На определенном этапе развития заболеваний периодонта возникает функциональная перегрузка опорного аппарата и, как её следствие, травматическая артикуляция, которую невозможно устранить ни терапевтическими, ни хирургическими методами. В комплексной терапии этих заболеваний именно грамотное профессиональное ортопедическое лечение обеспечивает успех.

Одно из важнейших достижений отечественной стоматологии в области ортопедии — разработка принципов комплексной терапии заболеваний периодонта, применение строго по показаниям медикаментозных, физиотерапевтических, хирургических и ортопедических методов. Комплексное лечение предусматривает выявление этиологических факторов заболевания и четкое определение основных звеньев реализации патогенетического механизма. Это необходимо для выбора средств этиотропной и патогенетически обоснованной терапии; для выработки конкретного плана ведения больного.

Существенный вклад в развитие пародонтологии внесли отечественные ортопеды-стоматологи, определившие терапевтическую значимость ортопедических средств и методов (в том числе аппаратов и протезов), заключающуюся в нормализации ответных реакций пораженных тканей периодонта на функциональные нагрузки. В ортопедической стоматологии разработаны специальные методы лечения болезней периодонта: 1) избирательное пришлифовывание; 2) временное шинирование; 3) ортодонтическое лечение; 4) применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов; 5) непосредственное протезирование и шинирование.

С помощью ортопедических методов и шинирующих аппаратов устраняются патологическая подвижность зубов, травмирующее действие жевательного давления, нормализуются окклюзионные соотношения. Все это способствует ликвидации воспалительных явлений, улучшению кровообращения и трофики тканей. Таким образом, данные методы можно отнести к методам функциональной терапии.

Настоящая лекция посвящена двум методам: 1) нормализация окклюзионных взаимоотношений ортодонтическим лечением аномалий зубочелюстной системы и вторичных деформаций; 2) выравнивание окклюзионной поверхности пришлифовыванием зубов. Рациональное шинирование (временное и постоянное) и протезирование – это тема следующей публикации.

Выбор способа лечения зависит от выявленной в результате исследования патологии. Во всех случаях начинается лечение с санации полости рта и коррекции имеющихся пломб, коронок, протезов.

Ортодонтическое лечение. Аномалии прикуса и вторичных деформаций — наиболее распространенные этиологические факторы болезней периодонта. Предупредить патологию или получить положительный результат при ее комплексном лечении можно только путем рационального современного и по возможности своевременного применения ортодонтических конструкций. На рис.1 представлены пластмассовые съемные протезы, предназначенные для ортодонтического лечения в основном в детском и подростковом периодах.

Рис.1. Пластмассовый съемный протез: а — с вестибулярной дугой; б — с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью; в — с пальцевидными отростками

У взрослых пациентов ортодонтическое лечение имеет свои особенности в связи с морфологическими изменениями у них челюстных костей. Нередко оно проводится в сочетании с хирургическим вмешательством. План такого лечения и конструкция аппарата составляются с учетом формы аномалии прикуса или вторичной деформации, а также степени поражения периодонта и дефектов зубных рядов.

Ортодонтическое лечение проводится при отсутствии резко выраженных воспалительных явлений, при подвижности зубов, не превышающей I степени, и при резорбции лунки до 1/2. На рис. 2 продемонстрирован пример применения мультибондинг-системы при комплексном эстетическом восстановлении фронтальной части верхнего зубного ряда.

Рис. 2. Пример использования мультибондинг-системы в комплексном лечении пациента с патологией периодонта

Избирательное пришлифовывание зубов необходимо при заболеваниях периодонта в случаях: 1) наличия аномалий прикуса и вторичных деформаций; 2) неравномерной стираемости твердых тканей зубов; 3) отсутствия физиологической стираемости бугров.

В результате пришлифовывания зубов устраняются преждевременные контакты, что нормализует окклюзионные и артикуляционные взаимоотношения и тем самым улучшает состояние периодонта. Сошлифовывание проводится на турбинной установке (скорость 300—400 тыс. об/мин) под контролем с применением окклюзионной бумаги. Для уменьшения гиперестезии зубов рекомендуется пользоваться зубной пастой с повышенным содержанием фтора. В отдельных, более тяжелых, случаях показано проведение курса лечения глицерофосфатом кальция.

Метод избирательного пришлифовывания предполагает коррекцию функциональной окклюзии путем сошлифовывания выявленных преждевременных контактов на естественных и искусственных зубах. Основной принцип — сохранение или создание стабильной окклюзии, т.е. обеспечение фиссурно-бугорковых контактов зубов при минимальном удалении твердых тканей.

Для успешного лечения больного следует подготовить: информировать о цели сошлифовывания зубов, о том, что в случае отсутствия эффекта необходимо будет применить другие методы окклюзионной коррекции.

Цели избирательного пришлифовывания зубов:

1. Устранение травматической ситуации в периодонте путем распределения функциональной нагрузки на возможно большее количество зубов.

2. Снятие травмы твердых тканей зубов и пульпы.

3. Распределение нагрузки по оси зубов.

4. Снятие патологической активности жевательных мышц.

5. Устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.

6. Создание стабильной устойчивой центральной окклюзии.

7. Устранение нарушений окклюзии перед ортопедическим лечением.

8. Восстановление функциональной окклюзии после проведенного ортопедического лечения.

9. Профилактика и лечение патологии периодонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в периоде молочного, сменного и постоянного прикуса.

10. Создание множественных двусторонних контактов при сошлифовывании зубов полных съемных протезов при всех видах окклюзии (для стабилизации протезов), сохранение при этом бугрового перекрывания боковых зубов (для предупреждения прикусывания слизистой оболочки щек).

Показания для проведения окклюзионного пришлифовывания зубов:

- Повышенный тонус жевательной мускулатуры (бруксизм).

- Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

- Веерообразное выдвижение резцов верхней и нижней челюстей.

- Выраженная подвижность отдельных зубов.

- Обнажение шеек, корней отдельных зубов вследствие неравномерной резорбции костной ткани лунок.

Возможные осложнения:

• снижение окклюзионной высоты;

• ортопедический эффект перемещения зуба;

• гиперестезия твердых тканей зубов;

• выведение из контактов одних зубов и перегрузка периодонта других зубов;

• перегрев пульпы зуба.

В ортогнатическом прикусе опорные бугры жевательных зубов (нёбные — верхних, щёчные — нижних) контактируют с краевыми ямками, за исключением заднещёчных бугров нижних моляров и передненёбных бугров с центральными фиссурами одноименных антагонистов. Супраконтакты зубов могут локализоваться на различных участках их жевательной поверхности, сложной по конфигурации.

Наиболее удобна классификация супраконтактов по Jankelson (Дженкельсон, 1972). Согласно этой классификации, поверхность скатов бугорков обозначается цифрами I, II, III, а соответствующие поверхности антагонистов — Iа, IIа, IIIа (рис. 3).

Рис. 3. Классификация преждевременных контактов (супраконтактов) зубов по Jankelson (объяснение в тексте)

Класс I — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров, премоляров и вестибулярная поверхность нижних передних зубов.

Класс Ia — оральные скаты щечных бугров верхних моляров, премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов.

Класс II — оральные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.

Класс IIа — вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.

Класс III — вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.

Класс IIIa — оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.

Перед сошлифовыванием у каждого больного следует выяснять отношение к стоматологическим вмешательствам. Для некоторых пациентов бывает достаточно разъяснительной беседы о безопасности и полезности процедуры. Другие нуждаются в психомедикаментозной коррекции. Спектр препаратов психотропного действия, назначаемых больным, достаточно широк: от валерианы и пустырника до транквилизаторов бензодиазепинового ряда, иногда потенцируемых малыми дозами нейролептиков или антидепрессантов. Для быстрого снижения психоэмоционального напряжения предпочтение следует отдавать феназепаму (0,0005—0,001 г) и диазепаму (0,005—0,01 г), оказывающим выраженное противотревожное действие. Для его усиления данные препараты можно сочетать с галоперидолом (0,00075—0,0015 г) или амитриптилином (0,006—0,0125 г). Назначая эти препараты, следует учитывать, что амитриптилин оказывает влияние на болевой порог, а галоперидол обладает отчетливым противорвотным свойством.

Подвижные зубы перед сошлифовыванием рекомендуется временно шинировать гипсовыми блоками, шинами из самотвердеющей пластмассы или поддерживать пальцами. Недопустимы гингивотомия и гингивэктомия без предварительного изготовления временной шины.

Для выявления супраконтактов применяется копировальная бумага (различных цветов), сложенная в четыре слоя размером приблизительно 3х4 см. Можно использовать пластинку бюгельного воска размером, соответствующим величине и форме зубного ряда (выпускаются стандартные восковые заготовки подковообразной формы). Такую пластинку накладывают на нижний зубной ряд и просят больного плотно сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. После этого пластинку осторожно выводят из полости рта, промывают в холодной проточной воде, анализируют при хорошем освещении (можно на негатоскопе). Супраконтакты выявляются как участки истонченного или перфорированного воска. Окклюдограмму можно наложить на зубной ряд диагностических моделей и «разрисовать». Неудобство окклюдограммы состоит в том, что супраконтакты можно выявить в основном в положении центральной окклюзии. Необходимо сохранять первую и последнюю окклюдограммы (рис. 4).

Рис. 4. Восковой оттиск с участками преждевременных окклюзионных контактов: а — нормальные окклюзионные контакты; б — преждевременные контакты

Относительно точно определить супраконтакты можно по отсутствию окклюзионных фасеток стирания (после 25—30 лет жизни), что устанавливают с помощью «симптома дрожания». Указательный палец накладывают на вестибулярную поверхность «подозрительного» и соседних с ним зубов; при их смыкании ощущается дрожание. Кроме восковой пластинки и копировальной бумаги, можно использовать блоки из силиконовой оттискной массы.

Разработана и другая методика получения обзорных окклюдограмм: между двумя пластинами воска для бюгельных работ располагают алюминиевую фольгу толщиной 0,01 мм. Этот метод позволяет регистрировать окклюзионные взаимоотношения обоих зубных рядов одновременно. Он точен, облегчает работу врача, экономит время.

На кафедре ортопедической стоматологии БГМУ используется наиболее щадящая для тканей зуба техника функционального окклюзионного пришлифовывания по Дженкельсону (таблица). Вмешательства осуществляются на ограниченных участках поверхностных структур эмали. При этом полностью сохраняется высота бугров для стабилизации высоты прикуса, реставрируется анатомическая форма зубов (при выраженной стираемоемости и уплощении их контура в области экватора) и устраняются преждевременные контакты в центральной (привычной), а также дистальной окклюзии (при максимальной ретрузии нижней челюсти), что способствует установлению окклюзионных соотношений в наиболее физиологичной для опорных тканей и удобной для пациента форме.

Таблица. Методика функционального окклюзионного пришлифовывания 

Пришлифовывание по Дженкельсону предполагает поэтапное вмешательство (5 посещений пациента) с периодичностью от 5 до 10—12 дней. При острой необходимости (предоперационный период) сроки между посещениями можно сократить на 3—7 дней, но произвольно менять последовательность вмешательств противопоказано.

Во время 1-го посещения выявляются и маркируются преждевременные контакты III класса в дистальной окклюзии (при максимальной ретрузии нижней челюсти). С этой целью пациента просят несколько раз сомкнуть и разомкнуть челюсти для снятия напряжения жевательной мускулатуры. На завершающем этапе нижняя челюсть фиксируется в дистальном положении («придерживая» подбородок до полного смыкания челюстей). При этом восковую пластину с копировальной бумагой помещают на верхний зубной ряд. Преждевременные окклюзионные контакты выявляются в виде окрашенных щёчных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров. При сохраненных фиссурно-бугорковых контактах, обеспечивающих правильное взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей, окрашиваются только верхушки бугров. Преждевременные контакты III класса корректируют с помощью алмазного бора конусовидной формы. Бор вводят в фиссуры жевательной поверхности зуба, медиальнее и дистальнee отмеченного преждевременного контакта, который легкими движениями бора (без надавливания) редуцируется. При этом контуры небного бугра заостряются и контакт переводится на его верхушку (рис. 5а).

Рис. 5. Коррекция контактов (указана стрелкой): а — III класс на щёчной поверхности нёбных бугров верхних моляров; б — I класс на щёчной поверхности бугров нижних моляров; в — II класс на нёбной поверхности бугров верхних моляров

Коррекция осуществляется несколько раз и сопровождается повторными накусываниями восковой пластинки до полной ликвидации преждевременного контакта. В случае необходимости (если верхние жевательные зубы покрыты коронками) коррекцию контактов III класса можно производить на антагонирующих участках нижних зубов, т.е. на язычной поверхности щечных бугров нижних моляров и премоляров. По окончании каждого сеанса обработанные зубы покрывают фторсодержащими препаратами с лаком или гелем (для предупреждения возможных осложнений). Следующий этап избирательного пришлифовывания осуществляется через 3—5 дней, после адаптационного периода.

Во время 2-го посещения проверяются и корригируются результаты пришлифовывания предыдущего этапа. Затем восковую пластинку с копировальной бумагой переносят на нижний зубной ряд, предварительно просушив его струей воздуха или ватными тампонами, иначе из-за влажной поверхности эмали не получатся четкие отпечатки преждевременных контактов. Пациент, проглотив слюну, смыкает челюсти в наиболее привычной для него окклюзии. На данном этапе избирательного пришлифовывания устраняют преждевременные контакты I класса, локализующиеся на вестибулярной поверхности щёчных бугров нижних моляров и премоляров, а также на вестибулярной поверхности коронок резцов и клыков.

Задача второго этапа — придание уплощенным вестибулярным поверхностям нижних моляров и премоляров сфероидальной формы: экватор коронки должен быть более выражен, а его диаметр в щёчно-язычном направлении должен быть больше диаметра жевательной поверхности коронки. Восстановление анатомической формы жевательных зубов способствует перемещению пищевого комка при жевании в область преддверия. При этом остатки пищи не заполняют пародонтальные карманы, но углубляют их. Коррекцию преждевременных контактов I класса начинают с углубления фиссуры на вестибулярной поверхности моляров. Алмазный бор помещают на 2—3 мм ниже преждевременного контакта под углом 45° к диаметру коронки, в области экватора. Движениями бора от фиссуры в медиальном и дистальном направлениях при постепенном перемещении в сторону верхушки бугра без нажима преждевременные контакты сглаживаются очень легко. При этом особенно важно сохранить окклюзионную высоту бугров, что контролируется точечным окрашиванием в области верхушки (рис. 5б).

Коррекцию центральной группы нижних зубов, резцов и клыков, начинают с выравнивания окклюзионной кривой, укорочения выдвинувшихся участков коронок резцов. На вестибулярной поверхности коронок преждевременные контакты сглаживают в медиодистальном направлении с сохранением выпуклой формы зубов. Движение направляют в сторону режущего края. При этом край зауживается, на нем устраняются участки повышенной стираемости (площадки). В результате разобщения центральной группы зубов нижние зубы будут стремиться занять прежнее положение за счет феномена Попова—Годона, окклюзионные силы перераспределяются вдоль вертикальной оси корня зуба, устраняется повышенная нагрузка на верхние передние зубы, что обусловливает их вестибулярное выдвижение и веерообразное расхождение. Значительные изменения привычных окклюзионных соотношений после второго этапа избирательного пришлифовывания требуют более длительного периода адаптации, чем после предыдущего посещения. Поэтому третий этап пришлифовывания целесообразно продлить до 10 дней.

В период 3-го посещения проверяют результаты избирательного пришлифовывания второго этапа — преждевременные контакты I класса. После этого восковую пластинку с копировальной бумагой переносят на верхний зубной ряд и выявляют преждевременные окклюзионные контакты II класса, локализующиеся на небной поверхности нёбных бугров верхних моляров и премоляров. Пришлифовывание проводится легкими сглаживающими движениями бора, расположенного под углом 45° к экватору коронки, в направлении от экватора к верхушке, высота которой остается неизменной. Контакты II класса выявляют в привычной окклюзии. По окончании пришлифовывания зубы покрывают фторсодержащим лаком или гелем (рис. 5в). Период адаптации пациента после третьего этапа пришлифовывания завершается к 3—5-му дню.