Часто при обследовании пациента с зубочелюстными аномалиями рентгенологическое исследование следует за клиническим. Оно служит установлению или подтверждению диагноза и нередко дает важные дополнительные сведения. Рентгеновский снимок должен рассматриваться и интерпретироваться в контексте анамнеза и данных клинического исследования.

Рентгенологическое исследование следует проводить полноценно и своевременно. Важно выбирать оптимальные проекции и выполнять строго необходимое количество снимков. Рентгендиагностика с упущениями или использование нецелесообразной проекции и технически неудовлетворительного снимка оценивается как нарушение закона о врачебном долге.

Рис. 4. ОПГ, множественная адентия зачатков постоянных зубов

Рис. 5. Неправильное положение зачатков 2.3 и 3.5 

Боковые телерентгенограммы головы (ТРГ) позволяют определить положение и размеры базисов челюстей по отношению к черепу, измерить положения осей передних и боковых зубов, провести метрический анализ структур лицевого черепа, дифференцировать скелетные и зубоальвеолярные аномалии. По ТРГ можно определять и прогнозировать направление и размер изменений лицевого черепа, обусловленные ростом и соответственно лечением (рис. 6).

Рис. 6. Боковая телерентгенограмма

В рамках начальной диагностики необходимы ОПГ и боковая ТРГ.

При необходимости эти стандартные снимки нужно дополнять следующими рентгенограммами:

- внутриротовыми рентгенограммами отдельных зубов для уточнения локализации их смещения, для точного изображения дефектов твердых тканей (кариес, резорбция корня и т.д.) или структур периодонта;

- рентгенограммами кисти руки, если в рамках ортодотического лечения должен использоваться или учитываться рост челюстей (например, при ретрогении) или если во время или после лечения нужно опасаться отрицательных последствий, обусловленных ростом челюстей (например, мезиальный прикус, открытый прикус). Рентгенограмма кисти руки нужна для установления скелетного возраста, который имеет значение для выбора оптимального начала лечения и решения, когда лечение и соответственно ретенция могут заканчиваться. Поскольку такое исследование сопровождается лучевой нагрузкой, его следует применять только строго по показаниям с учетом возраста пациента. Например, в период полового созревания, когда наблюдается активный рост челюстей, и в тех случаях, когда нет соответствующих анамнестических сведений (как наступление менструации), косвенно свидетельствующих о темпе роста челюстей.

- фронтальными рентгенограммами черепа — при асимметрии черепа, латерогнатии, а также для установления положения осей боковых зубов и ширины апикального базиса.

- дополнительными снимками нижнечелюстного сустава и соответственно КТ или MРТ, которые проводятся по строго ограниченным показаниям, например для выяснения наличия артропатии.

Поскольку все виды рентгенографии сопровождаются лучевой нагрузкой, их число ограничивается диагностически необходимым минимумом.

Промежуточная диагностика в большинстве случаев необходима в ходе многолетнего лечения для оценки течения лечения и роста челюстей, а также минимизации отрицательных изменений (например, резорбция корня, повреждение периодонта и др.).

После окончания лечения рентгенограммы могут понадобиться для планирования ретенции (включая показания к удалению зачатков зубов мудрости). При наличии жалоб (и соответственно по судебным искам) выполняется ортопантомограмма для установления изменений периодонта и корней зубов.

Интервал между рентгеновскими обследованиями диктуется необходимостью промежуточной диагностики состояния перемещенных зубов, использованными аппаратами и примененными для перемещения зубов силами, а также установленными в ходе лечения факторами риска. Регулярный рентгенологический контроль рекомендуется во время ортодонтического лечения несъемной аппаратурой через 1—1,5 года. При изменении плана лечения или обусловленных ростом особенностях, в случае риска в виде исключения может быть показан более короткий интервал.

Как случаи риска следует рассматривать повышенную вероятность начала резорбции корней, например при перемещении зубов на большое расстояние, движениях корней, интрузии зубов фронтального участка, торке, а также при применении непрерывно действующих сил, при форсированном расширении небного шва, применении межчелюстных эластиков, использовании квадратных дуг, при более длительном времени лечения несъемными аппаратами или при лечении взрослых пациентов. Неблагоприятное исходное состояние периодонта — также риск. Допустимо ограничивать рентгеновский контроль областями, находящимися под угрозой (например, зубы переднего сегмента).

В конце активного ортодонтического лечения рентгеновский контроль поможет уточнить состояние периодонта и морфологию корней зубов.

ТРГ в конце лечения (например, для определения полученного эффекта, положения осей фронтальных зубов или др.) рационально выполнять перед удалением установленной в полости рта аппаратуры. Это позволит при необходимости на основе анализа рентгенограммы провести дополнительную коррекцию, не изготавливая новую аппаратуру.

Правила защиты от рентгеновского излучения относятся к обязательным клиническим предписаниям. Ниже представлены некоторые основные их принципы.

1. Переданная лучевым источником доза энергии сокращается с увеличением расстояния от лучевого источника. Уменьшается действие пропорционально квадрату расстояния.

2. Необходимо соблюдать достаточное расстояние до источника излучения и до пучка полезного излучения при изготовлении рентгенограммы. Медицинскому персоналу не следует задерживаться внутри контрольной области.

3. Рентгеновское излучение ослабляется при проходе через материю. Чем больше толщина, плотность и порядковое число просвеченной лучами материи, тем слабее излучение. Для защиты подходят материалы с высоким порядковым числом (например, свинец).

4. Следует закрывать не подлежащие съемке части тела пациента: гонады — свинцовым фартуком (минимум 0,4 мм).

5. Рентгеновский кабинет должен быть специально оборудован и защищен. Для оптимальной защиты персонала следует обеспечить возможность изготовления снимка вне рентгенкабинета.

Не следует ни преуменьшать, ни преувеличивать пользу и опасность рент- генограмм.

H. Wцrner [5] советует в доступной форме проинформировать пациента о некоторых фактах рентгеновского излучения, сопровождающего рентгенологические диагностические исследования. Так, если исходить из того, что доза наружной поверхности кожи при внутриротовых снимках зуба максимально составляет 0.015 mSv и первые соматические, но полностью обратимые повреждения в области пучка полезного излучения встречаются начиная с нагрузки 0,5 Sv, то такие обратимые повреждения были бы возможны, если бы в течение короткого времени делались 30 или более внутриротовых рентгенограмм зубов. Наступление лучевого рака, как самого тяжелого соматического повреждения, было бы мыслимым только в том случае, если бы делались 3000 рентгенограмм одних и тех же зубов.

Наивысшая нагрузка на ткани при панорамных послойных снимках (ортопантомограммах — ОПГ) составляет 2,5 mSv. Первые повреждения ткани были бы мыслимы только при выполнении 200 ОПГ в пределах короткого времени.

Таблица. Средняя нагрузка дозы при выполнении рентгенограмм, mSv [2, 5] 

Следует признать, что грамотное профессиональное осуществление рентгенографии на современном оборудовании при точном исполнении указаний врача-стоматолога обеспечивает максимальную пользу процедуры при минимальных рентгеновских нагрузках.

3. Schopf P. // J. of Orofacial Orthopedics. — 1997. — V. 58, N 5. — 286—287.

4. Weber T. Memorix Zahnmedizin. — Stuttgart — New York: Georg Thieme Verlag, 2003. — 436 s.