Клинический пример. Больная П., 60 лет, поступила в БелНИИТО с диагнозом: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, выраженная люмбалгия, камень в правой (единственной) почке без нарушения функции. Из анамнеза: 6 месяцев назад перенесла нефрэктомию по поводу гнойного пиелонефрита левой почки (после удаления камня). Получала антибиотики широкого спектра действия, рана зажила первичным натяжением без осложнений. Спустя 2,5 недели после операции появились боли в пояснице, затем (через 1,5 мес) повысилась температура до 38,8^оС, СОЭ – до 74. Неоднократно лечилась в неврологических и урологических стационарах, но установить причину болей в поясничном отделе позвоночника не удалось. При поступлении в клинику: пациентка истощена, не ходит из-за болей в пояснице; клинически – сглаженность поясничного лордоза, ригидность мышц спины, положительный симптом Лассега. При пальпации уровня L₃–L₅ отмечает резкую боль, расстройства чувствительности не выявлено. Показатели анализа крови: Hb – 91, эритроциты – 3,3, лейкоциты – 9,5, СОЭ – 70; анализ мочи без патологии. Посевы крови на микрофлору роста не дали. Рентгенологически – сужение межпозвонковой щели L₄–L₅, разрыхление замыкательных пластинок, небольшие деструктивные изменения в телах L₄–L₅, на КТ – разрушение замыкательных пластинок на этом уровне, паравертебральная инфильтрация воспалительного генеза. Клинический диагноз: остеохондрит L₄–L₅, септическое состояние. Предложена секвестрнекрэктомия, дискэктомия; от операции больная воздержалась. Проведена мощная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия с положительным эффектом. В последующем пациентка носила фиксирующий пояс, наступил блок L₄–L₅.

По клинико-рентгенологической картине можно выделить три периода развития воспалительного процесса (остеохондрита). Первый – рентгенологические признаки не выявляются, несмотря на клинические данные. При МРТ-исследовании может быть обнаружена отечность ткани, снижение МР-сигнала в режиме Т₁ и его усиление в режиме Т₂ в передних отделах тел позвонков. Во втором периоде рентгенологически определяется сужение межпозвонковой щели, что обусловлено расплавлением диска, а также размытость замыкательных пластинок смежных позвонков. Данные изменения лучше выявляются при КТ-исследовании. Третий период характеризуется блокированием смежных позвонков, которое может быть частичным или полным. В этом периоде установление диагноза обычно не вызывает больших затруднений, но иногда приходится дифференцировать его с опухолевым процессом.

Клинический пример. Больная С., 11 лет, длительное время (полгода) страдала болями в грудном отделе позвоночника. Периодически повышалась температура тела до 38^оС и более. Девочка обследовалась в неврологических, онкологических, ортопедических клиниках, но точный диагноз не был установлен. В Польше у нее были выявлены изменения в структуре тела Th₄, выставлен диагноз: гемангиома. Предложена операция, от которой родители девочки отказались. При поступлении в БелНИИТО: общее состояние удовлетворительное. Определяется слегка болезненный гиббус на уровне Th₄, небольшой спастический парапарез стоп, СОЭ–25, формула крови без отклонений от нормы, температура тела нормальная. На рентгенограмме определяется разрушение замыкательных пластинок Th₄—Th₅, сужение межпозвонковой щели, намечается костный блок. На МРТ выявляется почти полное разрушение тела Th₅, умеренное сдавление спинного мозга. На аксиальном скане – перифокальная инфильтрация вокруг тела Th₅. Кроме того, у ребенка обнаружен очаг деструкции в эпиметафизе правой большеберцовой кости с клинической картиной воспалительного процесса. Установлен диагноз: первично-хронический остеохондрит Th₄ – Th₅, остеомиелит эпиметафиза большеберцовой кости. Проведен курс антибактериального лечения + гипсовый корсет и повязка на голень. Состояние девочки значительно улучшилось, боли исчезли. В последующем наступил костный блок Th₄ – Th₅, полный регресс неврологической симптоматики, склерозирование очага деструкции большеберцовой кости.

 Остеомиелит тел позвонков, как и остеохондрит, в большинстве случаев начинается остро. Однако у детей и пожилых людей процесс может быть атипичным, его приходится дифференцировать с другими заболеваниями, патологическими переломами на почве остеопороза, опухолями и т.д. [5, 11].

 Клинический пример. Больной М., 44 года, поступил в БелНИИТО с острыми болями в грудном отделе позвоночника, которые появились месяц назад. Временами повышалась температура тела до 38^оС. В анамнезе неоднократные травмы спины. Клинически отмечает умеренную боль при пальпации на уровне Th_11-12– L₁, снижение силы мышц в нижних конечностях до 3—4 баллов; со стороны внутренних органов патологии не выявлено. На рентгенограмме обнаружена деструкция Th₁₂ с очагом уплотнения, напоминающим секвестр, с венчиком разрежения вокруг, снижением высоты тела и сужением межпозвонковых щелей Th_11-12– L₁, спереди намечается костный блок. На МРТ – полная деструкция тела Th₁₂ со сдавлением спинного мозга и мягкотканным компонентом, разрушением смежных дисков. Клинический диагноз: воспалительный процесс (остеомиелит) Th₁₂, патологический перелом со сдавлением спинного мозга, нельзя исключить опухолевый процесс. Больному выполнена операция: передняя декомпрессия с удалением тела Th₁₂ и корпородезом Th₁₁– L₁ аутотрансплантатом. Гистологический диагноз: смешанная гемангиома.

Данные наблюдения иллюстрируют трудности в дифференциальной диагностике между хронически протекающим воспалительным процессом и новообразованием. В подобных случаях может быть выполнена транспедикулярная биопсия с морфологическим исследованием. Аналогичные трудности бывают и при системном поражении костей скелета и позвоночника.

Приводим наше наблюдение.

Больная Щ., 11 лет, поступила в детское ортопедическое отделение с диагнозом: гемангиома Th₁₁? Из анамнеза: полгода назад появились боли в спине без явной причины, временами повышалась температура тела до 38^оС, СОЭ возрастала до 25. Девочка наблюдалась педиатрами, которые исключали воспалительный и ревматоидный процесс. Была заподозрена опухоль тела Th₁₁. По этому поводу больная обследовалась в НИИ онкологии и медицинской радиологии, где ей была выполнена пункционная биопсия надключичного лимфоузла. Получены элементы крови и небольшое количество лимфоидных клеток. На КТ выявлено уплотнение тела Th₁₁, преимущественно в средней части, наружные контуры четкие. Заключение специалистов по КТ и МРТ: подобные изменения могут быть при атипичной форме гемангиомы. От предложенной биопсии тела Th₁₁ родители ребенка отказались. Больная переведена в БелНИИТО. При поступлении: общее состояние удовлетворительное, беспокоят боли в позвоночнике при нагрузке и по ночам. Контуры позвоночника не изменены, мышцы спины несколько напряжены, осевая нагрузка безболезненная, локально отмечается умеренная боль при надавливании и сгибании. Неврологические симптомы, характерные для заинтересованности спинного мозга, отсутствуют. Умеренная боль в левом крестцово-подвздошном сочленении, где определяется уплотнение мягких тканей. Показатели крови: эритроциты – 3,68; Hb – 118; лейкоциты – 12; нейтрофилы – 8; сегментоядерные – 67; лимфоциты – 23; моноциты – 2; СОЭ – 60. Температура тела 37,5 – 38^оС. Рентгенологически – уплотнение Th₁₁ и подвздошно-крестцового сочленения; аналогичная картина при МРТ. Необходимо было дифференцировать системное заболевание крови, хронический множественный остеомиелит, атипичную форму лимфогранулематоза, злокачественную лимфому. Был проведен консилиум с приглашением ведущих специалистов по детской онкогематологии, педиатрии, лучевой диагностике. На основании анализа всесторонних исследований установлен клинический диагноз: первично-хронический остеомиелит Th₁₁ и крестцово-подвздошного сочленения (мультифокальный). После антибактериальной и общеукрепляющей терапии с комплексом витаминов состояние девочки значительно улучшилось, температура нормализовалась, боли исчезли, СОЭ снизилась до 20. В течение полугода чувствовала себя хорошо, затем наступило обострение. Повторно лечилась в стационаре консервативно с хорошим эффектом, однако через 4 месяца было обнаружено увеличение лимфоузлов над ключицей. Открытая биопсия позволила установить гистологический диагноз: лимфогранулематоз. Дальнейшее лечение осуществлялось в детском онкоцентре.

Это наблюдение показывает, что в затруднительных случаях необходимо комплексное обследование и, возможно, повторная биопсия.

Остеохондрит и остеомиелит позвонков после перенесенных брюшного и сыпного тифа, скарлатины и других инфекций встречаются редко и обычно развиваются через 2,5 – 3 недели от начала основного заболевания. После проведенного лечения процесс, как правило, купируется, а боли продолжают беспокоить пациентов еще несколько месяцев, пока не наступит костный блок пораженных тел позвонков. На уровне бывшего диска отмечается зона остеосклероза, что не характерно для врожденного костного блока [5, 10, 12].

Ревматоидное поражение позвоночника — системное заболевание с первичным вовлечением синовиальной ткани. Встречается редко. В основном страдают суставы верхнего отдела позвоночника между затылочной костью и атлантом или зубом аксиса и атлантом. Деструкции могут подвергаться зубовидный отросток С₂ и латеральные массы С₁, что ведет к нестабильности на этом уровне позвоночника и вызывает болевой синдром. Если наблюдается значительная деструкция зуба С₂, необходима дифференциальная диагностика с опухолевым процессом с учетом анализов крови в динамике и клинической картины. На профильных снимках следует обращать внимание на величину щели между зубом аксиса и передней дугой атланта. При ревматоидном поражении она будет расширена, при опухолевом – без изменений. В грудном отделе иногда поражаются реберно-позвоночные сочленения. В диагностике могут помочь иммунологические анализы на ревматизм, сцинтиграфия и МРТ-исследование, а также клинико-лабораторные данные.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), как правило, встречается у лиц до 40 лет (у подростков редко). Начальные симптомы: появление болей в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника. Процесс протекает медленно, но иногда сравнительно быстро. На рентгенограммах следует обращать внимание на изменения в дугоотростчатых суставах (хронический неспецифический артрит), в крестцово-подвздошном сочленении и в последнюю очередь в дисках. Они никогда не разрушаются, межпозвонковая щель не уменьшается по высоте, происходит анкилозирование позвонковых суставов и слияние тел позвонков с окостенением всех связок. В подавляющем большинстве случаев начальной локализацией является пояснично-крестцовый отдел позвоночника, может быть подъем температуры, но СОЭ всегда повышена. На это нужно обращать особое внимание. Нередко боли появляются в других крупных суставах, особенно в тазобедренных, коленных. С течением времени боли в поясничном отделе стихают, но скованность остается, затем картина повторяется в грудном и шейном отделах. Клинически выделяют три стадии: а) острый период с болями, повышенной температурой (субфебрилитет), изменениями в крови, характерными для ревматоидных процессов; б) период латентного течения с затиханием и вспышками; в) поздний период – полного затихания и анкилозирования.

Туберкулезный спондилит. В последнее время увеличилась распространенность туберкулеза, в том числе костей, так как были ослаблены медико-социальные мероприятия по борьбе с ним. Нередко туберкулезный спондилит протекает атипично, поэтому клинико-рентгенологическая диагностика, детально описанная в классических руководствах Л.С. Трегубова (1949), Т.Н. Краснобаева (1950), П.Г. Корнеева (1959), требует дополнительного изучения [2].

Туберкулезный спондилит, несмотря на успехи в лечении, до сих пор представляет собой грозное проявление туберкулеза, потому что несвоевременная диагностика обусловливает развитие необратимых деформаций позвоночника и тяжелых осложнений со стороны спинного мозга (параличи, развитие менингита). Необходимо своевременное применение новейших методик (специфические пробы, КТ, МРТ, сцинтиграфия, УЗИ и т.д.). В детском и пожилом возрасте клиническая картина туберкулезного спондилита нередко бывает «стертой», несмотря на значительные деструктивные разрушения и даже образование больших натечников, которые иногда воспринимаются как мягкотканный компонент новообразования [1, 9].

Клинический пример. Больной П., 68 лет, инвалид II группы, в течение 7 лет страдал остеохондрозом позвоночника с частыми обострениями, в последние 3 месяца почувствовал слабость в ногах, которая со временем нарастала. В областной больнице выявлена деструкция тел Th₁₀ – Th₁₁ с компрессией спинного мозга. При поступлении в БелНИИТО установлено: самостоятельно передвигаться не может из-за болей в грудо-поясничном отделе позвоночника и слабости в ногах. Общее состояние средней тяжести, со стороны внутренних органов возрастные изменения, пальпируется выпячивание остистых отростков в нижнегрудном отделе позвоночника, определяется вялоспастический парапарез нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов; анализы крови и мочи в пределах нормы. Рент-генологически выявляется разрушение тел Th₁₀ – Th₁₁ и диска между ними, паравертебральные тени, на МРТ – значительная деструкция указанных сегментов со сдавлением спинного мозга. Клинический диагноз: спондилит со сдавлением спинного мозга (хотя в полной мере нельзя исключить и новообразование с мягкотканным компонентом). Больному выполнена операция – передняя декомпрессия, секвестрнекрэктомия, корпородез Th₉ – Th₁₂ аутотрансплантатом. Гистологический диагноз: хронический продуктивный туберкулезный спондилит. Рана зажила первичным натяжением. Больной переведен в стационарное отделение диспансера.

Данное наблюдение наглядно иллюстрирует атипичность патологического процесса у пожилых людей. Нередко своеобразное течение отмечается и у маленьких пациентов.

К л и н и ч е с к и й п р и м е р. Пациент Р., 2,5 года, по-ступил в БелНИИТО с выраженным кифозом грудного отдела позвоночника, легким спастическим парапарезом стоп. В возрасте 10 месяцев мать заметила деформацию грудной клетки и позвоночника. В последующем ребенок начал ходить, приподнимаясь на пальцах стоп, температура тела не повышалась. Врачи ставили различные диагнозы: рахит, врожденный кифоз, врожденное отсутствие передних отделов тел Th₁₀ – Th₁₁ (аномалия развития), спастический парапарез. В БелНИИТО обследован. На рентгенограмме видны клиновидные позвонки Th₉—Th₁₁. На КТ выявляется неправильной формы очаг деструкции (45х38 мм). На сагиттальном скане очаг деструкции имеет форму песочных часов, выражена деформация позвоночника, значительно расширен позвоночный канал ниже границы очага. Предварительный диагноз: опухолевидное образование в позвоночнике, нельзя исключить туберкулез. Сделаны специфические пробы и пункция, но они оказались неинформативными. Консилиум специалистов по нейрохирургии, ортопедии и МРТ пришел к заключению: больше данных за опухоль, которая могла исходить из тел позвонков или спинного мозга (менингиома, липома), в сочетании с врожденным клиновидным позвонком. Показано удаление новообразования с полной декомпрессией спинного мозга, при необходимости – передний корпородез Th₈—Th₁₀. Больной оперирован – выполнена торакотомия с вычленением VIII ребра справа, обнаружено опухолевидное образование эластичной консистенции с куриное яйцо. При пункции получен гной без запаха. Натечник вскрыт, удалено около 30 мл гноя и некротические массы. Полость промыта физраствором с антибиотиками, вставлены два дренажа для орошения. Гистологический диагноз: продуктивный туберкулез. Заживление раны без осложнений. Ребенок переведен в противотуберкулезный диспансер для дальнейшего лечения.

Таким образом, данную патологию нужно дифференцировать не только с воспалительными процессами, но и с опухолями [2, 8].

Посттравматические изменения в позвоночнике приходится дифференцировать с патологическими переломами и последствиями травм. Важен тщательно собранный анамнез (характер травм, вид лечения). Следует помнить, что без рентгенологического исследования невозможно выявить характер повреждения или других структурных изменений. При одиночном компрессионном переломе тела позвонка межпозвонковая щель обычно остается без изменений, но при переломе замыкательной пластинки может повреждаться диск и сдавливать нервные структуры. МРТ позволяет уточнить характер изменений [1, 7].

Травматический спондилит (болезнь Кюммеля) встречается редко, в основе его лежит асептический некроз губчатого вещества тела позвонка вследствие травмы (нарушение целости внутрипозвонковых сосудов и кровоизлияние). Болезнь Кюммеля чаще возникает у мужчин среднего возраста, занимающихся тяжелым физическим трудом. Основные симптомы: боли после небольшой травмы, которые могут быть сильными, но постепенно уменьшаются. Рентгенологически в остром периоде деструктивные изменения не выявляются. Затем наступает светлый промежуток (5 – 6 мес), в течение которого больной жалоб не предъявляет или они незначительные. Этот период соответствует стадии рассасывания трабекул губчатого вещества. В третьем периоде наблюдается патологическая компрессия, которая и сопровождается обострением болей. Рентгенологически позвонок сплющен, может иметь форму клина. На профильной рентгенограмме передняя поверхность остается ровной или несколько вогнутой, что является важным признаком данной патологии, в отличие от обычного патологического перелома. Диски, как правило, не повреждаются. Дифференцировать травматический перелом и болезнь Кюммеля можно при тщательном анамнезе (обязателен светлый промежуток), а также на основании клинико-лучевых, КТ и МРТ-данных.

Болезнь Кальве (остеохондропатия) чаще поражает тело VIII грудного позвонка у пациентов в возрасте от 3 до 16 лет. Боли возникают без наличия травмы, не сильные, но ребенок быстро устает. В последующем появляется выпячивание остистого отростка, умеренно болезненное. Болезнь протекает длительно, доброкачественно. Рентгенологически: равномерное снижение высоты тела позвонка, задняя часть его страдает меньше, передняя выпячивается вентрально, диски не изменены. Дифференцировать следует с ксантоматозом, эозинофильной гранулемой. Важны данные анализов крови и МРТ-картины в динамике [10, 15].

Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике. К ним относятся остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, дискоз, хондроз, спондилолиз. В отечественной литературе многие авторы эти изменения обобщают в понятие «остеохондроз шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника (спондилохондроз)». С ортопедической точки зрения данные понятия следует верифицировать, так как подходы к лечению могут быть разными, особенно в показаниях к оперативному вмешательству [6, 15].

Спондилез — шиповидное разрастание костной ткани на передних боковых поверхностях тел позвонков. Костные шипы спереди могут вызывать боли, которые, как правило, после физиопроцедур и разгрузки исчезают. На задней поверхности тела позвонка могут сдавливать содержимое позвоночного канала, поэтому они более опасны, необходимо динамическое наблюдение.

Спондилоартроз. Это артроз и шиповидные разрастания на суставных дугоотростчатых суставах позвонков. Как правило, спондилоартроз развивается в поясничном отделе, вызывая боли при движении. Рентгенологически эти изменения выявляются сравнительно легко, значительные трудности в дифференциации вызывает остеоид-остеома в суставных отростках или дуге позвонка. В подобных случаях помогают КТ и клиническая картина (ночные боли). При усилении болей и неэффективности лечебных мероприятий показана операция.

Хондроз, остеохондроз – дегенеративно-дистрофические изменения дисков (хондроз) и замыкательных пластинок (остеохондроз). Характеризуются резким уплотнением костных структур и разрастанием шипов; межпозвонковые диски могут выпячиваться в дорсальном или вентральном направлении, межпозвонковая щель сужена, структуры уплотнены, выявляются грыжевые выпячивания в самом теле позвонка (грыжи Шморля). У некоторых пациентов эти заболевания приходится дифференцировать с новообразованиями с помощью КТ, МРТ.

Как и в других костях скелета, в телах позвонков могут образовываться кисты, которые чрезвычайно трудно дифференцировать с опухолью.

Клинический пример. Больной И., 57 лет, медработник, в течение длительного времени страдал болями в пояснице, которые периодически утихали при ношении фиксирующего пояса. При обследовании в БелНИИТО: небольшая сглаженность лордоза, ограниченная подвижность в поясничном отделе, осевая нагрузка безболезненная. На рентгено-грамме выявлено значительное вздутие тела L₃ по передней поверхности с очагом разрежения. В анамнезе язвенная болезнь желудка, перенесенная много лет назад. Обнаружена аденома предстательной железы, пункционная биопсия оказалась неэффективной. Со стороны внутренних органов других изменений не выявлено. Авторитетным консилиумом (уролог, онколог, рент-генолог, ортопед, хирург) точный диагноз – поражение тела L₃ — установить не удалось. Предложено удаление предстательной железы, от чего пациент воздержался. При анализе давнишних рентгенограмм, сделанных по поводу язвенной болезни желудка, выяснилось, что изменение тела L₃ имело место уже 15 лет назад. Следовательно, была выявлена не опухоль, а киста. Осмотрен спустя 14 лет: временами отмечает боли в пояснице и шейном отделе позвоночника с иррадиацией в конечности. Рент-генологически выражен остеохондроз. В теле L₃ хорошо выражена талия позвонка, небольшое разрежение ткани на месте бывшей кисты, деструкции нет. Срок наблюдения — 29 лет. Это уникальное наблюдение свидетельствует о трудностях дифференциальной диагностики между дегенеративными и опухолевидными поражениями позвоночника.

Аномалия развития позвоночника у ряда больных выявляется поздно, когда возникают болевые синдромы, а рентгенологически определяются те или иные изменения в костной структуре [4]. К ним относится краниовертебральная патология: 1) платибазия – неполноценность затылочной кости, укорочение и горизонтальное расположение блюменбахова ската в результате давления верхнешейных позвонков; 2) базилярная импрессия – неполноценность заднего отдела основания черепа, под давлением С₁—С₂ затылочное отверстие деформируется; 3) конвексибазия – провисание всех отделов черепа вокруг С₁ – С₂; 4) прогибание задней черепной ямки вследствие неполноценности чешуи затылочной кости; 5) ассимиляция атланта – сращение его с затылочной костью. Деформации эти чаще бывают врожденными, но могут наблюдаться фиброзные дис-плазии основания черепа, хондродисплазии, болезни Педжета и Реклингхаузена, а также аномалия Арнольда—Киари (удлинение ствола мозга с проникновением в шейный отдел позвоночного канала, при этом развивается неврологическая симптоматика). Длительное время наблюдается компенсация, затем появляется нарушение движений, может быть спастический тетрапарез. Важным признаком краниовертебральной патологии является шейный гиперлордоз. При невыясненной причине длительных болей необходимо сделать рентгенограмму в двух проекциях, попытаться отличить патологию от нормы, при неясности направить больного к узкому специалисту.

Врожденные боковые, бабочковидные, задние полупозвонки и синестозы позвонков встречаются, как правило, в нижнегрудном и поясничном отделах. Аномальный позвонок отделяется от выше- и нижестоящего нормальным диском, а костная структура его отличается от соседних. Диагностика при рентгенологическом обследовании обычно не вызывает трудностей, иногда приходится сделать КТ, что поможет уточнить костную структуру.

Системные и эндокринные заболевания нередко поражают костную структуру позвоночника.

Болезнь Педжета — деформирующая остеодистрофия чаще наблюдается у пожилых людей, течение медленное, до нескольких лет. Обычно поражаются длинные трубчатые кости (бедро, голень), реже позвоночник, череп, кости таза. Морфологически это фиброзная остеодистрофия, встречается злокачественная трансформация в саркому, особенно при поражении бедра и таза. Рентгенологически: уплотнение позвонка, груботрабекулярная структура, особенно в замыкательных пластинках. Сам позвонок имеет рамочную структуру с очагами уплотнения и разрежения. Нередки случаи поражения многих костей (череп, таз, позвоночник). Диагностика не представляет больших затруднений, но при одиночном поражении позвонка нужно дифференцировать с метастазами рака предстательной железы [8].

Болезнь Реклингхаузена (первая) – паратиреоидная остеодистрофия чаще наблюдается у женщин в возрасте 30–45 лет. Причина – нарушение минерального обмена (кальциевого и фосфорного) в связи с аденомой паращитовидной железы. Постепенно развивается остеопороз костей скелета, в том числе позвоночника. Заболевание протекает медленно. При выраженном остеопорозе наблюдаются патологические переломы, которые необходимо дифференцировать с метастатическими и первично-опухолевыми. На фоне остеопороза развиваются кисты, истончение кортикального слоя, клинически – мышечная слабость, жажда и полиурия, ноющие боли в костях, развитие почечнокаменной болезни с соответствующей симптоматикой. В позвоночнике определяется истончение замыкательных пластинок, снижение высоты тел позвонков с импрессией, наблюдаются «рыбьи» позвонки (двояковогнутые), увеличивается кифоз. Диски в процесс обычно не вовлекаются. УЗИ и биохимические параметры крови в начальном периоде малоинформативны. Требуется тщательное клиническое и лабораторное исследование и консультация эндокринолога. Показана пункционная биопсия (стернальная и тазовая пункция), изучение минерального обмена, миелограмма.

Болезнь Реклингхаузена (вторая) – нейрофиброматоз. Нейрофиброматозные узлы образуются по ходу нервных стволов и сами по себе не дают изменений в костной ткани, наблюдаются в нервных стволах внутренних органов, а также в позвоночном канале, вызывая сдавление его содержимого. Костная ткань может подвергаться рассасыванию от давления, наступает лизис и деформация с вершиной искривления на уровне основного узла. На коже больного могут появляться желто-коричневые пятна.

Дифференциальная диагностика в начальном периоде трудна, поэтому важно комплексное обследование, в том числе биопсия с морфологическим исследованием, динамическое наблюдение совместно с невропатологом.

Ксантоматозные поражения позвоночника (болезнь Крисчена). В основе заболевания лежит нарушение липоидного обмена с накоплением в различных отделах ретикуло-эндотелиальной системы, в том числе в костном мозге позвоночника, продуктов холестеринового ряда. Поражаются, как правило, плоские кости (череп, таз, ребра, реже позвоночник). Клинически характерна триада: несахарный диабет (жажда, полиурия), пучеглазие + конъюнктивит, очаговое кистоподобное поражение костей. В позвоночнике патологические компрессионные переломы одного или нескольких тел на фоне остеопороза, межпозвонковые диски сохранены. При выраженных симптомах (триада) диагностика нетрудна, но следует учитывать множественные эозинофильные гранулемы, которые могут иметь аналогичную локализацию, однако триада отсутствует.

Изменения в позвоночнике наблюдаются при заболеваниях крови (эритробластической анемии, лейкозах и т.д.). При анемии отмечается разрыхление тел позвонков, в позднем периоде они напоминают рыбьи позвонки. При миелофиброзе, миелосклерозе рентгенологически определяется равномерный остеосклероз тел позвонков, поражаются также кости таза. Суть процесса заключается в вытеснении костного мозга соединительной тканью с оссификацией. Кость вначале широкопетлистая, затем балки утолщаются и сливаются друг с другом. Дифференцировать приходится с болезнью Педжета и некоторыми склеротическими метастазами (щитовидная и предстательная железы). При лейкозах в остром периоде изменения в позвоночнике, как правило, выявить не удается в силу быстрого прогрессирования болезни, когда она определяется клинически и лабораторно. В последующем отмечаются рентгенологические признаки: полосы разрежения в губчатом веществе, выражен остеопороз, снижение высоты тел позвонков (двояковогнутые), брахиспондилия; межпозвонковые пространства у молодых могут быть увеличены, у пожилых остаются без изменения [13, 15].

Опухоли и опухолеподобные поражения позвоночника. С клинической точки зрения при подозрении на опухолевидное поражение необходимо провести дифференциацию: доброкачественное или злокачественное новообразование, первичное или вторичное (метастатическое или озлокачествленное), монооссальное или полиоссальное, уточнить темп роста, заинтересованность содержимого спинномозгового канала, корешков, нервных стволов. Рентгенологически можно определить остеолитический, остеобластический (склероз, уплотнение) и смешанный характер поражения костной структуры. На КТ костная структура кости видна лучше, чем на МРТ, но на последней более четко определяются мягкотканный компонент и содержание позвоночного канала [1, 3, 9]. Опухоли и опухолевидные поражения позвоночника составляют 12—18% всех новообразований скелета.

В БелНИИТО на стационарном лечении находилось свыше 500 пациентов с опухолями позвоночника, им проводилось комплексное обследование на современном уровне, применялась биопсия и морфологическая верификация диагноза (87%). Локализация процесса: в поясничном отделе – 35,5%, в грудном – 27,7%, в крестце – 22,5%,в шейном – 14,3%. Доброкачественные новообразования составляли 49,04%, первично-злокачественные – 20,17%, метастатические – 24,79%. Среди доброкачественных новообразований первое место занимает остеохондрома (18,4%), второе-третье – гигантоклеточная опухоль и гемангиома (по 15,2%), четвертое – хондрома (14,1%), остальные встречаются редко.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) поражает преимущественно отростки позвонков поясничного и грудного отделов, но может исходить из дужек, редко из тела. При активном росте она достигает больших размеров, вызывает атрофию ребер от давления или распространяется в забрюшинное пространство, оттесняя почку, мочеточник и кишечник. После длительного благоприятного течения может подвергаться злокачественной трансформации (до 4% случаев). Характерные признаки: ускорение роста новообразования, появление и усиление болей, рентгенологически – нечеткость (размытость) внешних контуров остеохондромы, появление незначительной крапчатости структуры. В таких случаях необходимо сделать КТ, МРТ и гистологическое исследование (определяется преобладание клеточных элементов над межуточным веществом, полиморфизм, атипизм клеток, высокое содержание ДНК в ядре, РНК в цитоплазме).

Клинический пример. Больная Б., 11 лет, поступила в БелНИИТО с диагнозом: остеохондрома L₄. Два года назад родители заметили небольшое искривление позвоночника и припухлость в поясничном отделе. Со временем припухлость начала увеличиваться, появились боли. Обследована в детской больнице и онкодиспансере и направлена в БелНИИТО для хирургического лечения. При поступлении: опухолевидное образование занимает всю правую половину поясницы, заходит за крыло подвздошной кости и реберную дугу, плотное, слегка болезненное. На рентгенограмме определяется опухолевый кон-гломерат в виде «цветной капусты» крапчатого строения, исходящий из L₄. На КТ сужение позвоночного канала, разрушение части тела и дуги, обширное разрастание с четкими контурами. Больная оперирована, с большим трудом удалось выделить опухоль, заходящую за противоположную сторону позвоночника. Гистологический диагноз: костно-хрящевой экзостоз (остеохондрома) с активным ростом.

Гигантоклеточная опухоль. Значительно отличается по течению от аналогичных процессов в длинных трубчатых костях. Здесь высока склонность к инфильтративному росту, процесс может не только поражать все структуры одного позвоночника, но и переходить на соседние позвонки, прилегающие отделы ребер, подвздошную кость при локализации в крестце. В позвоночнике гигантоклеточная опухоль ведет себя более агрессивно, деструктивно-литические процессы выражены в телах позвонков и распространяются на прилегающие ткани, нередко наступает патологический перелом с мягкотканным компонентом [13]. Следует отметить, что даже при микроскопически явно доброкачественном строении гигантоклеточная опухоль в ряде случаев ведет себя агрессивно, быстро поражает все элементы позвонка. Это объясняется наличием опухолевых клеток в просветах кровеносных сосудов, т. е. своеобразием кровотока, который осуществляется не по замкнутому сосудистому руслу, а по эмбриональному типу – непосредственно между опухолевыми клетками. Кроме того, многоядерные клетки способны разрушать стенки капилляров и венозных синусов, образуя опухолевые эмболы. Частота поражений всех отделов позвоночника примерно одинаковая, но у женщин она в два раза выше, чем у мужчин, и выявляется преимущественно на 2 – 4-м десятилетии. Начальным симптомом у большинства пациентов является боль, нередко иррадиирующая по ходу нервов. Вначале боли умеренные, ноющего характера, усиливаются при физической нагрузке, затем становятся постоянными, могут появляться неврологические расстройства. Рентгенологически в 42% случаев очаг деструкции ячеистый, в 52% — литический, кортикальный слой истончен или разрушен, может быть патологический перелом, у некоторых больных процесс переходит на дуги и отростки, оплетая спинной мозг, что хорошо выявляется на МРТ. Лабораторные данные: СОЭ достигает 30 и более, лейкоцитоз — 10–12 тыс., активность щелочной фосфатазы увеличивается в 2–3 раза.

Клинический пример. Больная Б., 28 лет, страдает болями в верхнешейном отделе позвоночника в течение 2 лет. Лечилась физиопроцедурами по поводу остеохондроза, но безуспешно. Направлена в БелНИИТО для уточнения диагноза и лечения. При поступлении: в верхнем шейном отделе определяется уплотнение и выпячивание мягких тканей, болезненное, плотной консистенции. На рентгенограмме – разрушение тела С₂, дуги и остистого отростка, подвывих С₁ кпереди. На КТ – опухолевидное поражение с большим мягкотканным компонентом на уровне С₁-С₂-С₃. Клинический диагноз: гигантоклеточная опухоль С₁–С₂ с мягкотканным компонентом, парез левой руки, возможна малигнизация. Метастазов во внутренних органах не выявлено. Больная прооперирована: ламинэктомия с удалением опухоли, задний спондилодез С₁–С₄ аллотрансплантатом, затем тотальное иссечение тела С₂, передняя декомпрессия, корпородез мощным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Заживление без осложнений. Гистологический диагноз: гигантоклеточная опухоль с активным ростом.

Это наблюдение убедительно показывает, что в подобных случаях необходимо раннее обследование с применением КТ и МРТ в специализированных учреждениях.

Гигантоклеточная опухоль — многоликое новообразование. Выделяют доброкачественную, озлокачествленную и первично-злокачественную формы. Доброкачественная характеризуется малосимптомным клиническим течением. Нередко патологический перелом является первым симптомом. Рентгенологически – умеренный локальный остеопороз, чаще ячеистая деструкция. В развитии озлокачествленной опухоли можно выделить два периода. Вначале она протекает малосимптомно, доброкачественно, затем боли усиливаются, появляются симптомы раздражения корешков, которые могут симулировать проявления остеохондроза. Поэтому необходимо тщательное обследование в динамике. Первично-злокачественная гигантоклеточная опухоль отличается бурным клиническим теченим с сильными изнуряющими болями, быстро нарастающей неврологической симптоматикой, связанной со сдавлением содержимого позвоночного канала. Рентгенологически для злокачественных форм характерны остеолитические очаги поражения с переходом на соседние позвонки, дуги и ребра. Содержание нуклеиновых кислот в первично-злокачественных формах значительно выше, чем в озлокачествленных.

Гемангиома встречается в любом отделе позвоночника, но чаще в грудном, поясничном, редко – в шейном и крестце. Как правило, страдает тело позвонка, реже – тело и дужки, обычно поражается один позвонок, иногда несколько. Течение в раннем периоде бессимптомное или малосимптомное. Это объясняется тем, что процесс преимущественно локализуется в талии позвонка. К ортопедам пациентов направляют при появлении неврологической симптоматики и длительном болевом синдроме. Рентгенологическая картина весьма своеобразная: выявляется груботрабекулярная структура с вертикальной направленностью костных перекладин. Это хорошо видно на фоне выраженного местного остеопороза позвонка. В случаях прогрессирования процесса появляются очаги деструкции, могут отмечаться патологические переломы, поражение распространяется на дужки, суставные отростки, но межпозвонковые диски сохраняются ровными. Обычно выделяют три вида гемангиом в позвоночнике. Первый — капиллярная гемангиома: спокойное течение, выявляется случайно, очаги деструкции четкие с наличием груботрабекулярных костных структур. Второй — кавернозная гемангиома: характеризуется наличием симптома сдавления спинного мозга, парезов или параличей нижних конечностей, нарушений функции тазовых органов. Рентгенологически: литическая деструкция тела, дужек и суставных отростков, границы нечеткие, трабекулярность определяется нечетко или отсутствует, разрушаются кортикальные пластинки, выявляется экстраоссальный компонент. Третья — смешанная гемангиома: корешковые симптомы неясного генеза, течение длительное без явных признаков сдавления спинного мозга. Рентгенологически выявляется мелкоячеистая груботрабекулярная структура тела позвонка без нарушения целости замыкательных пластинок. На практике приходится дифференцировать со многими заболеваниями, прежде всего с гигантоклеточной опухолью, аневризмальной костной кистой, эозинофильной гранулемой, ксантоматозом.

Хондрома чаще всего локализуется в крестце (70%), затем в поясничном (20%) отделе, в шейном и грудном отделах – значительно реже. В начальном периоде течение малосимптомное. Когда новообразование достигает значительных размеров, появляется неврологическая симптоматика, связанная с давлением опухоли на нервные структуры. Замечено, что при локализации процесса в теле поясничного позвонка и поперечных отростках рост опухоли идет в сторону брюшной полости, беспокоят боли ноющего характера в пояснице. При распространении опухоли в сторону спинномозгового канала боли появляются в раннем периоде, на первый план выступает неврологическая симптоматика. Рентгенологически при локализации хондромы в крестце характерно его вздутие, наличие очага деструкции с очерченным ободком и очагами уплотнения (крапчатость), но в 25% случаев границы очага нечеткие, волнистые, с разрушением крестцово-подвздошного сочленения. Если крапчатость со временем уменьшается, то это свидетельствует об агрессивности процесса. Помогают диагностике КТ- и МРТ-исследования, которые следует проводить в динамике. Дифференцировать приходится с опухолями литического характера. При подозрении на хрящевую опухоль пункционную биопсию следует проводить крайне тщательно и осторожно, с обязательным иссечением при последующем оперативном вмешательстве всего раневого канала, что связано с высокой имплантационной способностью данной опухоли.

Остеоидная остеома в позвоночнике представляет значительные трудности в диагностике, так как своеобразная клиническая картина (сильные ночные боли) длительное время не соответствует рентгенологическим данным. Это новообразование чаще поражает пациентов в детском и юношеском возрасте, распространяется в корнях дужек, поперечных отростках, особенно в дугах крестца. Начальный симптом у всех пациентов — боль с постепенным нарастанием, особенно после физических нагрузок и ночью, ограничение подвижности в позвоночнике. Рентгенологически далеко не всегда выявляется типичная картина, как при локализации в длинных трубчатых костях. Типичная остеоид-остеома представлена очагом разрежения с зерном уплотнения в центре со склеротическим ободком. Следует заметить, что на основании только рентгенологических данных со стандартными укладками точно поставить диагноз чрезвычайно трудно. Необходимы нестандартные укладки, а также КТ- и МРТ-исследование. При подозрении на остеоид-остеому в заднем опорном комплексе целесообразна открытая биопсия с удалением патологического очага в пределах здоровых тканей. При полном удалении рецидива не бывает, наступает выздоровление.

Первично-злокачественные опухоли, по нашим данным, наиболее часто поражают грудной отдел позвоночника (38%), затем крестцовый (29,5%), поясничный (23%) и шейный (9,5%). В шейном отделе чаще локализуется солитарная миелома (плазмоцитома), в грудном — множественная. Излюбленная локализация хондросаркомы и хондромы — крестец (61%). Миеломная болезнь в позвоночнике занимает первое место (29%) в ряду других злокачественных опухолей, на втором месте – солитарная миелома (23,7%), на третьем – хондросаркома (19,5%), на четвертом – злокачественная лимфома (11,0%), на пятом – саркома Юинга (6,0%). Остальные опухоли встречаются редко.

Солитарная и множественная миелома. Многие авторы считают, что это разные стадии одного и того же процесса по морфологическому генезу, но по клиническому течению они значительно отличаются. Ряд авторов [10] выделяет четыре разновидности (типа) миеломы: множественную, диффузно-поротическую, остеосклеротическую и изолированную (солитарную). Множественный тип — классическая форма миеломной болезни Рустицкого. Клиническая картина: болеют чаще мужчины в возрасте 50–60 лет, но возрастной диапазон значительный, от юношей до глубоких стариков. Беспокоят ноющие «костные» боли, нарастающая слабость, которые быстро прогрессируют, периодически обостряются. Иногда на первый план выступает неврологическая симптоматика, патологические переломы тел позвонков. Характерные симптомы: резкие боли, диспротеинемия в крови, соотношение альбуминов к глобулинам 10:1 (в норме 1,2:1) в 97% случаев, специфический белок Бенс-Джонса в моче, округлые очаги деструкции, чаще в черепе и позвоночнике (как пробойники), выражен остеопороз. Миеломные узлы быстро растут, всегда имеют округлую форму, разрушают губчатую кость. Реактивных изменений со стороны соседних тканей не отмечается. Второй тип – диффузно-поротический — генерализация миеломатоза в красном костном мозге, встречается реже, чем первый. Клинически характерны общие симптомы: тяжелая анемия, кахексия, сильные боли, высокая СОЭ, рентгенологически — остеопороз, мелкоочаговые зернистые деструкции (лучше выявляются на КТ и МРТ). Необходим общий и биохимический анализ крови, стернальная и подвздошная пункции. Третий тип — остеосклеротический, встречается редко. Наблюдается остеосклероз сплошной или очаговый, как при лейкозе. Четвертый тип – одиночная миелома (плазмоцитома) — протекает менее агрессивно, встречается в сравнительно молодом возрасте (40 лет), но возрастной диапазон велик (3 – 75 лет).

Рентгенологическая картина плазмоцитомы: очаг деструкции на фоне локального остеопороза, могут разрушаться кортикальные и замыкательные пластинки с патологическим переломом. Процесс может распространяться на дуги. Клиническое течение более спокойное, анализы крови без резких изменений. Для диагноза локальной миеломы обязательны исследования стернального и подвздошного пунктата – биоптата (миелограмма). Сопоставление солитарной и множественной миеломы позволяет определить критерии исключения диссеминации процесса: а) отрицательный результат исследования костномозгового пунктата; б) нормальное соотношение белковых фракций крови; в) отсутствие отклонений от нормы в анализах крови: лейкоциты, гемоглобин, СОЭ; отсутствие в моче белка Бенс-Джонса; д) отсутствие очагов деструкции в других отделах скелета при лучевом и радионуклидном исследовании. Миелому необходимо дифференцировать с метастазами, прежде всего гипернефромой, гигантоклеточной опухолью, хондромой, гемангиомой. Ведущим методом в дифференциации является морфологический.

Хондросаркома в позвоночнике встречается значительно реже, чем миелома, поражает сравнительно молодых людей, наиболее часто (до 70%) локализуется в крестце. Развивается как в каудальном, так и в краниальном отделе, часто переходит через крестцово-подвздошное сочленение на прилежащие отделы подвздошной кости. В большинстве случаев хондросаркома протекает медленно, боли слабо выражены, с течением времени усиливаются, становятся изнуряющими, могут появляться неврологические расстройства. В поврежденном отделе позвоночника отмечается ограничение подвижности, слабость в нижних конечностях, парестезии. Пальпаторно обнаруживается плотный, неподвижный экстраоссальный компонент с бугристой поверхностью. Рентгенологически выявляется очаг деструкции с зонами уплотнения, что придает опухоли «крапчатый» вид и является важным диагностическим признаком.

В крестце в половине случаев границы опухоли нечеткие, расплывчатые, реже наблюдаются очаги обызвествления, плотность их уменьшается. Это указывает на агрессивность процесса. Почти в 60% случаев отмечается разрушение кортикального слоя позвонка с выходом опухоли в окружающие мягкие ткани. В анализах крови больших изменений не наблюдается, они выявляются в поздних стадиях процесса. Для диагностики важны морфологические данные. Сопоставление клинико-рентгеноморфологических исследований позволяет определить особенности хондросарком в зависимости от уровня дифференцировки опухолевой ткани. Для I степени зрелости (гистологически – высокодифференцированная хрящевая ткань) характерны невысокое содержание ДНК в ядре, РНК в цитоплазме, гликогена, высокая активность кислой фосфатазы; рентгенологически – крапчатость, клинически — слабая симптоматика. При II степени зрелости (преобладание клеток над межуточным веществом) содержание нуклеиновых кислот выше, гликоген в умеренном количестве; рентгенологически – очаг деструкции с менее четкими контурами, крапчатость менее выражена; клиническое течение более быстрое. Для III степени зрелости (резко выражен атипизм клеток и межуточного вещества) характерно высокое содержание гликогена и нуклеиновых кислот, активность кислой фосфатазы невысокая; рентгенологически – очаг деструкции без видимых границ; клинически заболевание протекает быстро. Эти данные могут быть использованы для выбора тактики лечения и объема оперативного вмешательства.

Злокачественная лимфома чаще поражает грудной отдел позвоночника, отличается от других злокачественных новообразований данной локализации медленным начальным течением, несоответствием между хорошим самочувствием больного и распространенностью деструктивных процессов. Рентгенологически характерны мелкие нечетко ограниченные очаги деструкции литического характера. Течение болезни может быть волнообразным. Слабодифференцированные новообразования отличаются более быстрым течением. Характерной особенностью является высокая чувствительность к лучевому воздействию. Иногда на фоне остеолиза наблюдаются небольшие участки склероза. Дифференциация с гигантоклеточной опухолью и другими литическими очагами затруднена. Следует применять КТ, МРТ, сцинтиграфическое и гистологическое исследование.

Саркома Юинга встречается в позвоночнике редко, чаще поражает молодых (от 8 до 40 лет). При локализации процесса в поясничном и крестцовом отделах боли иррадиируют в нижние конечности. Нередко заболевание протекает волнообразно с повышением температуры до 38^оС, а общее состояние длительное время остается удовлетворительным. В отличие от длинных трубчатых костей, периостит в позвоночнике не встречается, а спустя 3 – 4 недели от начала заболевания выявляется очаг деструкции. СОЭ повышается до 35–40, отмечается небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Морфологически неблагоприятными признаками являются нетипичность микроструктуры, более высокое содержание нуклеиновых кислот и гликогена, увеличение очагов некроза в опухоли (клинически усиление болей, повышение температуры). Дифференцировать приходится со многими заболеваниями (воспалительные поражения, злокачественная лимфома, плазмоцитома). Следует отметить, что саркома Юинга и лимфома могут давать метастазы из позвоночника в другие кости, поэтому целесообразно комплексное обследование (сцинтиграфия, МРТ, КТ и т.д.).

Метастатические поражения позвоночника, по нашим данным, составляют почти 25% всех злокачественных новообразований данной локализации. Наиболее остеотропными являются рак молочной и предстательной железы, гипернефрома, рак легкого, яичников и щитовидной железы. В диагностическом плане необходимо учитывать ряд факторов: возраст, пол пациента, состояние и функцию внутренних органов, длительность заболевания, характер и периодичность болей, ранее перенесенные оперативные вмешательства. Наиболее часто метастазы поражают грудной отдел (около 45% случаев), затем поясничный (30%), шейный (15%) и крестцовый (10%). У ряда больных изменения в позвоночнике — первое и единственное проявление раковой болезни невыясненной локализации. Более половины пациентов — люди пожилого возраста. Как правило, поражаются тела позвонков (97,5%). При метастазах в шейном отделе позвоночника боли локализуются в области шеи, затылка с иррадиацией в одно или оба надплечья, усиливаются при поворотах головы, наклонах кпереди и кзади. В грудном отделе боли чаще бывают в межлопаточной области и по ходу межреберных нервов с иррадиацией в поясничную область. В поясничном отделе боли иррадиируют в нижние конечности, усиливаются по ночам. При поражении крестца боли в пояснично-крестцовом отделе появляются в более ранние сроки, становятся мучительными.

Гистологические исследования показывают, что анапластические (незрелые) эпителиальные опухоли метастазируют в позвоночник в два раза чаще, чем зрелые, хорошо дифференцированные. Обычно различают три варианта метастазов: остеолитический, остеобластический и смешанный. Первый вариант чаще дают гипернефроидный рак почки, молочной железы, легкого, желудочно-кишечного тракта; второй — рак предстательной и щитовидной железы; третий — рак молочной железы, легкого, желудка. В зависимости от структуры метастазов характерна и клинико-рентгенологическая картина. При остеолитических встречаются очаги деструкции в теле позвонка (часто), в дугах и отростках — реже. Они не имеют четких границ, могут сливаться между собой, характерен «пятнистый» остеопороз, диски не изменены, могут быть патологические переломы с мягкотканным компонентом и проявлением неврологической симптоматики. При втором варианте выявляются очаги уплотнения в телах позвонков. При раке предстательной железы они имеют «ватный» рисунок, диски обычно не изменены, нет патологических переломов. Для третьего варианта характерно чередование участков разрежения и уплотнения.

По нашему убеждению, у больных с длительными, упорными болями в позвоночнике при отягощенном онкологическом анамнезе, даже в случае отрицательного рентгенологического исследования, необходимо проводить тщательное обследование с использованием высокоинформативных методов в специализированных центрах, а не сохранять выжидательную тактику.

Литература 

1.         Ахадов Т.А., Панов В.О., Айххафф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. — М., 2000.

2.         Бурдыгин В.Н., Колесов В.В., Колесов С.В. // Сов. медицина.— 1991.— № 8. — С. 91–97.

3.         Веснин А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата. — СПб.: Невский диалект, 2002. 

4.         Ветрилэ С.Т., Колесов С.В. Кранио-вертебральная патология. — М.: Медицина, 2007.

5.          Вишневский А.А. // Хирургия позвоночника.— 2006.— № 4.— С. 6–11.

6.         Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Опухоли позвоночника (диагностика и клинико-рентгеноморфологические сопоставления с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии). — Минск: БелЦНМН, 2000.

7.         Зацепин С.Т. Костная патология взрослых (руководство для врачей). — М.: Медицина, 2001.

8.         Минасов Б.Ш., Серов О.В., Матрасов В.А. и др. Лучевая диагностика повреждений и заболеваний позвоночника. — Уфа, 1999.

9.         Нейштадт Э.Л., Маркачев А.В. Опухоли и опухолеподобные заболевания костей. — СПб.: Фолиант, 2007.

10.       Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — М.: Медицина, 1964.— Т.2.

11.       Симанович А.Е., Козлов Д.М., Ермаков Т.Ж. // Хирургия позвоночника.— 2006.— № 4.— С. 6–11.

12.       Тагер И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. — М.: Медицина, 1983 .

13.       Masui F., Ushigome S., Fujii K. // Pathol. Intern. — 2001. – Vol. 48. — P. 723–729.

14.       Mirra Y. Bone tumors. Clinical, radiologic and pathologic correlations. — Lea S. Febiger, Philadelphia, 2000.