Новый термин восстановительная стоматология отражает суть выполняемой работы — воспроизведение искусственными материалами основных параметров зуба. Более того, современные технологии предусматривают возможность исправления (коррекции) формы, размеров, рельефа зуба при наличии отклонений от нормы (микродентия, оральное смещение, поворот зуба вокруг оси и др.).
При изготовлении эстетической конструкции могут сочетаться коррекция формы и цвета или восстановление формы с исправлением оттенков зуба. При этом имитация оптических свойств зуба, как и моделирование рельефа, требует своих способов работы в зависимости от происхождения и степени выраженности выявленного отклонения от нормы.
В случаях, когда необходимо смоделировать конструкцию, включающую исходно отсутствующие участки (зуб или часть его), выбор цвета остается за стоматологом. В качестве примера можно назвать закрытие диастемы композитом, изменение типа прозрачности эмали, «омоложение» зуба, увеличение высоты коронки.
Показания к цвето- и формокоррекции: наличие широкого промежутка между зубами (диастема, трема, удаленный зуб); редукция зуба; короткая коронка.
1-я клиническая ситуация (рис. 1—5) — наличие широкого промежутка между зубами (рис. 1). Моделирование формы и цвета зубов в описываемом случае осуществляется в соответствии с классическими рекомендациями.
Рис. 1. Диастема между центральными резцами
Вначале механическим способом все поверхности зуба (зубов) очищаются от налета, поскольку реставрация может распространяться на проксимальные и нёбную области. Выбор оттенков зуба играет важную роль в прогнозируемом качестве выполняемой работы, поскольку реставрация будет выглядеть естественно только при создании оптимальной цветовой гаммы.
Опаковым композитом выполняется основной объем реставрации. Дентинный слой покрывается тщательно подобранным эмалевым. На проксимальной поверхности следует сформировать широкую зону (до 1,0 мм) прозрачным композитом.
Обязательное условие высокого качества эстетических конструкций, выполняемых с использованием цветокорригирующей техники, — планирование размеров и формы зубов. Измеряются их высота, толщина и мезиодистальные размеры. В медицинской карте строится схема, отражающая имеющуюся форму, размеры зуба и параметры планируемой реставрации.
Перед началом работы желательно непосредственно на зубах смоделировать будущую реставрацию. С этой целью до снятия зубного налета и препарирования зубов на проксимальные поверхности резцов наносится пломбировочный материал неходовых оттенков. Композит быстро моделируется, имитируя будущую реставрацию, фотоотверждается и без дополнительной обработки оценивается стоматологом (рис. 2). Этот этап помогает врачу представить новую форму зубов, уточнить зоны препарирования, а также продемонстрировать пациенту возможный результат лечения. После обсуждения плана лечения пломбировочный материал легко скалывается гладилкой.
Рис. 2. На этапе планирования на центральных резцах смоделирована будущая реставрация
В карте указываются предполагаемые изменения: увеличение мезио-дистальных размеров центральных резцов. При этом геометрическая форма из прямоугольной переводится в квадратную, признак угла сохраняется, изменяется форма зубо-десневого купола, зоны прозрачности на проксимальных участках перемещаются к средней линии челюстей.
Препарирование осуществляется минимальное: на вестибулярной поверхности от срединной линии до медиальной поверхности выполняется скос, который позволит маскировать переход «зуб—пломба», препарируются также медиальные участки резцов. Вся «заинтересованная» поверхность обрабатывается пескоструйным аппаратом или мелкозернистым алмазным бором, промывается струей воды, просушивается. Адгезивная система используется в соответствии с инструкцией (рис. 3). После фотополимеризации адгезива сразу начинается моделирование реставрации. Первая порция опакового материала гладилкой среднего размера наносится на медиальную поверхность зуба в области экватора. Композит прижимается к зубу и разглаживается от центра к периферии, «притираясь» к отпрепарированной поверхности. При необходимости аналогично наносится второй слой. На вестибулярных участках зуба опак используется с целью перекрытия прозрачных участков эмали, имитируемая фотополимером прозрачная эмаль в дальнейшем смещается к центральной линии.
Рис. 3. Отпрепарированы проксимальные поверхности 11 и 21 зубов, частично удалена дистальная пломба из 21. Травление эмали
Опаковым композитом моделируются признаки принадлежности стороны: мезиальная выпуклость, признак угла коронки. Мезиальный угол может быть округлен, по размерам приближаясь к дистальному. Возможны индивидуальные варианты. Опаковый композит в итоге должен занять такой объем, чтобы эмалевый слой составил на вестибулярной и проксимальной поверхностях до 0,5 мм (рис. 4). Прозрачный слой (I) покрывает опаковый и эмалевый оттеночный слои на толщину 0,5 мм.
Рис. 4. На проксимальной поверхности 11, 21 до режущего края нанесен опак (ОА30, ОА20)
Эмалевыми слоями моделируется индивидуальный макро- и микрорельеф: форма режущего края, придесневой контур, валики, площадки и т.д. (рис. 5).
Рис. 5. Проксимальные поверхности смоделированы из эмалевых оттенков А2, А1. Восстановлен контактный пункт, углы реставрируемых зубов
Обработка реставрации и покрытие зуба фторлаком выполняются обычным образом.
Строгая симметричность цветовой гаммы, размеров, рельефа реставраций при закрытии диастемы обеспечивает их высокую эстетичность.
2-я клиническая ситуация (рис. 6— 10) демонстрирует важность предварительного моделирования будущей реставрации с целью уточнения формы зубов при закрытии диастемы (рис. 6). На первый взгляд, центральные резцы кажутся одинаковыми, однако после первичного моделирования проксимальных стенок выясняется, что режущий край левого резца на 1 мм короче правого (рис. 7). Для создания симметричной конструкции необходимо удлинить режущий край 21 зуба, восстановить мезиальный угол правого резца, а следовательно, препарировать инцизиальные области обоих зубов. Планирование будущей реставрации изображено на рис. 8.
Рис. 6. Диастема между центральными резцами
Рис. 7. Моделирование на этапе планирования. Левый резец на 1 мм короче правого
Рис. 8. Планирование реставрации
Этапы изготовления реставрации в основном такие же, как в описанном выше первом клиническом случае. Однако моделирование режущего края имеет некоторые особенности. Так как сохраненный режущий край и дистальный угол правого резца имеют среднюю степень прозрачности, при моделировании режущего края был использован средний прозрачный оттенок нанокомпозита Venus (Heraeus Kulzer) Т2 (рис. 9). Согласно намеченному плану, цветом Т2 были восстановлены медиальные углы резцов и удлинен режущий край зуба 21, что способствовало визуальному «омоложению» зубов (рис. 10).
Рис. 9. Моделирование прозрачного режущего края
Рис. 10. Выполненная работа
3-я клиническая ситуация (рис. 11 — 13) — редукция зуба, или микродентия.
Планирование реставрации при микродентии включает увеличение размеров редуцированного латерального резца верхней челюсти с исправлением формы и имитацией оптических феноменов (эффект гало, вид мамелонов, тип прозрачности). Планирование размеров и формы требует оценки одонтометрических и одонтоскопических параметров.
Рис. 11. Микродентия 21 зуба
Предполагаемая высота винира измеряется от уровня режущего края 11 и 21 зубов до самой высокой точки придесневого контура 21 (22) зуба или на 0,5— 1,0 мм ниже. Опаковый слой накладывается меньше еще на 0,5—1,0 мм (в зависимости от типа прозрачности).
Ширина коронки (винира) должна соответствовать расстоянию между 11 и 13 зубами. В приведенном случае высота 21 зуба составляет 11 мм, высота винира 22 зуба предполагается 9 мм, ширина (высота) прозрачного слоя — 1 мм.
После снятия налета следует выбрать оттенки фотополимера (микрогибридный, орморкер, нанокомпозит). Основной цвет должен соответствовать собственно латеральному резцу, максимально приближаясь к оттенкам центрального зуба, ближе к режущему краю оттенок светлее. Обязателен также прозрачный слой. Особой тщательности требует оценка типа прозрачности.
Препарирование «под винир» осуществляется при вестибулярном положении 12 зуба. Незначительное препарирование требуется, если зуб занимает нёбное положение, или резко уменьшен в размерах, или имеет колышковидную форму. В таких случаях поверхность эмали после очищения от налета щеточкой и пастой, не содержащей фтора, обрабатывается мелкодисперсным алмазным бором или пескоструйным аппаратом. Проводится кислотное травление в течение 30 с, гель смывается водой, зуб просушивается струей обезжиренного воздуха (рис. 12).
Рис. 12. Травление эмали после препарирования
В карте производится зарисовка будущих цветовых полей зуба.
Отпрепарированная, протравленная и высушенная поверхность зуба покрывается адгезивом (в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя). Сразу после фотоотверждения моделируется винир. Опаковым композитом формируется основной объем конструкции. По своим размерам наносимые слои не должны достигать планируемых контуров винира: на 1,0 мм опак отступает от режущего края, на 0,3—0,5 мм располагается ниже уровня вестибулярной поверхности и отстоит от прокисмальных границ (рис. 13). Разница между объемами планируемой конструкции и размерами опакового слоя заполняется эмалевыми тонами: толщина вестибулярного прозрачного слоя — 0,3—0,5 мм, ширина у режущего края — 1 мм, вдоль проксимальных контуров — 0,2—0,3мм.
Рис. 13. На режущий край нанесен слой опака ОА20
Увеличение размеров зуба при визуальном восприятии достигается уменьшением размеров прозрачного композита по периферии винира. Данный феномен используется при недостатке места в зубном ряду. Создать иллюзию меньших размеров зуба можно, увеличивая ширину прозрачного слоя на его проксимальных отделах. Такой прием потребуется при наличии широкого промежутка между 11 и 13 зубами.
Эффект гало обеспечивается созданием площадки вдоль режущего края резца. Угол между вестибулярной поверхностью и площадкой острый. Лучи света проходят через эмаль, отражаются от граней режущего края, преломляются, частично возвращаются и воспринимаются глазом. В процессе преобразования лучей появляется оптический эффект гало — беловатая кайма вдоль режущего края (рис. 14).
Рис. 14. Режущий край выполнен из светопроницаемого инцизиального композита. Эффект гало
Окончательная обработка реставрации воссоздает особенности рельефа. Требуется тщательное полирование не только вестибулярной поверхности, но и площадки режущего края.
4-я клиническая ситуация (рис. 15—20) — коррекция формы и цвета зуба при короткой коронке.
Увеличение вертикального размера зуба показано при травме (сколе), стертости, повышении прикуса на жевательных зубах (рис. 15).
Рис. 15. Короткие коронки верхних центральных резцов
После одонтометрии (измерения высоты, ширины, толщины коронки) планируются будущие размеры, цвет, прозрачность и форма реставрации (рис. 16). Изготовленные виниры не должны существенно влиять на собственные размеры зуба.
Рис. 16. Одонтометрия зубов
После снятия налета и определения цвета и прозрачности удаляется старый пломбировочный материал, твердые ткани зуба препарируются борами с истончением вестибулярной поверхности на толщину винира (полувинира). Адгезивная подготовка осуществляется в соответствии с инструкцией к выбранной бондинговой системе (рис. 17). Придесневая и средняя области зубов моделируются композитом дентинных и эмалевых оттенков.
Рис. 17. Травление поверхности эмали
В процессе моделирования реставрации принимается решение о том, какую анатомическую форму примет зуб: овальную или прямоугольную. С целью визуального омоложения зубов возможно удлинение клинической коронки зуба за счет режущего края. При увеличении вертикального размера резцов полупрозрачные оттенки фотополимера накладываются на резцовую область зуба, после чего моделируется новый режущий край (рис. 18). Степень прозрачности (средняя или слабая) выбирается с учетом возраста пациента. Затем материалами эмалевых тонов моделируются индивидуальные особенности зуба (признак угла и выпуклости коронки) (рис. 19). Работу завершает обработка и полировка поверхности до естественного блеска (рис 20). Зубы покрывают фторпрепаратом.
Рис. 18. Наложен светопроницаемый композит
Рис. 19. Удлинены режущие края центральных резцов
Рис. 20. Виниры после полировки
5-я клиническая ситуация (рис. 21—23). При стертости одного зуба цвет, прозрачность и рисунок подлежащего дентина восстанавливаются в полном соответствии с симметричным (рис. 21). В процессе препарирования режущего края выполняется скос в сторону экватора. После адгезивной обработки твердых тканей фотополимером опакового оттенка моделируются мамелоны (рис. 22). Между выступами дентина накладывается композит прозрачных оттенков. Скос эмали, мамелоны и режущий край покрываются материалом эмалевого оттенка (рис. 23). При отделке реставрации воспроизводится макрорельеф поверхности и индивидуальная форма режущего края.
Рис. 21. Левый центральный резец (21) короче правого на 1,1 мм
Рис. 22. Смоделированы мамелоны
Рис. 23. Восстановлен режущий край 21 зуба
Таким образом, применение цвето- и формокорригирующей техники позволяет изменить форму зубов, оттенки цвета, степень прозрачности, осуществить коррекцию зубного ряда, воссоздать индивидуальные особенности зубов, отвечающие требованиям современной эстетической стоматологии.
Современная стоматология. – 2007. – №3. – С. 6-9.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.