Многообразие используемых методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) каждый раз ставит перед гинекологом проблему оптимального выбора, основанного на данных клинических, кольпоскопических и морфологических исследований, с учетом возраста пациентки, состояния ее менструальной и генеративной функций, показаний и противопоказаний при назначении каждого метода, его эффективности и атравматичности.

Все методы лечения ЦИН, согласно Я.В. Бохману [1], можно условно разделить на два вида: деструктивные, т.е. разрушающие патологическую ткань шейки матки (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация), и хирургические, удаляющие патологическую ткань шейки матки (ножевая, лазерная, электрическая и радиоволновая эксцизия). Преимущество последнего вида лечения – возможность получить ткань для морфологического изучения.

Цель данного исследования — сравнение эффективности используемых сегодня методов лечения ЦИН и оценка перспективных подходов к терапии, особенно у женщин репродуктивного возраста.

Диатермокоагуляция — метод электрохирургической коагуляции патологических участков шейки матки, основанный на использовании высокочастотного тока и активных электродов различной формы. Метод эффективен в 76,7—93,7% случаев только при лечении повреждений шейки матки, локализованных в эктоцервиксе. Основным недостатком диатермокоагуляции является невозможность контроля глубины коагуляции тканей. Процесс заживления тканей после диатермокоагуляции во многих случаях осложняется кровоточениями, образованием грубых посткоагуляционных рубцов со стенозами и стриктурами цервикального канала, болевым синдромом. Частота таких осложнений составляет около 30%, а частота рецидивов достигает 55% [6, 8, 11, 14]. Типичными отдаленными осложнениями диатермокоагуляции являются нарушения менструального цикла, обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, имплантационный эндометриоз, образование телеангиэктазий, что требует лечения.

Криодеструкция основана на использовании низких температур. По применяемым температурным параметрам криотерапию принято подразделять на регенеративную и деструктивную. При первой осуществляют кратковременное дозированное холодовое воздействие с целью улучшения в тканях процессов регенерации, при второй — уровень воздействия холодом ниже порога криоустойчивости ткани, что приводит к некротизации охлаждаемых патологических участков шейки матки. В качестве хладагентов используют азот, закись азота и углекислый газ. Эффективность метода – 80–90% [8].

Недостатками метода являются незначительная глубина воздействия, травматизация подлежащих тканей, необходимость проведения повторных процедур для достижения полного эффекта, лимфорея, высокая вероятность укорочения шейки матки, смещение многослойного плоского эпителия в цервикальный канал, возникновение рецидивов заболевания, особенно у женщин с нарушением менструального цикла. При вовлечении в процесс эндоцервикса этот вид лечения, как и диатермокоагуляция, неэффективен [14]. Криодеструкция как дешевый, безболезненный и бескровный метод сегодня широко применяется амбулаторно в странах с низким экономическим потенциалом [26, 42, 64].

M. Allam et al. [20] попытались усовершенствовать данный метод, используя на первом этапе электрохирургическое иссечение шейки матки c помощью большой петли-электрода (LLETZ) и криодеструкцию – на втором этапе при лечении ЦИН I—III у 666 женщин. Помимо кровотечения, наблюдавшегося у 1% оперированных больных в первые сутки, у 4,2 % женщин с ЦИН III и 3,8% с ЦИН I—II спустя 6 мес при цитологическом исследовании был получен положительный ответ.

Лазерная вапоризация — воздействие на патологические ткани шейки матки c помощью расфокусированного лазерного излучения (свыше 5 мм) при мощности излучения 3—6 Вт [14]. Проводится нерожавшим женщинам в возрасте до 40 лет при умеренно выраженной дисплазии. Преимущества лазерной вапоризации — возможность полного испарения патологического очага, визуальный контроль глубины деструкции тканей, отсутствие длительного отека и рубцовых деформаций, что позволяет сохранять полноценность шейки матки и ее репродуктивную функцию [17].

Из побочных эффектов метода следует отметить вероятность изъязвления, кровотечений, вторичного инфицирования. Как и при использовании диатермокоагуляции, при лазерной вапоризации происходит выделение вирусов папилломы человека (ВПЧ) с дымом, что требует соблюдения врачом мер предосторожности.

Эффективность данного метода, по разным данным, колеблется от 60 до 98%. Так, M.G. Fallani et al. [32], пролечив 159 женщин с ЦИН II—III методом вапоризации, сообщили о полной излеченности 97,5% больных при cроке наблюдения 5 лет.

 E. Saah-Briffaut et al. [62] в течение 8 лет наблюдали за эффективностью лечения данным методом 52 женщин с ЦИН II—III; 51,9% из них были нерожавшими. Полная излеченность достигнута у 35 больных, у 17 процесс стабилизировался. Авторы считают, что данный метод лечения ЦИН менее агрессивен, чем хирургическое вмешательство, и больше подходит для ЦИН I—II.

Показаниями к конизации шейки матки при ЦИН, по мнению В.П. Козаченко [6], являются невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу; подозрение на скрытую инвазию при кольпоскопии, не подтвержденное при биопсии; выраженная деформация шейки матки независимо от степени предракового поражения; отсутствие эффекта от предшествующих методов лечения.

Диатермоэлектроконизация — электрохирургическое конусовидное иссечение шейки матки в пределах здоровой ткани c помощью петель-электродов различных размеров. В литературе, как правило, используются аббревиатуры LEEP (loop electrosurgical excision procedure), LETZ (эксцизия зоны трансформации с помощью петли), LLETZ (эксцизия зоны трансформации с помощью большой петли) [34]. Впервые диатермоэлектроконизация была применена в клинической практике для лечения ЦИН в 1989 г. W. Prendiville et al. [59].

Cогласно П.С. Русакевичу [14], показаниями для выполнения диатермоэлектроконизации являются «сочетание фонового (или) предракового процессов на шейке матки с ее гипертрофией и посттравматической деформацией; наличие дисплазии при следующих клинических ситуациях:

- у больных, которым ранее проводилась деструкция шейки матки, вызвавшая смещение зоны трансформации в сторону цервикального канала, или это смещение обусловлено возрастом больной (после 40 лет);

- если результаты цитологического исследования мазков значительно отличаются от данных прицельной биопсии шейки матки;

- когда кольпоскопия не выявляет такого поражения эпителия эктоцервикса, которое соответствовало бы выраженной цитологической патологии;

- при отсутствии эффекта от криовоздействия, а также возможности выполнить лазерную конизацию;

- при значительной рубцовой деформации шейки матки, когда невозможно точное приложение криозонда;

- при тяжелой форме дисплазии и внутриэпителиальном раке, когда криоконизация малоэффективна;

- у больных, которым проводится лечение в учреждениях при отсутствии специалиста по кольпоскопии, эксцизия в таких случаях является методом выбора».

К недостаткам данного метода относят невозможность точно контролировать глубину воздействия, кровотечения, значительное количество формируемых выраженных рубцов, сужение цервикального канала, телеангиэктазии, вероятность преждевременных родов из-за разрыва плодных оболочек, высокий процент рецидивов.

Так, A.S. Case et al. [28] сообщили о результатах лечения методом диатермоэлектроконизации 1678 пациенток в возрасте от 14 до 21 года с ЦИН II—III. При последующем наблюдении у 55% из них цитологически был диагностирован рецидив заболевания.

Аналогичное число рецидивов (54%) отмечено и L. Tyler et al. [68] спустя год после лечения данным методом 270 больных с ЦИН II—II.

A. Frega et al. [35] в течение 5 лет наблюдали 721 женщину во время беременности и после родов. У 31 из них были диагностированы ЦИН II—III. Всем им выполнена LEEP. В течение 5 лет наблюдения рецидивы обнаружены у 15 из 31 больной.

О меньшем проценте рецидивов после диатермоэлектроконизации у женщин с ЦИН II—III сообщили L.F. Xi et al. (20 из 201 пациентки) [70] и J.H. Bae et al. [22], пролечившие 120 женщин. У 22 (19,3%) из них LEEP была безуспешной.

Серьезным побочным эффектом является тот факт, что рубцовые изменения в шейке матки после диатермоэлектроконизации могут быть причиной преждевременных родов. Так, по данным B. Nohr et al. [54], из 14892 женщин, подвергнутых LEEP в Дании за последние 4 года, у 542 (4%) отмечены преждевременные роды (до 21—37 нед.). Авторы считают целесообразным предупреждать женщин, находящихся в репродуктивном возрасте и подвергаемых LEEP, о повышенном риске выкидышей, недоношенности плода и перинатальной смерти. Все это ограничивает применение диатермоэлектроконизации у молодых женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию.

Лазерная конизация шейки матки осуществляется сфокусированным лазерным пучком (1 мм) с помощью высокоэнергетического лазера с мощностью излучения 12—15 Вт [14]. Метод позволяет получать ткань для морфологического исследования. Данные о результатах применения лазерной конизации носят противоречивый характер.

Так, C. Penna et al. [57] оценили частоту развития стенозов цервикального канала после лазерной конизации 1218 женщин с ЦИН I—III. Стенозы зарегистрированы в 46,2% случаев, и частота их была выше у женщин в постклимактерическом периоде — 66,7% против 8,6% у находящихся в фертильном возрасте.

M. Fambrini et al. [33] сообщили об успешном применении данного метода у 26 беременных женщин с ЦИН III (срок беременности — до 18 нед.). У всех пациенток родились доношенные дети со средним весом 3450 г. Средний срок беременности составил 39,1 нед. Полная излеченность, по данным цитологического и кольпоскопического исследований, при наблюдении в течение 18 мес зафиксирована у 92,3% пациенток.

О результатах лазерной конизации гелий-неоновым лазером с последующей вапоризацией у 2107 женщин сообщили M. Ueda et al. [69]. При гистологическом исследовании у 1956 (92,8%) из них была ЦИН I–III, в 151 (7,2%) случае — рак in situ. Нерадикальность иссечения зоны ЦИН отмечена у 230 больных (13%). Сроки наблюдения составили от 16 до 252 мес.

Радиоволновой хирургический метод сегодня широко применяется для лечения ЦИН I—II ст. Для этого используют высокочастотные электрохирургические аппараты — Сургитрон (США), ФОТЕК Е80, ФОТЕК Е80М (Россия), генерирующие электромагнитные волны различных частот. Диапазон от 100 кГц до 105 МГц принято называть радиочастотным. Радиоволна, проходя через тело пациента от рабочего электрода, имеющего малую площадь поверхности, к приемной пластине (нейтральному электроду), вызывает локальный разогрев тканей в месте касания. В зависимости от подаваемой мощности радиоволны можно выполнять рассечение ткани без механического усилия или плавный нагрев и коагуляцию. Данная методика отличается простотой, меньшим задымлением операционного поля, малой продолжительностью операции, выраженным гемостатическим эффектом, минимальной зоной коагуляционного некроза, быстрым заживлением и низким процентом послеоперационных осложнений, возможностью получения неповрежденной ткани для морфологического исследования и может выполняться в амбулаторных условиях [13, 23].

C. Kainz et al. [46] пролечили под местной анестезией данным методом 59 больных. Полная излеченность была достигнута в 98% случаев. Ранние и поздние кровотечения наблюдались у 3,2% пациенток.

M. Bian et al. [25] сравнили эффективность двух методов лечения — LEEP (33 больных) и радиохирургического иссечения (30 больных). Спустя 3 мес неизлеченность имела место у 6,1% пациенток после LEEP и у 6,7% после радиохирургии. Время операции и частота кровотечений были меньше в группе после радиохирургического иссечения.

R. Grio et al. [39] пролечили 196 женщин с ЦИН I—II методом лазерной вапоризации, 163 – ножевой конизацией, 127 — радиохирургическим иссечением и пришли к выводу, что ножевая конизация — наиболее дорогой метод, требующий проведения общей анестезии, госпитализации пациентов и отрицательно влияющий на протекание последующих беременностей. Самым перспективным авторы считают использование радиохирургической конизации благодаря возможности получения качественного материала для гистологического исследования и меньшей его стоимости из-за выполнения местной анестезии.

Ножевая конизация шейки матки с помощью хирургического скальпеля позволяет получать для морфологического исследования неповрежденные ткани шейки матки, без обугленных краев конуса. Недостатками метода являются обильное кровотечение, значительная травматизация шейки матки, длительные сроки заживления, образование стеноза цервикального канала, что в итоге приводит к бесплодию, уменьшению выработки цервикальной слизи, функциональной неполноценности шейки матки и неблагоприятно влияет на течение беременности [31, 63].

Так, K. Moore et al. [52] сообщили о результатах лечения 501 больной с ЦИН I—III посредством ножевой конизации. По данным биопсии у 324 женщин до лечения была ЦИН I, у 177 – ЦИН II—III. Медиана наблюдения составила 26 месяцев. У 84% пациенток была достигнута полная излеченность, в 11% случаев — стабилизация процесса, в 5% – переход ЦИН I в ЦИН II—III.

Обширный материал опубликован M. Jakobsson et al. [43], которые в течение 8 лет наблюдали протекание беременности у 8210 из 25 827 женщин, оперированных в 1986—2003 гг. по поводу ЦИН II—III методом ножевой конизации. Авторы отмечают повышенный риск выкидышей, недоношенности, перинатальной смертности в данной группе. Возраст, пол и курение не влияли на полученные результаты.

Так, K. Nordland et al. [55] сравнили способ анестезии, продолжительность госпитализации, частоту осложнений в двух группах больных, леченных методом ножевой (212 женщин) и лазерной (439 женщин) конизации. В первой группе общая анестезия применялась у 88% пациенток, продолжительность госпитализации составила 7,6 дня, осложнения отмечены в 36,8% случаев в виде послеоперационных кровотечений, инфекций и цервикальных стенозов. Во второй группе лазерная конизация выполнялась амбулаторно под местной анестезией у 97% больных, осложнения наблюдались только в 8,4% случаев.

I. Kalliala et al. [47] провели сравнительный анализ результатов лечения 7466 женщин с ЦИН I—III методами криодеструкции, диатермоэлектро- и лазерной конизации. При наблюдении в течение 3 лет число рецидивов было статистически недостоверным во всех трех группах, но выше в группе больных с ЦИН III.

V. L.Persad et al. [58] в течение 13 лет оценивали эффективность лечения 2240 пациенток с ЦИН I—II с помощью криодеструкции (1114 чел.) и лазерной конизации (1126 чел.). Оба метода продемонстрировали практически одинаковую эффективность. Полная излеченность была достигнута у 92% женщин в обеих группах.

К таким же выводам пришли в рандомизированном исследовании P. Mathevet et al. [50], которые сравнили 3-летнюю эффективность лечения ЦИН методом ножевой (28 больных), лазерной (29 больных) конизации и LEEP (29 больных). Авторы не получили достоверных различий в эффективности методов.

K.D.Sjøborg et al. [65] изучили процент перинатальной смертности, сроки беременности, вес новорожденных у 742 женщин, ранее подвергнутых лазерной конизации и LEEP. Авторы не обнаружили существенных различий в количестве побочных эффектов — в обеих группах наблюдалось увеличение риска преждевременных родов, самопроизвольных абортов и рождения детей с пониженным весом.

M. Kyrgiou et al. [49] провели метаанализ эффективности лечения ЦИН по результатам 27 опубликованных исследований. Авторы оценивали влияние метода лечения на доношенность плода при беременности. После ножевой конизации преждевременные роды (<37 нед.) наблюдались в 14% случаев, маленький вес (<2500 г) новорожденных — в 12%, а кесарево сечение применялось у 9% женщин. После диатермоэлектроконизации большой петлей (LLETZ) показатели составили 11%, 8% и 5% соответственно. Лазерная вапоризация не вызывала этих осложнений.

E.F. Murta et al. [53] изучили процент неизлеченных больных с ЦИН II—III после LEEP (n = 142), ножевой конизации (n = 101) и гистерэктомии (n = 20). Спустя 16—44 месяца он составил 15,5%, 19,8% и 25% соответственно.

Британские ученые [37] путем метаанализа 65 публикаций за период с 1975 по 2006 г. проанализировали сведения о результатах лечения 35 109 женщин с ЦИН I—III и инвазивным раком шейки матки. Ножевая конизация выполнена 10 790 пациенткам, лазерная — 6 089, LEEP — 10 906. У остальных 7 324 женщин применялись комбинированные методы терапии. Наличие опухолевого процесса в краях удаленного материала было зарегистрировано в среднем у 24% пациенток, а в 9 исследованиях этот показатель составил 40%. Авторы пришли к выводу, что при использовании LEEP оценка наличия опухолевого процесса в краях удаленного материала крайне затруднена либо невозможна по сравнению с ножевой и лазерной конизацией.

Такого же мнения в отношении ЦИН I придерживается и В.П. Козаченко, считающий, что при отсутствии регрессии заболевания в течение нескольких месяцев пациенткам показана диатермокоагуляция, криодеструкция или лазерное выпаривание патологически измененных участков шейки матки [6]. Сегодня, когда вирусная этиология цервикальных неоплазий не вызывает сомнений, меняется и точка зрения на лечение ЦИН I, поскольку доказана высокая вероятность их самопроизвольной регрессии.

Так, A.G.Ostör [56], наблюдая за 3529 женщинами с ЦИН I, лечившимися в королевском госпитале Мельбурна, обнаружил, что у 57% из них отмечена регрессия заболевания, у 32% процесс остался без изменений, в 11% случаев имел место переход ЦИН I в ЦИН III и только в 1% случаев — в инвазивный рак.

О спонтанной регрессии в 55,7% случаев вирусположительной ЦИН I в течение 14 лет наблюдения за 530 женщинами сообщил K.J. Syrjänen [66]. Прогрессия заболевания отмечена в 14,2% случаев.

При эпителиальной дисплазии средней степени (ЦИН II) у больных в возрасте до 40 лет, как правило, проводят диатермокоагуляцию, криодеструкцию, лазерное выпаривание патологически измененных участков шейки матки. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте более 40 лет показаны ножевая ампутация, диатермо- или лазерная конизация шейки матки. При невизуализируемой зоне трансформации в сочетании с обширным эктропионом, деформацией шейки матки, возрасте свыше 45 лет таким больным выполняют операцию Штурмдорфа. При наличии сопутствующей гинекологической патологии объем операции может быть увеличен до экстирпации матки.

Д.М. Семенов с соавт. [16] изучили распространенность ВПЧ среди 687 белорусских женщин в возрасте 23—35 лет с помощью молекулярно-генетических методов и обнаружили, что частота инфицирования ВПЧ высокого и среднего онкогенного риска составляет 38,6%. Частота инфицирования cреди женщин фертильного возраста — 27,15%. По мнению авторов, риск развития рака шейки матки у женщин до 30 лет с длительно персистирующей ВПЧ-инфекцией высокоонкогенных штаммов (16 и 18 типы) увеличивается в 65 раз, а после 30 лет – в 130 раз.

В настоящее время в РБ и странах СНГ нет организованного скрининга РШМ, а система профилактических осмотров не позволяет снизить заболеваемость у женщин репродуктивного возраста. Ежегодно в нашей республике выявляется 1800—2000 случаев дисплазий. Соотношение тяжелых дисплазий и инвазивного рака составляет 2:1, в то время как в США и Велико-британии —20:1 [3, 10, 30].

В то же время ни один из описанных выше методов лечения не приводит к полному излечению от папилломавирусной инфекции из-за значительного числа мультифокальных поражений, что обусловливает рецидив заболевания [36, 38, 61].

Так, P.M. Tebeu et al. [67] оценили эффективность лечения ЦИН у женщин с ВПЧ путем анализа 15 опубликованных научных работ. Процент рецидивов ЦИН после конизации колебался от 20 до 75%.

Более оптимистичные данные представили N. Jancar et al. [44], которые сравнили эффективность излечения от ВПЧ 214 женщин с ЦИН. Через 10 мес ВПЧ не определялся у 67,6% пациенток после лазерной вапоризации, у 86,3% — после электроэксцизии большой петлей и в 100% случаев — после ножевой конизации.

Анализируя представленные данные литературы, можно утверждать, что в мире до настоящего времени нет четких рекомендаций в отношении выбора метода терапии ЦИН, его адекватности. Все методы лечения снижают риск возникновения рака шейки матки в дальнейшем, однако он остается высоким. Высокая частота рецидивов диктует необходимость поиска новых средств лечения ЦИН, воздействующих как на ВПЧ, так и на сам организм.

Учитывая механизм вирусного канцерогенеза в развитии патологии шейки матки, сегодня ведется активный поиск новых методов и лекарственных средств для лечения ЦИН. В настоящее время во многих странах мира интенсивно разрабатывается новый метод — фотодинамическая терапия (ФДТ) злокачественных новообразований и, в частности, ЦИН. Метод ФДТ включает два этапа. На первом этапе вводят определенный препарат — так называемый фотосенсибилизатор, который избирательно накапливается в опухолевой ткани. На втором этапе осуществляют облучение патологически измененной области оптическим излучением с определенной длиной волны, специфичной для каждого фотосенсибилизатора. При облучении цитотоксичность фотосенсибилизатора многократно возрастает, что приводит к образованию некроза тканей в облученной зоне.

Доказано, что ФДТ вызывает избирательную гибель патологических клеток без повреждения здоровых тканей, за счет селективного накопления фотосенсибилизатора в патологических клетках и локального подведения света, сокращает сроки репаративных процессов, без образования рубцовой ткани, с сохранением анатомической целостности шейки матки и архитектоники цервикального канала [21]. Выбор щадящего и органосохраняющего метода фотодинамической терапии у женщин молодого возраста с предраковыми заболеваниями шейки матки обусловлен стремлением обеспечить надежное излечение пациенток с целью предупреждения рецидивов заболевания и перехода в более выраженный патологический процесс, с сохранением менструальной и репродуктивной функций, что важно для женщин, планирующих роды.

Одними из первых ФДТ с аппликацией 5-аминолевулиновой кислоты (5-AЛA) при лечении 10 больных с ЦИН II—III попытались применить Р. Hillemanns et al. [40]. Для этого 10 мл 20% раствора 5-АЛА накладывали на шейку матки за 3–5 часов до сеанса. Спустя 3 мес регрессия ЦИН отмечена у 3 пациенток, остальным 7 была выполнена ножевая конизация шейки матки.

В рандомизированном исследовании, охватившем 26 женщин с ЦИН I—II, А. Barnett et al. [24] сравнили эффективность ФДТ с 3% гелем 5-АЛА (13 пациенток) с контролем (13 женщин с плацебо) и не получили статистических различий в результатах лечения. Через 3 мес при гистологическом исследовании биоптатов шейки матки после ФДТ у 5 пациенток обнаружена полная регрессия, у 5 – стабилизация процесса, у 3 — прогрессия заболевания. В группе контроля данные были аналогичными.

О лечении 40 женщин с ЦИН II—III методом ФДТ с аппликацией 5-АЛА в рамках I и II фаз клинического исследования сообщили K. Keefeet al. [48]. Авторы использовали эскалацию дозы облучения с 50 до 150 Дж/см². 32 женщины (80 %) наблюдались в течение 1 года. У 18 из них была ЦИН III, у 14 – ЦИН II. При цитологическом и кольпоскопическом контроле полная регрессия отмечена у 15 больных спустя 4 мес, у 13 – через 8 мес и у 9 — спустя 12 мес. Эффект не зависел от дозы света. У 3 пациенток отмечена прогрессия заболевания.

K. Bodner et al. [27] сравнили эффективность хирургического лечения (контроль) в виде конизации шейки матки 11 женщин с ЦИН II, пораженных вирусом папилломы человека, с ФДТ с 5-АЛА в виде аппликации (11 больных). При контрольном осмотре через 3 мес у 8 пациенток (73%) обеих групп ВПЧ не определялся. Вирус папилломы человека не определялся через 12 мес у 100% больных опытной группы и у 91% в контроле. Авторы не получили статистически достоверных различий между результатами эффективности лечения в обеих группах.

В то же время группа японских авторов [41] сообщила об успешной терапии 31 пациентки, у 2 из которых была ЦИН II, у 29 — ЦИН III. В качестве фотосенсибилизатора исследователи использовали производное гематопорфирина (polyhematoporphyrin ether/ester), который вводили внутривенно за 60 мин до фотооблучения лазером с длиной волны 630 нм. При морфологическом обследовании через 12 мес у всех больных была получена полная регрессия ЦИН. У 6 женщин в мазках из шейки матки определялся ВПЧ.

Спустя 2 года эти же авторы [71] представили данные об успешном лечении методом ФДТ с препаратом «Фотофрин II» (2 мг/кг, внутривенно) 105 больных ЦИН I–III. Полная регрессия через 3 мес была зарегистрирована у 90% женщин (94/105). Из 69 пациенток с высокоонкогенным ВПЧ 52 (75%) были излечены методом ФДТ.

В рамках I фазы клинических испытаний ФДТ с местным применением 1% раствора «Фотофрина II» B. Monk et al. [51] были пролечены 24 женщины с ЦИН. У 13 была ЦИН I, у 7 — ЦИН II и у 4 — ЦИН III. Доза света варьировала от 40 до 140 Дж/см². При наблюдении в течение года 15 больных (68%) были излечены. Оптимальная доза света — 100—140 Дж/см².

ФДТ с липосомальной формой Фоскана в комбиниции с термогелем для более глубокого проникновения фотосенсибилизатора в биологические ткани была апробирована W. Rauschning et al. [60] при лечении 11 пациенток. Из них 4 были с ЦИН II, 6 — c ЦИН III и 1 — c Ia стадией рака шейки матки. При цитологическом контроле через 2 месяца полная регрессия была отмечена у всех больных с ЦИН II—III. Пациентке с Ia стадией рака шейки матки было проведено два сеанса ФДТ с интервалом 26 дней. ВПЧ не выделялся у 7 женщин (78 %), реинфекция отмечена в двух случаях, у одной пациентки результат не был оценен.

C.H. Jeong et al. [45] сравнили результаты лечения ЦИН II—III методом ФДТ с фотогемом (2 мг/кг, внутривенно) и диатермоэлектроконизацией (LEEP). В каждой группе было по 48 больных. Полная излеченность получена в 93 % случаев после ФДТ и в 95 % — после LEEP. ВПЧ не определялся в 84 % и 82% случаев соответственно. Авторы пришли к выводу, что ФДТ может быть использована в качестве альтернативного метода для селективного разрушения ткани, позволяя сохранить фертильность женщин после лечения.

В Московском НИОИ им. П.А. Герцена ФДТ с фотогемом и фотосенсом проведена 120 женщинам, у 93 из которых была ЦИН II—III, у 27 — преинвазивная форма рака шейки матки [18]. У 108 больных (90%) до лечения установлена инфицированность высокоонкогенными типами ВПЧ. Полная регрессия очагов тяжелой дисплазии достигнута у 83 пациенток (89,2%), стабилизация процесса — у 4 (4,3%), в 2 случаях (2,2%) имело место прогрессирование заболевания. Полная регрессия очагов рака in situ отмечена в 22 клинических наблюдениях (84,6%). Противовирусный эффект установлен у 102 (94,4%) больных после первого сеанса ФДТ.

Таким образом, избирательность повреждающего действия на опухоль, отсутствие выраженных побочных реакций, возможность проведения повторных курсов лазерного облучения, сочетание в одной процедуре диагностики и терапии качественно отличают ФДТ от традиционных методов лечения больных цервикальными интраэпителиальными нео-плазиями. ФДТ является альтернативным методом органосохраняющего лечения, особенно у женщин репродуктивного возраста. Эффективность его применения в практическом здравоохранении зависит прежде всего от использования новых, эффективных и безопасных фотосенсибилизаторов, которые должны обладать низкой токсичностью, легко выводиться из организма, иметь высокую селективность накопления в патологических очагах и интенсивный максимум поглощения в области 660 —900 нм.

Литература 

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л.: Медицина, 1989.

2. Буданов П.В., Вороной С.В., Асланов А.Г. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2004. – Т. 3, № 4. – С.70–75.

3. Вергейчик Г.И. // Безопасное материнство в XXI веке: сб. м-лов VIII съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Беларусь. – Витебск, 2007. – С. 54–56.

4. Вишневская Е.Е., Океанов А.Е., Литвинова Т.М. и др. Эпидемиологические аспекты, диагностика и лечение дисплазий шейки матки с учетом анализа ошибок в их распознавании: учеб.-метод. рекомендации / под ред. Е.Е. Вишневской. – Минск, 2001.

5. Дубинский В.В. // Рос. журн. кожных и венерических болезней. – 2000.–№ 5. – C. 50–55.

6. Козаченко В.П. // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: клинические лекции / под ред. В.Н. Прилепской. – М., 2000. – С. 139–152.

7. Козаченко В.П. // Соврем. гинекология. –2000. – Т. 2. – C. 55–58.

8. Костава М.Н. // Заболевания шейки матки: клинические лекции / под ред. В.Н. Прилепской. – М., 1997. – С. 58–62.

9. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, г. Минск, 25–28 мая 2004 г. –В 2 ч. Ч.1. – Минск: ОДО «Тонпик», 2004. – С. 42–46.

10. Новик В.И. // Рос. онкол. журнал. – 2006. – № 1. – С. 47–49.

11. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в гинекологии. – М.: ВИДАР-М, 2000. – С. 20–40.

12. Подистов Ю. И., Лактионов К. П., Петровичев Н. Н. // Клин. лабор. диагностика. –2003. – № 3. – C. 56–59.

13. Применение широкополосной радиоволновой хирургии в амбулаторной гинекологии: пособие для врачей. – Екатеринбург: Фотек, 2007.

14. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилактика: справ. пособие. – Минск: Вышэйшая школа, 2000.

15. Сельков С.А., Рищук С.В., Костючек Д.Ф., Веденеева Г.Н. // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 3.– С. 17–20.

16. Семенов Д.М., Воробьев Т.И., Бусенко А.И. // Безопасное материнство в XXI веке: сб. м-лов VIII съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Беларусь. – Витебск, 2007. – С. 355–357.

17. Способ лечения доброкачественных заболеваний шейки матки: пат. 2217186 (13) C1 Россия, 7 A61B18/20, A61K38/08/ Н.М. Пирожникова, Т.А. Юшкова; заявитель ГОУ ВПО “Пермская государственная медицинская академия”. –№ 2002109259/14; заявл. 09.04.02; опубл. 27.11.03

18. Трушина О. И., Новикова Е. Г. // Материалы XI Российского онкологического конгресса. – М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. – С. 93–96.

19. Фролова И.И. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2003. – Т. 2, № 2. – С. 43 – 47.

20. Allam M. et al. // Intern. J. Gynaecol. Obstet. – 2005. –Vol. 88, N 1. – P. 38–43.

21. Ascencio M. et al. // Gynecol. Obstet. Fertil. –2007. – Vol. 35, N 11. – P. 1155–1165.

22. Bae J.H. et al. // Intern. J. Gynecol. Cancer. – 2007. – Vol. 17, N 4. – P. 345–349.

23. Baldoni A. et al. // Minerva Ginecol. – 1998. – Vol. 50, N 3. – P.65–71.

24. Barnett A.A. et al. // Intern. J. Cancer. – 2003. – Vol. 103, N 6. – P. 829–832.

25. Bian M., Liu X., Sun A. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. – 2000. – Vol. 35, N 3. – P.160–162.

26. Blumenthal P.D. et al. // Intern. J. Gynaecol. Obstet. – 2005. – Vol.89, suppl. 2. – P. 30–37.

27. Bodner K. et al. // Anticancer Res. – 2003. – Vol. 23, N 2C. – P. 1785–1788.

28. Case A.S. et al. // Obstet. Gynecol. –2006. – Vol. 108, N 6. – P. 1369–1374.

29. Castle P.E. et al. // J. Natl. Cancer Inst.–2002. – Vol. 94, N 18.–P. 1406–1414.

30. Clifford G.M. et al. // Lancet. –2005. – Vol. 366. – P. 991–998.

31. Diakomanolis E. et al. // J. Reprod. Med. – 2003. – Vol. 48, N 8. – P. 617–621.

32. Fallani M.G. et al. // Gynecol. Oncol. – 2003. – Vol. 91, N 1. – P. 130–133.

33. Fambrini M. et al. // Intern. J. Gynecol. Cancer. –2007. – Vol.17, N 1. – P.127–131.

34. Fan Q., Tay S.K., Shen K. // Clin. J. Obstet. Gynecol. –2001. –N 36. – P. 271–274.

35. Frega A. et al. // Anticancer Res.– 2007. – Vol. 27, N 4C. – P. 2743–2746.

36. Fridmann S. et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). – 2006. – Vol. 35, N 5. – Pt 1. – P. 490–496.

37. Ghaem-Maghami S. et al. // Lancet Oncol. –2007. – Vol. 8, N 11. – P. 985–993.

38. Gök M. et al. // Gynecol. Oncol. – 2007. – Vol. 104, N 2. – P. 273–275.

39. Grio R. et al. // Minerva Ginecol. – 2002. – Vol. 54, N 4. – P. 325–331.

40. Hillemanns P. et al. // Intern. J. Cancer. –1999. – Vol. 81, N 1. – P. 34–38.

41. Ichimura H. et al. // Intern. J. Clin. Oncol. – 2003. – Vol. 8, N 5. – P. 322–325.

42. Jacob M. et al. // Intern. J. Gynaecol. Obstet. –2005. –Vol. 89, suppl. 2. – P. 13–20.

43. Jakobsson M. et al. // Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 109, N 2. – Pt 1. – P. 309–313.

44. Jancar N. et al. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. – 2006. – Vol. 27, N 3. – P. 239–242.

45. Jeong C.H. et al. // 10th World Congress of the International Photodynamic Association. – Munich, Germany, June 22–25, 2005. – P.14.05.

46. Kainz C. et al. // J. Reprod. Med. –1996. – Vol. 41, N 6. – P.409–414.

47.KallialaI. et al. // Gynecol. Oncol. – 2007. – Vol. 105, N 1. – P. 228–233.

48. Keefe K.A. et al. // Lasers Surg. Med. – 2002. – Vol. 31, N 4. – P. 289–293.

49. Kyrgiou M. et al. // Lancet. – 2006. – Vol. 367, N 9509. – P. 489–498.

50. Mathevet P. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2003. – Vol. 106, N 2. – P. 214–218.

51. Monk B.J. et al. // Gynecol. Oncol.–1997. – Vol. 64, N 1. – P. 70–75.

52. Moore K. et al. // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 197, N 2. – P.141–146.

53. Murta E.F., Silva A.O., Silva E.A. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. – 2006. – Vol. 27, N 1. – P. 50–52.

54. Nøhr B. et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2007. – Vol. 86, N 5. – P.596–603.

55. Nordland K., Skjeldestad F. E., Hagen B. // Tidsskr. Nor. Laegeforen.– 2005. – Vol. 125, N 2. – P. 167–169.

56. Ostör A.G. // Intern. J. Gynecol. Pathol. – 1993. – Vol. 12, N 2. – P.186–192.

57. Penna C. et al. // Gynecol. Oncol. – 2005.–Vol. 96, N 3. – P.771–775.

58. Persad V.L., Pierotic M.A., Guijon F.B. // J. Low Genit. Tract Dis. – 2001. – Vol. 5, N 4. – P. 199–203.

59. Prendiville W., Cullimore J., Norman S. // Brit. J. Obstet. Gynecol. – 1989. – Vol. 96. – P.1054–1060.

60. Rauschning W. et al. // 10th World Congress of the International Photodynamic Association. – Munich, Germany, June 22–25, 2005. – S.14.05.

61. Roden R.B., Monie A., Wu T.C. // Curr. Mol. Med. – 2007. – Vol. 7, N 5. – P. 490–503.

62. Saah-Briffaut E. et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). – 2006. – Vol. 35, N 8. – Pt 1. – P.785–789.

63. Sadler L., Saftlas A. // J. Perinat. Med. –2007. – Vol. 35, N 1. – P.5–9.

64. Sankaranarayanan R. et al. // Brit. J. Cancer. – 2007. – Vol. 96, N 5. – P.738–743.

65. Sjøborg K.D. et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2007. – Vol. 86, N 4. – P. 423–428.

66. Syrjänen K.J. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. –1996. – Vol. 65, N 1. – P. 45–53.

67. Tebeu P.M. et al. // Intern. J. STD AIDS. – 2006. – Vol. 17, N 8. – P. 507–511.

68.Tyler L.N. et al. // Archives of Pathol. Labor. Med. – 2007. –Vol. 131, N 4. – Р.622–624.

69. Ueda M. et al. // Gynecol. Oncol. – 2006. – Vol.101, N 1. – P.143–146.

70. Xi L.F. et al. // J. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 195, N 9. – P 1340–1344.