Среди пациентов и даже некоторых врачей бытует мнение, что урогенитальный кандидоз является инфекцией, передающейся половым путем, так как нередко возникновение и обострение заболевания связывают с сексуальным контактом. На основании литературных данных и своих собственных наблюдений мы хотели убедиться, насколько это мнение оправдано.

В настоящее время урогенитальный кандидоз — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний мочеполовых органов как у мужчин, так и у женщин. За последние годы количество таких больных увеличилось. Появились стертые и атипичные формы заболевания, а также хронические процессы, резистентные ко многим лекарственным веществам. Урогенитальный кандидоз диагностирован у 13,2% женщин, а у 12,8% обследованных выявлено кандиданосительство [1]. У мужчин чаще поражается крайняя плоть полового члена. Среди страдавших урогенитальным кандидозом мужчин у 96,6% был баланопостит и только у 3,4% — уретрит [1]. И.И. Мавров [1] обнаружил Candida albicans у 8,7 % больных осложненным постгонорейным уретритом (простатитом, эпидидимитом, везикулитом). При этом дрожжеподобные грибы нередко выделялись из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы в ассоциации с другими микроорганизмами, которые обитают в мочеиспускательном канале или попадают в мочевыводящие пути извне.

Патогенез урогенитального кандидоза сложен и зависит от многих экзогенных и эндогенных факторов. К кандидозу мочеполовой системы предрасполагают длительное лечение антибиотиками, кортикостероидными и цитостатическими препаратами, катетеризация, травмы слизистой оболочки мочевыводящих путей, продолжительное пребывание в стационарах после ожогов и хирургических операций. В развитии заболевания играют роль сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, злоупотребление пищей, богатой углеводами.

У 82% женщин, больных урогенитальным кандидозом, выявлены воспалительные, опухолевые и эндокринные заболевания мочеполовых органов, в том числе дисфункция яичников — у 16%, первичное бесплодие — у 5 %, овариальная гипофункция — у 2 % [1].

Дрожжеподобные грибы, выделенные из мочеполовых органов, оказывают сильное сенсибилизирующее воздействие. Сенсибилизирующие и аллергизирующие свойства грибов могут обусловить различные патологические изменения в слизистых оболочках, чему способствуют их травма, мацерация, наличие длительных воспалительных процессов, снижение защитных сил организма. В результате образования патогенными штаммами дрожжеподобных грибов гидролитических ферментов и токсинов поражения мочевыводящих путей, обусловленные ими, протекают длительно и плохо поддаются лечению [2, 4].

До настоящего времени нет единого мнения о путях передачи вульвовагинального кандидоза (ВВК). Является ли вульвовагинальный кандидоз эндогенной инфекцией или имеет место экзогенное заражение? Эти вопросы служат предметом дискуссий. Существует точка зрения, что в 30—40% случаев ВВК связан с половой передачей инфекции. Однако только у 5—25% половых партнеров женщин с ВВК выявляют носительство грибов. При этом титр колонизации кожи головки полового члена чаще всего низкий и недостаточный для инфицирования влагалища. Вероятность половой передачи ВВК не превышает 25—30%. Известно также, что кандидоз мочеполовой системы у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Многие женщины, страдающие рецидивирующим ВВК, не живут половой жизнью. Кроме того, против значения половой передачи ВВК свидетельствует низкая эффективность лечения половых партнеров в профилактике его рецидивов [2].

Рутинный скрининг и лечение полового партнера (партнеров) больной женщины с вульвовагинальным кандидозом допускается, но не всегда проводится и не всегда необходим [5]. Значение полового пути передачи при ВВК невелико, хотя ее возможность при половом контакте от женщины к предрасположенному мужчине не отрицается. Промискуитет не сопровождается повышением частоты колонизации или инфекции. Тем не менее элиминация Candida spp. в полости рта и на слизистой полового члена партнера (после орально-генитальных контактов) приводит к меньшей частоте рецидивов [3].

Реинфекция грибами из других очагов эндогенной инфекции (кишечник, эндометрий) не является причиной рецидивов вульвовагинального кандидоза. Поэтому проводить лечение возможного источника реинфекции в кишечнике пероральными антимикотическими средствами местного действия нецелесообразно. Широко используемое во врачебной практике устранение кишечного дисбиоза при ВВК c помощью эубиотиков не имеет под собой научного обоснования [3].

Коррекция иммунологического статуса в каждом конкретном случае должна быть индивидуальной и основанной на данных иммунограмм больных, а не носить общий рекомендательный характер.

Мы поставили перед собой задачу выяснить, насколько часто кандидоз является инфекцией, передающейся половым путем, и насколько оправдано профилактическое лечение половых партнеров.

Под нашим наблюдением находились 23 женщины с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом и 14 мужчин с урогенитальным кандидозом. При обследовании половых партнеров женщин с кандидозом установлено, что клинические проявления баланопостита после полового акта в момент обострения кандидоза у женщины зарегистрированы у 5 партнеров-мужчин (21,7%), грибы рода кандида в мазках из уретры без клинических проявлений уретрита — у 3 (13%).

Урогенитальный кандидоз у всех мужчин проявлялся в виде баланопостита, и только у одного пациента были клинические проявления уретрита, хотя в мазках из мочеиспускательного канала дрожжи обнаружены у 5 (35,7%) больных. У 10 (71,4%) пациентов заболевание рецидивировало после полового акта с постоянной партнершей, у двух выявлен сахарный диабет, еще у двух вероятной причиной рецидива были диетические или гигиенические погрешности. У 13 сексуальных партнерш больных мужчин в отделяемом половых органов обнаружены кандиды, но клинические проявления вульвовагинита имели место у 5 (35,7%) женщин, а у 8 (57,1%) диагностировано кандиданосительство.

Терапия урогенитального кандидоза должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, а также терапию сопутствующих заболеваний.

Общие положения при лечении кандидоза:

•          необходимо стремиться к максимально полной элиминации возбудителя;

•          дозировка и длительность лечения зависят от клинического течения заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.

Основные принципы лечения кандидоза:

•          терапия противогрибковыми препаратами;

•          профилактическая терапия (с целью предотвращения рецидивов заболевания). 

Принимая во внимание рост устойчивости Candida к антимикотикам, в настоящее время системная терапия кандидоза должна назначаться с учетом чувствительности возбудителя. Например, C. krusei генетически устойчива к флуконазолу, а C. glabrata является дозозависимой от флуконазола, и лишь при его применении в дозе 400—800 мг в сутки возможна элиминация возбудителя. В связи с этим, если культуральная диагностика не представляется возможной, лечение следует проводить антимикотиком максимально широкого спектра действия — итраконазолом (Микотроксом). Помимо широкого спектра действия микотрокс обладает высокой липофильностью, поэтому сохраняется в тканях после завершения приема препарата в течение 3 суток, гарантируя элиминацию возбудителя.

Чрезвычайно распространенной   ошибкой является назначение для лечения урогенитального кандидоза полиеновых антимикотиков – нистатина, леворина, натамицина в качестве «системных» препаратов. Их биодоступность не превышает 5%, поэтому за пределами желудочно-кишечного тракта эти антимикотики неэффективны.

Схемы лечения острого урогенитального кандидоза системными антимикотиками:

•          итраконазол (микотрокс) 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня или 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней;

•          флуконазол (дифлокс) 150 мг внутрь однократно.

Системные антимикотики для лечения хронического урогенитального кандидоза (основной курс):

•          итраконазол (микотрокс) 200 мг 1 раз в сутки в течение 3—7 дней;

•          флуконазол (дифлокс) 150 мг 3 раза с интервалом 72 часа;

•          кетоконазол 200 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Профилактика рецидивов хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза:

•          итраконазол (микотрокс) 200 мг 1 раз в день однократно в 1-й день менструации на протяжении 4—6 месяцев;

•          флуконазол (дифлокс) 100—150 мг 1 раз в неделю на протяжении 6 месяцев, затем в 1-й день менструации 6 месяцев;

•          кетоконазол 100 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев.

В лечении пациентов с рецидивирующим урогенитальным кандидозом предпочтение отдавалось системным антимикотикам (микотрокс, дифлокс), особенно при поражении двух и более очагов, при обнаружении кандид в уретре. Продолжительность основного курса — 3—7 дней. Для профилактики рецидивов системные антимикотики назначались на 4—6 месяцев в соответствии со схемами, представленными выше.

Половые партнеры больных женщин получали системную антимикотическую терапию только при обнаружении у них в отделяемом мочеполовых органов кандид, однако даже длительное противорецидивное лечение не предотвращало рецидива заболевания. Напротив, длительная противорецидивная терапия половых партнерш мужчин с урогенитальным кандидозом приводила к стойкой ремиссии заболевания у этих мужчин.

На основании выполненного исследования сформулируем следующие выводы:

1.         Урогенитальный кандидоз как инфекция, передающаяся половым путем, встречается преимущественно у мужчин и не имеет практического значения у женщин.

2.         Кандиданосительство установлено у 13% половых партнеров женщин с вульвовагинальным кандидозом и у 92,8% половых парнерш мужчин с урогенитальным кандидозом.

3.         Системные антимикотики микотрокс и дифлокс являются высокоэффективными средствами для лечения и профилактики рецидивов урогенитального кандидоза как у мужчин, так и у женщин.

4.         Длительное противорецидивное лечение половых партнеров эффективно при урогенитальном кандидозе у мужчин и не предотвращает рецидива заболевания у женщин.

Литература 

1. Мавров И.И. Половые болезни. — М., 1994.

2. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. — М., 1997.

3. Русакевич П.С. Заболевания вульвы. — М., 2007.

4. Сергеев Л. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции: руководство для врачей. — М., 2003.