Обеспечение оптимального эстетического рубца при заживлении ран – одна из наиболее сложных проблем современной восстановительной челюстно-лицевой хирургии. Фармакологические препараты существенно модифицируют состояние иммунной системы, что позитивно сказывается на условиях асептического заживления ран, однако следует учитывать тенденцию к быстрому росту аллергизации населения [9]. Рост числа пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы также ограничивает возможность использования стандартных медикаментозных способов профилактики, лечения и реабилитации [4]. Указанные факты нередко исключают возможность использования необходимых фармакологических препаратов [2] и объясняют сдержанность врачей к широкому использованию физиотерапии [8].

Современный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, одно из ведущих мест в котором занимает акупунктура, позволяет выбрать оптимальную схему лечения для каждого пациента [18]. Акупунктура занимает достойное место не только в послеоперационном периоде, но и в подготовке пациента к реконструктивным пластическим операциям в челюстно-лицевой области.

Процесс заживления раны включает три фазы: 1) воспаление (1–5 суток); 2) регенерация (6–14 суток); образование и эпителизация рубца (от 15 суток). Эстетические показатели рубца во многом определяются и зависят от течения первой фазы заживления послеоперационной раны – воспаления. При этом пусковым механизмом воспаления является альтерация. Таким образом, выполнение оперативного вмешательства может рассматриваться как первичная альтерация, в результате которой высвобождающиеся лизосомальные протеолитические, гликолитические и липолитические ферменты инициируют каскад реакций вторичной альтерации. Гибель клеток сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов. Вследствие этого развивается тканевой ацидоз, который частично компенсируется катионами Na+, К+ и др. Указанное в свою очередь ведёт к гиперосмии повреждённого участка тканей. Одновременно происходят изменения и в микроциркуляторном русле травмированных тканей: артериальная и венозная гиперемия, завершающиеся престазом и стазом, способствующим включению в воспалительную реакцию биогенных аминов (брадикинина, гистамина, серотонина), системы комплемента, клеточных медиаторов воспаления [13]. В результате экссудации в зоне оперативного вмешательства развивается отёк, приводящий к возникновению напряжения тканей в зоне наложения швов и как следствие – к ухудшению эстетических показателей рубца.

Процесс воспаления можно ускорять или тормозить нейромедиаторами, изменением функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) и вегетативной нервной системы. Это обусловлено тем, что нейромедиаторы меняют реактивность нейтрофилов и моноцитов-макрофагов. Ацетилхолин и его аналоги индуцируют синтез циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в фагоцитах, что ведёт к секреторной дегрануляции (выделению лизосом из клетки) и может спровоцировать обострение воспаления. Под действием катехоламинов (адренаналина, норадреналина) в фагоцитах синтезируется циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), который усиливает нагноительные и тормозит секреторные функции фагоцитов, в результате чего острота воспалительного процесса сглаживается [6].

Значимая роль отводится гормонам коры надпочечников. Так, минералокортикоиды активизируют процесс течения воспаления, а глюкокортикоиды тормозят продуцирование фагоцитами лизосомальных ферментов, биогенных аминов, кининов, биоокислителей, лейкотриенов, снижая чувствительность макрофагов к лимфокинам, стабилизируют базальные мембраны сосудов, снижают проницаемость капилляров, то есть имеют ярко выраженный противовоспалительный эффект.

Акупунктура, применяемая с целью обеспечения наиболее благоприятных условий регенерации тканей, в том числе и кожи, направлена на обеспечение противовоспалительного действия, снятие отека и инфильтрации в области поврежденного участка тканей, достижение десенсибилизирующего эффекта, повышение общей резистентности организма, включение адаптационных и компенсаторных реакций, наиболее полное восстановление утраченных функций [3, 15].

Акупунктура, применяемая в пред- и послеоперационном ведении больных, которым была выполнена кожная пластика в челюстно-лицевой области, как и при любом другом патологическом процессе, имеет многоуровневую структуру, основывающуюся на трех уровнях ответной реакции организма.

Местный уровень ответной реакции определяется механическим раздражением рецепторных структур, локализованных в коже, подкожной клетчатке и периваскулярных сплетениях. При этом развивается местная воспалительная реакция (также по типу первичной и вторичной альтерации) с выделением биологически активных веществ, оказывающих стимулирующее действие на органы и ткани-мишени, подвергшиеся травматизации. Местный ответ является источником длительной афферентной импульсации в сегментарные и надсегментарные отделы ЦНС. Такая реакция в ответ на раздражение акупунктурной точки (АТ) выражается в изменении кровенаполнения участка кожи, температуры, чувствительности, величины электрического потенциала и сопротивления, сопровождается комплексом предусмотренных ощущений. Местный ответ развертывается по механизму аксон-рефлекса, углубляется за счет метаболических и гуморальных местных реакций и затем усиливается за счёт возвратной волны реакции целостного организма, достигающей периферии. Такой уровень ответной реакции организма на акупунктурное раздражение следует рассматривать в качестве основного, но не единственного механизма воздействия, но, безусловно, как превалирующего и прямого при использовании локальных (местных) акупунктурных точек. Следует подчеркнуть, что первый уровень ответной реакции служит пусковым моментом для возникновения последующих звеньев ответа – сегментарной и общей реакций.

Сегментарный уровень ответной реакции проявляется рефлекторными изменениями функционального состояния органов и тканей в пределах иннервации тех сегментов спинного мозга, которые связаны с участками кожи и подлежащих тканей, определенных для акупунктурного воздействия. Нервные импульсы, вызванные раздражением локально-сегментарных АТ, достигают центров или клеток спинного мозга или клеток узлов симпатической цепочки. Изменяется функциональное состояние органов и тканей-мишеней, на которые направлено воздействие. В рассматриваемом случае это – травмированные оперативным вмешательством кожные покровы челюстно-лицевой области. При сегментарном ответе акупунктурное воздействие преобразует периферическую зону в начало или окончание соответствующей рефлекторной дуги, соответственно, либо в диагностическое поле, либо в место приложения лечебных манипуляций [20]. Данный уровень ответа является метамерно обусловленным. Метамерная реакция связана с принципом соответствия отделов спинного мозга и внутренних органов. Это положение согласуется с данными А.К.Подшебякина, доказавшего сегментарную специфичность АТ воздействия с органной направленностью [14].

Общий уровень ответной реакции обусловлен поступлением потока афферентных импульсов по спинномозговым и вегетативным путям в надсегментарные отделы ЦНС: ствол головного мозга, ретикулярную формацию, гипоталамическую область, подкорковые структуры, кору больших полушарий. При этом происходит активация функций головного мозга с последующим включением сложных нейрогуморальных механизмов. При общем ответе изменяется биоэлектрическая активность головного мозга, тонус вегетативной нервной системы, возникают гормональные «сдвиги», связанные в первую очередь со стимуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что подтверждается исследованиями В.Ф.Маркеловой, доказавшей нормализующее действие акупунктуры на состояние симпатоадреналовой, калликреин-кининовой систем [11]. Изложенные данные обосновывают возможность рассматривать генерализованную реакцию организма при акупунктурном воздействии как реакцию адаптации [5]. Такой уровень ответа присущ раздражению всех АТ, однако превалирующими в этом отношении следует считать точки общего действия [10].

Представленный многоуровневый механизм акупунктурного воздействия, применяемого в пред- и послеоперационном ведении больных, у которых была выполнена кожная пластика в челюстно-лицевой области, позволяет объяснить факт возникновения стаза крови в пересаженном трансплантате на этапе его забора в области донорского участка, во время адаптационного периода и, несомненно, в период регенерации. Рефлексотерапия дает возможность регулировать вегетативную импульсацию и нейрогуморальные реакции, устраняющие сосудистый спазм, способствующие улучшению кровоснабжения лоскута, активно снижая гипоксию пересаженной кожи.

Акупунктурное воздействие положительно влияет на реиннервацию трансплантата и заживление донорского участка, на регенерацию мягких тканей, снижая вероятность грубого рубцевания [7, 16, 17, 21]. Рефлексотерапия необходима и при пересадке сложных трансплантатов. Метод значительно активизирует реваскуляризацию и реиннервацию пересаженной ткани, снижает риск некротизации трансплантируемых тканей. При заборе объемного трансплантата проведение акупунктуры необходимо на всех этапах ведения больного, так как происходит «блокировка», а иногда и разрушение АТ оперированных областей, ведущее к серьезным нарушениям не только в меридиане, но и целостном организме [1]. Игнорирование этого факта впоследствии может сыграть отрицательную роль в период регенерации и стабилизации пересаженного аутотрансплантата, может негативно сказаться на состоянии организма в целом. Благодаря многоуровневому механизму действия акупунктура, кроме непосредственного терапевтического воздействия на включение адаптационных и компенсаторных систем организма, осуществляет также координирующую и направляющую роль всех методов и средств, используемых в комплексном лечении и реабилитации [19, 22].

Представленный механизм действия акупунктуры ввиду сложности и многоукладности своей структуры требует несколько большего времени, чем прямолинейное действие фармакологических препаратов. Однако в последующем становится возможным не только обеспечить включение адаптационных и компенсаторных механизмов организма пациента, но и создать условия для их функционирования в автономном режиме. Это явление именуется феноменом «введения в память», или кумулятивной способностью рефлексотерапевтического воздействия, обеспечивающего гомеостатическое действие как при проведении лечения, так и после его завершения, вплоть до максимально возможной отстройки [12]. При кожнопластических операциях на лице акупунктура посредством местного, сегментарного и общего действия способствует нормализации трофики тканей, повышению энергетического статуса клеток в области раны, профилактики некроза трансплантата и замены погибших клеток и межклеточного матрикса, может обеспечить смену одних популяций клеток другими, более специфическими для пересаженной ткани. При этом есть основания ожидать ингибирования контрактильных элементов, что является необходимым компонентом процесса заживления и предотвращения рубцовой деформации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аллик Т.А. // Лечебно-профилактическая работа на предприятиях угольной промышленности: Сб. науч. тр. – М., 1989. – Вып.7. – С. 207–217.

2. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. Лекарственная аллергия. Ч.1. Аллергология.– 2000.– №2.– С. 40–50.

3. Ахмеров Н.У. Механизмы лечебных эффектов восточной акупунктуры.– Казань, 1991.– 304 с.

4. Бокарев И.Н. // Клинич. медицина.– 1997.– №4.– С. 4–8.

5. Виру А.А. // Успехи физиологических наук. – 1980. – Т.2. – №4. – С. 27–46.

6. Воложина А.И., Порядина Г.В. Патологическая физиология. Т.1.– М., 1998.– С. 104–113.

7. Казакова Ю.М., Походенько-Чудакова И.О., Парховченко Э.И. // М-лы III съезда челюстно-лицевых хирургов Республики Беларусь.– Витебск: ВГМУ, 2007.– С. 55–57.

8. Кузько Н.В. Кардиология и ревматология в поликлинике. – Киев: Здоров’я, 2001.– 632с.

9. Лолор Г., Фишер Д., Эйдельман Д. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Е.Н. Образцовой и др.– М., 2000.– 806с.

10. Лувсан Г. Очерки методов восточной рефлексотерапии.– Новосибирск, 1991.– 432 с.

11. Маркелова В.Ф., Малыгина С.И. // Пат. физиология и эксперим. терапия.– 1985.– №1.– С. 38–41.

12. Николаев Н.А. Центральные механизмы акупунктурной терапии.– Рига, 1998.– 112с.

13. Петров С.В. Общая хирургия.– СПб., 1999.– С. 126–130.

14. Подшебякин А.К. // Иглорефлексотерапия. – Горький, 1974. – С. 10–13.

15. Походенько-Чудакова И.О., Авдеева Е.А. // М-лы II междунар. науч.-практ. конф. «Образование и наука без границ». Т. 9. – Днепропетровск, 2006. – С. 60–65.

16. Походенько-Чудакова И.О., Зивенко А.В. // Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы стоматологии», посвящ. 120-летию А.И. Евдокимова.– М.: МГМСУ, 2003. – С. 118.

17. Походенько-Чудакова И.О., Зивенко А.В., Казакова Ю.М. и др. // М-лы V съезда стоматологов Беларуси.– Брест, 2004.– С. 264–265.

18. Самосюк И., Лысенюк В. Акупунктура.– М.: АСТ-Пресс книга, 2004. – 528 с.

19. Черняк С., Пирогова Л., Бушма Т. //Акупунктура в современном мед. обществе: Тез. докл. V Междунар. Балт. конгресса по мед. акупунктуре ICMART.– Юрмала, 1998.– С. 58.

20. Langevin H.M., Churchill D.L., Cipolla T.J. // FASEB J.– 2001.– V.15, N12.– P. 2275–2282.

21. Pohodenko-Chudakova I.O., Zivenka A.V. // Inzynieria biomaterialow (Krakow).– 2005.– Rok. VIII, N 47–53.– S. 23–24.

22. Wu M.T., Sheen J.M., Chuang K.H. et al. // Neuroimage.– 2002.– V.16, N4.– P. 1028–1037.

Современная стоматология. – 2008. – №2. – С. 14-16.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.