Рассматриваются диагностические возможности клинических и специальных методов исследования при диагностике и лечении слюнных свищей, возникающих при повреждениях околоушных желез. На конкретных клинических примерах демонстрируется преимущество использования микрохирургической техники при устранении паренхиматозных слюнных свищей. Описывается методика, позволяющая более детально уточнить индивидуальные особенности течения данного процесса, выбрать и осуществить хирургическое лечение, оптимальное для конкретного пациента. После уточнения клинических особенностей патологии с применением операционной оптики в каждом конкретном случае автором был выбран оптимальный вариант хирургического (с использованием микрохирургического инструментария) устранения выявленной патологии: перевязка и отсечение свищевого хода до входа его в железу, внутрижелезистое микрохирургическое удаление свища, удаление слюнного свища с микрохирургической частичной резекцией околоушной железы.
Введение
Слюнные свищи могут образоваться в результате осложненного течения болезней больших слюнных желез, после хирургического лечения этих болезней, либо после других оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области, когда слюнные железы «случайно» попадают в зону операционного поля [4, 5].
Постоянное истечение слюны из свища, усиливающееся при приеме пищи, помимо эстетического недостатка, вызывает определенные неудобства у пациентов, связанные с намоканием одежды, хронической мацерацией окружающей кожи, локальным переохлаждением тканей при пребывании на холоде, необходимостью постоянного ношения повязки.
В зависимости от уровня нарушения целостности протоковой системы железы и попадания слюны в свищевой ход слюнные свищи подразделяются на паренхиматозные слюнные свищи (уровень внутридольковых и междольковых выводных протоков) и свищи выводного протока слюнной железы. Различают также наружные и внутриротовые слюнные свищи. При этом требуют устранения только наружные свищи. Наружные слюнные свищи, в свою очередь, подразделяются на полные (когда вся слюна выделяется через свищ) и неполные (слюна частично выделяется через естественное устье выводного протока железы).
С целью устранения слюнных свищей применяются консервативные и хирургические методы лечения [2, 6—9]. Консервативные методы сводятся к нанесению повреждения эпителиальной выстилке свищевого хода с помощью химических веществ, обладающих прижигающим действием; применению электрокоагуляции или криодеструкции; проведению механической деэпителизации свищевого хода. Основная цель данных методов — добиться гибели эпителиальной выстилки и развития слипчивого рубцового процесса, в результате которого произойдет закрытие слюнного свища. Хирургические методы лечения предполагают устранение слюнного свища путем проведения оперативного вмешательства. Объем такого вмешательства может быть различным: от частичного иссечения свищевого хода и наложения циркулярного шва до таких крайне радикальных методов, как полное удаление функционирующей слюнной железы, либо активное подавление функциональной способности железы путем деиннервации ее или лучевого воздействия. Чаще всего при данной патологии применяется иссечение свищевого хода в пределах здоровых тканей до слюнной железы и послойное зашивание раны с устранением образованного дефекта методом пластики местными тканями, что предполагает дополнительные разрезы и взаимоперемещение тканевых структур. Можно попытаться хирургическим путем перевести наружный слюнной свищ во внутриротовой.
Однако обычные методы лечения данной патологии не всегда дают желаемый результат. За счет высокой протеолитической активности слюны нередко процесс упорно рецидивирует. В ряде случаев за внешним положительным результатом устранения слюнного свища скрывается прямая или косвенная утрата организмом функционально значимого органа — слюнной железы.
Микрохирургическая методика операции использовалась при устранении слюнных свищей выводного протока околоушной железы [1, 3]. Суть метода сводится к иссечению свища с окружающими рубцовыми тканями. С помощью операционного микроскопа проводят ревизию раны и обнаруживают центральный и периферический отделы выводного протока железы. После этого осуществляется мобилизация этих отделов, освежение краев и восстановление целостности выводного протока путем наложения микрохирургических швов.
Цель исследования
На конкретных клинических примерах продемонстрировать эффективность применения микрохирургической методики операции при устранении паренхиматозных слюнных свищей.
Материал и методы
Приводится описание трех клинических примеров хирургического устранения слюнных свищей околоушной слюнной железы у пациентов, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии на базе 9-й городской клинической больницы г. Минска.
В предоперационном периоде из диагностических методов применялись клиническое обследование (осмотр, пальпация, зондирование свищевых ходов и выводного протока железы), контрастная сиалография (фистулография), ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная компьютерная томография околоушных слюнных желез.
Хирургические вмешательства проводились под общим обезболиванием.
Методика операции. Проведение сходящихся дугообразных разрезов кожи в области свищевого отверстия и выделение свищевого хода до слюнной железы. Свищевой ход выделялся с использованием операционного микроскопа и набора микрохирургического инструментария. С целью контроля в свищевой ход на всем его протяжении вводился гибкий эластичный проводник. Дальнейший ход операции менялся в зависимости от конкретной клинической ситуации.
После операции накладывалась тугая бинтовая повязка, проводилась локальная гипотермия послеоперационной области (в течение 2 суток после операции) и назначалась щадящая, без явных пищевых раздражителей слюноотделения, диета. Из медикаментозных препаратов применялись антибиотики широкого спектра действия и ненаркотические аналгетики. Атропин и другие медикаментозные препараты, направленные на угнетение секреторной функции слюнных желез, не применялись.
Результаты и обсуждение
При внешнем осмотре и пальпации обращается внимание на локализацию свищевого отверстия, состояние окружающих тканей, консистенцию слюнной железы, характер выделений из свищевого хода и устья выводного протока железы при ее массаже. Зондирование свищевого хода и выводного протока железы осуществляется с помощью слюнного зонда, диаметр которого должен быть несколько меньше диаметра исследуемой структуры. Зондирование свищевого хода, в отличие от аналогичной манипуляции в выводном протоке, должно осуществляться крайне осторожно, поскольку приложение чрезмерного физического усилия чревато перфорацией стенки свищевого хода, что приведет к получению недостоверной информации. При зондировании определяется направление и протяженность исследуемого объекта, наличие сужений или расширений.
Достаточно простой метод клинического исследования — введение под дозированным давлением в выводной проток железы стерильной нейтральной жидкости (физиологический раствор, вода для инъекций, раствор фурациллина и т.п.), подкрашенной бриллиантовым зеленым. Выделение окрашенной жидкости через свищевой ход свидетельствует о тесной анатомической взаимосвязи этих структур. Безусловно, наибольшей информативностью обладает рентгеноконтрастный метод исследования (контрастная сиалография и фистулография). Для этой цели используются только водорастворимые контрасты (верографин, урографин, кардиотраст и др.).
Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная компьютерная томография слюнных желез дают больше информации о характере структурных изменений в железистой ткани. Информацию о свищевом ходе при этих методах исследования можно получить, как правило, только при наличии свищевого хода значительного диаметра.
Клинический случай 1
Пациент К., 39 лет. Получил травму околоушно-жевательной области при падении с велосипеда. За медицинской помощью обратился только через 5 дней с момента травмы в поликлинику по месту жительства, где была проведена хирургическая обработка раны. Через неделю швы были сняты, но хирург обнаружил подтекание слюны через точечный дефект тканей в области послеоперационного рубца. Неоднократные попытки устранить слюнной свищ путем обработки его раствором нитрида серебра не дали положительного результата, и пациент был направлен в стационар.
Таким образом, пациент попал в клинику через месяц после травмы со сформированным слюнным свищом левой околоушной железы. При клиническом обследовании: имеется рубец в левой околоушной области, в среднем его отделе определяется точечное свищевое отверстие, через которое при массаже железы выделяется прозрачная жидкая слюна. При зондировании выявлено, что свищевой ход ориентировочно заканчивается в проекции переднего полюса околоушной железы. Выделение слюны через естественное устье выводного протока не нарушено. Введенный под дозированным давлением в выводной проток железы подкрашенный раствор фурациллина из свищевого отверстия не выделяется. Ультразвуковое исследование: железа в размерах не увеличена, эхоструктура нормальная, выводные протоки не расширены.
Хирургическое лечение. На операционном столе свищевой ход выделен до наружной поверхности переднего полюса околоушной железы, капсула рассечена двумя сходящимися разрезами, окаймляющими свищевой ход. Под оптическим увеличением операционного микроскопа по протяжению свищевого хода расслоены дольки слюнной железы, без нарушения анатомической целостности их, и обнаружено, что слюнной свищ берет свое начало от междолькового протока. После прицельной электрокоагуляции концевой отдел свищевого хода отсечен и удален. Наложен непрерывный шов на капсулу железы и рана послойно зашита.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Клинический случай 2
Пациент П., 73 года. Год назад находился на лечении в 9-й клинике по поводу разлитой флегмоны околоушно-жевательной, щечной и височной областей, верхне-бокового отдела шеи и окологлоточного пространства справа. Этиологический фактор заболевания — острый гнойный сиалоаденит околоушной железы. На фоне сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология) процесс осложнился некрозом слюнной железы и развитием разлитого гнойно-некротического процесса, по поводу которого проводилась адекватная хирургическая обработка гнойных очагов. После полного купирования воспалительного процесса и заживления послеоперационных ран в области верхнее-бокового отдела шеи сформировался стойкий слюнной свищ (рис. 1).
Рис. 1. Фистулография слюнного свища с контрастированием протоковой системы околоушной железы пациента П.
Данные магнитно-резонансной компьютерной томографии: обширные рубцовые изменения железистой ткани с исходящей из нее сетью мелких свищевых ходов (рис. 2).
Рис. 2. Магнитно-резонансная компьютерная томограмма околоушной слюнной железы пациента П.
Хирургическое лечение. Во время операции обнаружено, что, не доходя 3—5 мм до наружного полюса околоушной железы, свищевой ход распадается на множество мелких ветвей, уходящих вглубь слюнной железы. Площадь поверхности железы, пораженной свищевым процессом, составляет 5—6 квадратных сантиметров. При этом на уровне мелких свищевых ходов имеет место выраженный рубцовый процесс, — таким образом, гарантия радикальности дальнейшего хирургического выделения этих множественных свищей практически отсутствовала.
Была проведена коагуляция и перевязка слюнного свища на уровне его разветвления с последующим его отсечением и удалением. Рана послойно зашита. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением.
Клинический случай 3
Пациент Г., 44 года. Ранее лечился по поводу осложненного перелома нижней челюсти справа, был проведен внеочаговый остеосинтез нижней челюсти с использованием компрессионно-дистракционного аппарата. Один из накостных фиксаторов аппарата накладывался на область заднего края ветви нижней челюсти, в результате чего, по всей видимости, и произошло повреждение заднего полюса околоушной железы. После консолидации перелома и извлечения накостных фиксаторов аппарата сформировался слюнной свищ (рис. 3).
Рис. 3. Фистулография слюнного свища околоушной железы пациента Г.
Попытка устранения свища консервативным путем на протяжении 7 месяцев была безуспешной.
Хирургическое лечение. На операционном столе выявлено, что слюнной свищ на широком основании берет свое начало от железистой ткани заднего полюса околоушной железы. Проведено микрохирургическое удаление свищевого хода единым блоком вместе с дольками заднего полюса железы без нарушения анатомической целостности соседних долек. На капсулу железы наложен непрерывный шов, рана послойно зашита.
Осложнений в послеоперационном периоде не было. Рана зажила первичным натяжением.
Приведенные клинические примеры хирургического устранения слюнных свищей околоушной железы свидетельствуют о широкой клинической вариабельности данного процесса, его детали можно уточнить только с применением операционной оптики. После уточнения клинических особенностей в каждом конкретном случае нами был выбран оптимальный вариант хирургического устранения данной патологии: перевязка и отсечение свищевого хода до входа его в железу, внутрижелезистое микрохирургическое удаление свища, удаление слюнного свища с микрохирургической частичной резекцией околоушной железы.
Выводы
1. Слюнные свищи околоушной железы отличаются широкой клинической вариабельностью и требуют индивидуального подхода при выборе варианта их хирургического устранения.
2. Применение операционной оптики при хирургическом устранении слюнного свища позволяет детально уточнить индивидуальные особенности клинического проявления данного процесса и выбрать вариант операции, оптимальный для конкретного пациента.
3. Выполнение микрохирургических операций при устранении паренхиматозных слюнных свищей околоушной железы наряду с радикальностью лечения позволяет минимизировать операционную травму, которая не приводит к ухудшению структурно-функционального состояния оперированной железы.
Литература
1. Думпис Я.П. // Стоматологическая помощь. — Рига: РМИ, 1988. —С. 226—231.
2. Клементов А.В., Низова Р.Ф. // Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / Под ред. Н.М. Александрова. — 2-е изд. – Л.: Медицина, 1985. — С. 303 — 318.
3. Прихватилов Г.И. Хирургическое лечение слюнных свищей: Учеб. пособие. — СПб.: РВМА, 1997. — 21 с.
4. Ромачева И.Ф., Юдин Л.А., Афанасьев В.В., Морозов А.Н. Заболевания и повреждения слюнных желез. — М.: Медицина, 1987. — 240 с.
5. Сазама Л. Болезни слюнных желез. — Прага: Авиценум, 1971. —252 с.
6. Солнцев А.М., Колесов В.С. Хирургия слюнных желез. — Киев: Здоров`я, 1979. — 136 с.
7. Челюстно-лицевые операции. Справочник / Под ред. А.Э.Гуцана. — Витебск: Белмедкнiга, 1997. — С. 366—368.
8. Rise Dale H. Surgery of salivary glands. —Trenton: Decker, 1982. — 154 p.
9. Seifert G., Niehlike A., Haubrich J., Chilla R. Diseases of the salivary glands: Pathology, diagnosis, treatment, facial nerve surgery. — New York, Stuttgart: Thieme. — 1986. — 393 p.
Современная стоматология. – 2007. – №2. – С. 32-35.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.