию. Нормальные тромбоциты своими псевдоподиями, выпускаемыми во время свертывания, охватывают и сближают нити фибрина. В этом процессе принимает участие специальный фермент – ретрактэнзим.

Адгезия тромбоцитов. Процесс образования тромба начинается с прилипания тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда. Установлено, что прилипание тромбоцитов к сосудистой стенке определяется наличием на их поверхности специальных рецепторов, объединенных в группу GPCR (G-protein coupled receptors), в которую входят P2Y, P2Y и TPa-рецепторы. Эти рецепторы в англоязычной литературе получили название антиэмболических [3, 7]. При их дефиците образующийся тромб непрочно прикрепляется к сосудистой стенке и легко отрывается. Данная врожденная патология часто сочетается с ослабленной ретракцией кровяного сгустка. Такие тромбы довольно рыхлые, легко разрушаются, и сами они и их обломки могут быть причиной эмболий различной локализации.

Не вдаваясь в подробности изучения указанных рецепторов, отметим, что для практического врача, главным образом хирурга, важна интегральная оценка адгезивной способности тромбоцитов. Необходимо исключить болезнь Виллебранда, распространенность которой в популяции колеблется от 1 до 2%. Распознавание этого наследственного заболевания оценивается по наличию ряда гемофилических признаков и по уровню фактора Виллебранда в периферической крови. В условиях хирургического стационара при исследовании коагулограмм помимо основных тестов, включая агрегацию тромбоцитов и ретракцию кровяного сгустка, необходимо также исследовать адгезию кровяных пластинок. Наиболее простым и точным является метод Salzman. При нем кровь из вены просачивается через поливиниловую трубку, заполненную стеклянными шариками. После чего в ней определяется убыль тромбоцитов по сравнению с кровью, не прошедшей через такой фильтр. Расчет производится по простой формуле: ((А — В)/А) x 100 = адгезия (%). В норме этот показатель колеблется от 20 до 50%. Оптимальной является величина от 30 до 50%. Ее снижение свидетельствует о наклонности к эмболии сосудов, особенно при ортопедических операциях.

Трофическая и защитная функция тромбоцитов изучена недостаточно. Установлено, что нормально функционирующие тромбоциты ускоряют заживление ран и восстановление поврежденных внутренних органов, повышают фагоцитарную функцию лейкоцитов, в том числе натуральных киллеров. Благодаря наличию на их поверхности специальных рецепторов – TLRs (Toll-like recеptors) тромбоциты немедленно реагируют на любой бактериальный антиген, за что в англоязычной литературе получили название «кочующие стражи порядка» (nomadic sentinels).

Активированные тромбоциты выделяют важный ростовой фактор – TGF– β1, интерлейкин-1 бета (IL-1β) и другие цитокины, регулирующие иммунный ответ организма [5]. Состояние врожденного иммунитета в значительной мере зависит от качественного и количественного состава тромбоцитов. Эта зависимость доказана на практике, однако не получила еще должной научной оценки [4]. Так, установлено, что дефицит тромбоцитов или их функциональная неполноценность коррелируют с более высокой смертностью после тяжелых травм и септических состояний [5]. Защитная роль тромбоцитов при этих состояниях в настоящее время доказана экспериментально и подтверждена многочисленными клиническими наблюдениями [3].

Таким образом, если первоначально ведущая роль тромбоцитов только признавалась в процессе свертывания крови, затем было установлено их участие в репаративных процессах, то теперь не исключено открытие новых функций этих клеток.

Литература 

1. Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. // Лабораторные методы исследования гемостаза. — Томск, 1980. — С. 69—116.

2. Данилов И.П. // Здравоохр. Беларуси. — 1972. — N 2. — С. 18—20.

3. Cosemans J., MunnixI., Wetzker R. et al. // Blood. — 2006. — Vol. 108.

4. Danese S., de la Motte C., Reyes B.M. et al. // J. Immunol. — 2004. — Vol. 172. — P. 2011—2015.

5. Fujimi S., Mac Conmara M., Maung A. et al. // Blood. — 2006. — Vol. 107. — P. 4399—4406.

6. George I.N. // Lancet. — 2000. — Vol. 315. — P. 1531—1539, 3045—3052.