Современные методы лечения патологии твердых тканей зуба предполагают препарирование некротизированных тканей с последующим пломбированием образовавшегося дефекта. Развитие абразивных вращающихся инструментов, высокоскоростных наконечников и стоматологических машин привело к усложнению технологии препарирования. Болезненность процедуры вызывает необходимость применения различных методов медикаментозного обезболивания стоматологического пациента, что в свою очередь вызывает дополнительные риски. Более того, существуют группы пациентов, которым невозможно оказать стоматологическую помощь в полном объеме по ряду причин: отдаленные районы проживания, социальный статус, возраст, болезненные и психосоматические состояния. Art-метод — один из альтернативных методов лечения патологии твердых тканей зуб, разработанный стоматологами для «проблемных» пациентов и ситуаций. В настоящей статье дана его подробная характеристика, описаны инструменты, методики, показания к применению. Приведен клинический пример использования ручного препарирования у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на постоянной заместительной терапии.
Введение
В большинстве случаев препарирование кариозных полостей осуществляется традиционным методом с помощью бормашины. Страх, который испытывают пациенты (чаще это дети, беременные женщины, пожилые и больные люди), боль в процессе препарирования, возникающая из-за вибрации бора, его давления на зуб, неприятный звук стоматологической установки, – все это отражается на поведении пациента, становится причиной развития стоматофобий. По данным некоторых авторов, до 46 % пациентов испытывают значительное нервно-психическое напряжение перед и во время посещения стоматолога, а 40% детей проявляют негативное отношение к препарированию зубов традиционным методом [3]. Для предупреждения боли в стоматологии наиболее эффективна местная анестезия и премедикация. Широко распространены кратковременный масочный и внутривенный наркозы. Однако у определенных групп пациентов действие анестетика на центральную нервную систему вызывает чувство тревоги и беспокойства. Кроме того, медикаментозное обезболивание повышает риск возникновения аллергических реакций и стоимость лечения.
Трудности оказания стоматологической помощи возникают при невозможности физически приблизить пациента к стоматологической установке («лежачие» больные, инвалиды). Различные методы ручного препарирования рассматриваются международным сообществом стоматологов как основной и дополнительный метод препарирования твердых тканей зуба.
В 1994 г. голландский врач Тасо Pilot предложил методику ART-(atraumatik restorative treatment — атравматическое реставрационное лечение) не как альтернативу, а как дополнение к машинному методу препарирования. Методика разрабатывалась с 1980-х гг. в сотрудничестве с ВОЗ для оказания стоматологической помощи в сложных условиях, при лечении маленьких детей, психически неполноценных людей, в слаборазвитых странах, пациентов с тяжелой общесоматической патологией, например после острых инфарктов и инсультов [1, 2].
Суть Art-метода заключается в обработке кариозной полости специальными ручными инструментами, которые позволяют обеспечить безболезненное и щадящее иссечение кариозной эмали и дентина, с последующим пломбированием сформированной полости стеклоиономерными цементами.
На кафедре терапевтической стоматологии БелМАПО в рамках ГНТП совместно с ЗАО «Струм» (Молодечно) разработаны специальные ручные инструменты для атравматического препарирования твердых тканей зуба (рис. 1). В комплект входят: экскаватор четырехлопастной изогнутый (№1), напильник (№2), экскаватор трехлопастной (№3), большой многогранный одноплоскостной экскаватор (№4), экскаватор ложкообразный (№5), малый многогранный двухплоскостной экскаватор (№6), большой многогранный двухплоскостной экскаватор (№7) и малый многогранный одноплоскостной экскаватор (№8).
Рис. 1. Инструменты для ручного препарирования, разработанные на кафедре терапевтической стоматологии БелМАПО
Показания к применению Art:
Общие: детский, пожилой и старческий возраст; пациенты, которым не показано машинное препарирование (с тяжело протекающими заболеваними сердечно-сосудистой системы, в постинфарктном состоянии, с болезнями нервной системы с повышенной возбудимостью); лежачие больные, инвалиды; беременные, пациенты с повышенной индивидуальной чувствительностью к анестетикам или имеющие противопоказания к их применению; препарирование в полевых условиях (военные условия, сельхозработы и пр.); непреодолимый страх, категорический отказ от машинного препарирования в любом возрасте.
Местные (клинические) показания: молочные зубы; размягченные кариозные ткани; в ряде случаев труднодоступные кариозные полости (например, зубы, покрытые искусственной коронкой); кариозный процесс слабоминерализованного зуба; временное отсроченное пломбирование; сочетанное применение с классическим препарированием (машинным).
Показания в зависимости от локализации: I класс по Блэку – наличие широкого входного отверстия в кариозную полость и размягченного дентина; II класс по Блэку – локализация кариозной полости ниже экватора зуба; III класс по Блэку – локализация кариозной полости на проксимальных полостях без повреждения вестибулярной и нёбной стенок; IV класс по Блэку – ограниченное применение (в сочетании с машинным препарированием); V класс по Блэку – пришеечные полости с выходом на дентин; кариозные полости корня, в том числе зубов, находящихся под искусственной коронкой при рецессии десны.
Атравматический метод не показан в постоянных высокоминерализованных зубах!
Анестезия: инъекционная не показана, при болезненности возможно проведение аппликационной.
Изолирование рабочего поля. Зубы, подлежащие лечению, необходимо изолировать ватными валиками. В условиях клиники применяется коффердам или мини-дам.
Эргономика при использовании ручных инструментов. Инструменты удерживают как карандаш при письме. Контроль над инструментом обеспечивается большим и указательным пальцами. Средний палец, контактирующий с шейкой инструмента, придает как стабильность, так и движущую силу. В некоторых ситуациях для дополнительной опоры используются пальцы левой руки: большим и указательным пальцами фиксируют шейки инструментов, осуществляя поддержку и контроль. При работе на зубах верхней челюсти к данному способу удерживания инструмента добавляются повороты пальцев, ладони и запястья.
Техника работы. На первом этапе проводится расширение входа в зону поражения, удаление тонкого слоя деминерализованной эмали. Для сошлифовывания эмалевых краев необходимо использовать инструмент-«напильник» (рис. 1, инструмент №2). Режущий элемент вводится в кариозную полость перпендикулярно обрабатываемой поверхности, с плотным прижатием к стенке зуба. Производятся возвратно-поступательные движения.
На этапе удаления деструктурированного дентина сначала используется ложкообразный инструмент (рис. 1, №5), удаляющий размягченный дентин. Иссечение дентина проводится скользящими горизонтальными движениями, без усилий. Начинается препарирование с более инфицированного участка – эмалево-дентинной границы, инструмент постепенно продвигается в направлении дна кариозной полости. Используется визуальный контроль – стоматологическое зеркало. Для дальнейшего удаления со дна кариозной полости мягкого (пигментированного) дентина, снимающегося пластами, используется трехлопастной экскаватор (рис. 1, №3). Лопасть ставят перпендикулярно обрабатываемой поверхности и при помощи вращения ручки рабочую часть поворачивают на 90—120 градусов. Движения скользящие, без усилия.
Выбор инструмента для последующей обработки стенок зависит от расположения препарируемого зуба, локализации и размера кариозной полости. Так, четырехлопастной экскаватор (рис. 1, №1) удобнее использовать в проксимальных, придесневых, поддесневых полостях на зубах верхней челюсти. Движения скребущие, с одновременным движением головки и ручки инструмента (как и с трехлопастным). В зависимости от размера полости применяются большой или малый многогранные экскаваторы. Одноплоскостные многогранные экскаваторы (рис. 1, №8,4) целесообразно использовать при лечении зубов нижней челюсти, двухплоскостные (рис. 1, №6,7) – на зубах верхней челюсти.
Завершается процесс обработки кариозной полости сглаживанием краев эмали. С этой целью используют напильник (рис. 1, №2). Средней частью инструмент располагают перпендикулярно обрабатываемым тканям. При работе напильником предупреждается его соскальзывание с эмали путем упора пальцами оперирующей руки в зубы того квадранта, где находится препарируемый зуб. В случае работы с зубами нижней челюсти возможно удерживание альвеолярного отростка свободной рукой.
Процесс лечения кариеса после ручного препарирования заканчивается пломбированием зуба стеклоиономерным цементом. В технике отсроченного пломбирования предусмотрена замена СИЦ на композиционный материал.
Цель настоящего исследования — изучить возможность применения атравматичекого препарирования у пациентов, находящихся в стационаре, вне стоматологического кабинета.
Материалы и методы
В исследовании применялись описанные выше отечественные ручные инструменты и СИЦ «Ionofil Molar» (VOCO).
Исследование осуществлялось в группе из 50 больных (23 женщины и 27 мужчин, в возрасте от 23 до 64 лет) с хронической почечной недостаточностью, находящихся на постоянной заместительной терапии. Всем пациентам была проведена полная санация полости рта. Всего было изготовлено 170 пломб. По методике Art запломбировано 37 зубов (12 зубов – I класс по Блэку и 25 зубов – II класс по Блэку) у 23 больных.
Методика лечения представлена на примере описанного ниже клинического случая (рис. 2—5).
Рис. 2. Исходная клиническая картина: кариес дентина, зуб 37
Рис. 3. Варианты применения инструментов для ручного препарирования
Рис. 4. Отпрепарированная полость 37
Рис. 5. Завершенная Art-реставрация
Клинический случай
Пациентка М., 37 лет, находящаяся на постоянной заместительной терапии в нефрологическом стационаре обратилась с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 37 и боли от термических, химических раздражителей при приеме пищи. Было принято решение провести Art-реставрацию зуба 37 в связи с невозможностью транспортировать пациентку в стоматологический кабинет и её тяжёлым психо-физическим состоянием. Осмотр показал наличие глубокой кариозной полости в зубе 37 с мягким дном (рис. 2). Предположительный диагноз — гиперемия пульпы (глубокий кариес). Для раскрытия кариозной полости был применен ручной инструмент-напильник (рис. 1, инструмент №2). Для удаления некротизированного дентина использовались одноплоскостные многогранные экскаваторы (рис. 1, инструменты №8, 4), рекомендуемые для работы с зубами нижней челюсти (рис. 3а, б). Во время ручного препарирования произошел скол мезиально-щечного бугра зуба 37, истонченного изнутри кариозным процессом.
Затем была проведена тщательная антисептическая обработка, особенно актуальная в отсутствии кислотного протравливания твердых тканей зуба (рис. 4 а, б). Зондирование дна подтвердило диагноз гиперемия пульпы, поэтому перед пломбированием полости была наложена точечная лечебная прокладка из гидроокиси кальция. Пломбирование полости было проведено по классической технике работы с СИЦ. Необходимо отметить, что в отсутствие вращающихся абразивных инструментов требуется очень тщательно моделировать пломбу, своевременно удалять излишки пломбировочного материала во избежание завышения прикуса на пломбе после полимеризации СИЦ. Пломбу формировали с помощью гладилок, штопферов и влажных, отжатых коттоновых тампонов. После полимеризации пломбу покрыли защитным лаком (рис. 5).
Состояние ARТ-реставрации и леченого зуба оценивали по методике одного из авторов метода J.Frencken (цит. по [2]):
- 0 баллов – реставрация сохранилась в хорошем состоянии;
- 1 балл – реставрация сохранилась, но имеет небольшой краевой дефект по любой причине, любой локализации, не глубже 0,5 мм; восстановление не требуется;
- 2 балла – реставрация сохранилась, но имеет небольшой краевой дефект по любой причине, любой локализации, не глубже 0,5 мм, но менее 1,0 мм; требуется восстановление;
- 3 балла – реставрация сохранилась, но имеет большой дефект глубже 1,0 мм; требуется восстановление;
- 4 балла – реставрация практически полностью разрушена или отсутствует, необходимо лечение;
- 5 баллов – реставрация отсутствует, требуется другое восстановительное лечение;
- 6 баллов – реставрация отсутствует, зуб должен быть удален;
- 7 баллов – реставрация сохранилась с признаками износа: значительная часть реставрации стерта или сколота, но убыль не превышает 0,5 мм в самой глубокой точке дефекта; восстановление не требуется;
- 8 баллов – реставрация сохранена с признаками износа: значительная часть реставрации стерта или сколота, но убыль превышает 0,5 мм в самой глубокой точке дефекта; требуется восстановление.
Результаты и обсуждение
Результаты лечения оценивали через год после реставрации и интерпретировали по критериям J.Frencken следующим образом:
• Удовлетворительными считали реставрации, оцененные в 0, 1 и 7 баллов;
• Неудачными считали реставрации, оцененные в 2, 3, 4, 8 баллов;
• Реставрации, которые не могут быть отнесены ни к удачным, ни к неудачным — 5 и 6 баллов.
Итак, через год эффективными были признаны из многоповерхностных ART-реставраций (II класс по Блэку) — 13 пломб (52%), из одноповерхностных (I класс по Блэку) — 10 (83,3%). Неудачное состояние имели 11 (44%) многоповерхностных реставраций и 2 (16,6%) одноповерхностные реставрации. Только одна пломба не могла быть отнесена ни к удачным, ни к неудачным реставрациям. Характерно, что абсолютное большинство пациентов (даже те, у которых по нашим критериям реставрации были неудачными) настаивали на их дальнейшем лечении с использованием атравматического препарирования и вне стационара. Осложнений, связанных с методикой препарирования, не выявлено.
Рекомендации
Исходя из полученных в ходе настоящего исследования данных, были сформулированы рекомендации по применению методики ручного препарирования:
1. Применять методику атравматического препарирования по показаниям: в молочных зубах и в случае хорошего доступа к деминерализованному дентину в постоянных зубах.
2. В случае недостаточного доступа к дентину можно комбинировать ручное препарирование с машинным.
3. Сочетать ручное препарирование с химическими методами удаления деминерализованного дентина.
4. Уделять особое внимание антисептической обработке кариозной полости перед пломбированием ввиду отсутствия протравливания твердых тканей зуба. Допускается применять кондиционирование дентина перед пломбированием.
5. Для пломбирования полостей в технике Art применять специально разработанные Art-стеклоиономерные цементы. Возможно применение композиционных материалов в сочетании с техникой отсроченного пломбирования.
6. Тщательно моделировать пломбировочный материал до полимеризации во избежание завышения прикуса.
7. Производить контроль изготовленных реставраций спустя 2—3 дня, 6 месяцев и 1 год.
Заключение
Метод ART-реставрации позитивно воспринимается пациентами, так как препарирование дентина безболезненно или боль настолько незначительна, что анестезия не требуется. По данным нашего исследования, эффективность ART реставраций (в «чистом» виде, без машинного препарирования) относительно невысока, особенно в многоповерхностных полостях. Это объясняется невысокими прочностными характеристиками и недостаточной адгезией к дентину СИЦ, поэтому и рекомендуется кондиционирование полости перед пломбированием. Отметим, что методика мобильна, не связана со стационарным оборудованием и может применяться даже у пациентов, находящихся в стационаре на гемодиализе. Важно, что у стоматолога и пациента есть выбор: высокотехнологичные машинные методы препарирования или ручные.
Литература
1. Пахомов Г.Н., Леонтьев В.К. Атравматичное восстановительное лечение кариеса зубов. – Инкорал, Швейцария.
2. Попруженко Т.В., Яцук А.И. // Соврем. стоматология (Беларусь). – 2004. – №3, 4.
3. Чуев В. В., Рачитский Г.И., Аль-Алавни С.В., Сметаняк С.М. //Стоматолог. – 2004. – №1, 2, 3.
Современная стоматология. – 2007. – №3. – С. 55-59.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.