Использование артериальных графтов при операции аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования (АКШ+МКШ), с одной стороны, значительно повысило результативность оперативного вмешательства, с другой — определило круг вопросов, касающихся медикаментозного сопровождения послеоперационного периода. Если стандартный протокол, включающий назначение клопидогреля, статинов, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и при необходимости нитратов (при неполной реваскуляризации миокарда) определен [2, 5 — 7], то вопрос о назначении антагонистов кальция — ретардных форм II и III поколения для предотвращения вазоспастических реакций со стороны артериальных графтов обсуждается [1, 8]. Особенно это касается лиц пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией и стенокардией вазоспастического генеза.

Цель настоящей работы — исследование целесообразности применения антагониста кальция третьего поколения – амлодипина (Васкопина) у пациентов пожилого возраста с сопутствующей мягкой артериальной гипертензией (АГ) и склонностью к коронароспазму, перенесших прямую реваскуляризацию миокарда с использованием артериальных графтов.

В исследование включены 24 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), подвергшихся операции АКШ + МКШ, имеющих сопутствующую мягкую АГ и коронарную недостаточность, с приступами стенокардии как нагрузочного, так и вазоспастического генеза, с нарушениями липидного обмена не выше пограничной стадии. Количество шунтов составило в среднем 4,3 ± 0,7. У всех пациентов реваскуляризация миокарда была неполной в связи с характером поражения коронарного русла. Все больные получали медикаментозную терапию, включающую клопидогрель в дозе 75 мг, аспирин в дозе 75 мг, аторвастатин (Трован) в дозе 10 мг, эналаприл в дозе 5–10 мг, атенолол в дозе 25–50 мг. Основную группу составили 15 пациентов (10 женщин и 5 мужчин; средний возраст — 68, 4 ± 2,1 года), которым в схему послеоперационного ведения был включен антагонист кальция (АК) III поколения амлодипин (Васкопин, компания «Pharmacare») в начальной дозе 2,5 мг; в контрольную группу вошли 9 пациентов (6 женщин и 3 мужчин; средний возраст — 69, 4 ± 3,2 года), которым АК не назначались. В нитратах пролонгированного действия к моменту назначения васкопина в послеоперационном периоде нуждались 12 (80 %) пациентов основной и 7 (78%) контрольной группы.

Протокол исследования включал ежедневный мониторинг уровня систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления, контроль за результативностью операции (постоперационная стенокардия, дисфункция шунтов, необходимость в нитратах, прогрессирование атеросклероза с необходимостью последующего стентирования или повторной реваскуляризации, инфаркт миокарда, коронарная смерть). Контролировалась эффективность антитромботической и гиполипидемической терапии (исследование агрегации тромбоцитов на анализаторе агрегации тромбоцитов АР–2110 и состояния липидного обмена спектрофотометрическим методом с помощью стандартных наборов фирмы «Cormay»). Состояние микроциркуляции оценивалось с использованием метода конъюнктивальной биомикроскопии (КБМ) с определением парциального конъюнктивального сосудистого (ПКСИ) и внутрисосудистого (ПКВСИ) индексов. Оценку показателей транспорта кислорода проводили методом неинвазивной оксиметрии в условиях пробы с локальной ишемией с использованием кислородного монитора ТСМ 2. Функция шунтов определялась с помощью УЗ исследования. Обследование проводили до, через 3 и 6 месяцев после назначения васкопина.

Основанием для использования антагониста кальция III поколения — васкопина в данном исследовании прежде всего была способность этого препарата расслаблять гладкую мускулатуру стенок артерий мышечного типа и артериол и, таким образом, снижать общее периферическое сосудистое сопротивление и предотвращать вазоспастические реакции [4, 8], наличие которых инструментально установлено в дооперационном периоде. Кроме того, учитывалась выявленная в ряде исследований способность дигидропиридиновых производных снижать атерогенность плазмы крови, улучшать толерантность к глюкозе, положительно влиять на натрийурез [4, 5, 9]. 

В таблице представлена динамика САД, ДАД; интегральных показателей микроциркуляторного русла, отражающих состояние сосудистого и внутрисосудистого компартментов, кислородного обеспечения тканей; состояние липидного и углеводного обмена у пациентов основной и контрольной групп. 9 больных основной группы на протяжении 6 мес принимали васкопин в дозе 2,5 мг; у 6 пациентов доза увеличена до 5 мг в сутки для купирования вазоспастической стенокардии. Как видно из представленной таблицы, включение в послеоперационную схему ведения больных васкопина позволило стабилизировать давление на целевом уровне, более эффективно скорректировать микроциркуляторные расстройства, достичь более высокого насыщения тканей кислородом и повысить эффективность гиполипидемической терапии, проводимой в обеих группах аторвастатином (трованом).

Назначение васкопина достоверно уменьшило количество случаев вазоспастической стенокардии в основной группе: у 9 пациентов при контрольном суточном ЭКГ–мониторировании (через 3 мес) эпизодов повышения сегмента ST не зарегистрировано. У 6 пациентов после контрольного обследования доза препарата была увеличена до 5 мг, что позволило скорректировать коронарную недостаточность вазоспастического генеза у 5 (83,3%) из них.

Проходимость маммарокоронарных шунтов по данным УЗИ через 3 и 6 мес в основной и контрольной группе составила 61,3 ± 4,8, 67,2 ± 4,6 мл/мин и 55,4 ± 3,8, 59,8 ± 3,7 мл/мин соответственно (Р<0,05). Летальных исходов в группах сравнения не наблюдалось. Одна пациентка (11,1%) из группы контроля, у которой возвратная стенокардия в сочетании с объемной скоростью кровотока по МКШ менее 45 мл/мин отмечалась в ранние послеоперационные сроки, подверглась интервенционному вмешательству (ангиопластика и стентирование). Что касается эффективности антитромботической терапии, то она была в целом результативной в обеих группах, о чем свидетельствовали данные контрольных исследований агрегатограмм и КБМ (отсутствие микротромбозов в артериолах), что обусловлено положительным влиянием аспирина и клопидогреля.

Васкопин хорошо переносится пациентами в суточной дозе как 2,5, так и 5 мг, позволяет достичь и удерживать целевые уровни АД, контролировать утреннее АД. Заслуживает внимания отмеченный больными факт снижения метеозависимости (уменьшение частоты холодовых ангинозных приступов и подъемов АД) на фоне проводимой комбинированной терапии, что согласуется с данными работы [3]. Применение васкопина позволило прекратить прием нитратов 60% пациентов, повысило эффективность гиполипидемической терапии.

 1.    Карпов Ю.А. // Фарматека. — 2003. — № 12. — С. 71–74.

2.    Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. — М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. — С. 8–17.

3.    Ощепкова Е.В., Лазарева Н.В., Зелвеян П.А., Рогоза А.Н. // Атмосфера. Кардиология. — 2002. — Т. 4, № 5. — С. 27–30.

4.    Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шабанова Е.Н. // Кардиология. — 1998. — № 2. — С. 66–73.

5.    The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensin–converting enzym inhibitor or calcium blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — Р. 2981–2997.

6.    Deanfield J.E. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2002. — Vol. 40. —P.917—925.

7.    Guidelines Commitee. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the managеment of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2003. — Vol.21, N 6. — Р. 1011–1053.

8.    Pitt B., Byington R.P., Furberg C.D. et al. // Circulation. — 2000. —Vol. 102. — P. 1503–1510.