• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

Н.Л. Цапаева, Е.Э. Константинова, Е.В. Миронова, О.Ф. Кардаш

Применение антагониста кальция III поколения Васкопина после прямой реваскуляризации миокарда у пожилых пациентов

Республиканский научно-практический центр «Кардиология»

Использование артериальных графтов при операции аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования (АКШ+МКШ), с одной стороны, значительно повысило результативность оперативного вмешательства, с другой — определило круг вопросов, касающихся медикаментозного сопровождения послеоперационного периода. Если стандартный протокол, включающий назначение клопидогреля, статинов, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и при необходимости нитратов (при неполной реваскуляризации миокарда) определен [2, 5 — 7], то вопрос о назначении антагонистов кальция — ретардных форм II и III поколения для предотвращения вазоспастических реакций со стороны артериальных графтов обсуждается [1, 8]. Особенно это касается лиц пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией и стенокардией вазоспастического генеза.

Цель настоящей работы — исследование целесообразности применения антагониста кальция третьего поколения – амлодипина (Васкопина) у пациентов пожилого возраста с сопутствующей мягкой артериальной гипертензией (АГ) и склонностью к коронароспазму, перенесших прямую реваскуляризацию миокарда с использованием артериальных графтов.

В исследование включены 24 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), подвергшихся операции АКШ + МКШ, имеющих сопутствующую мягкую АГ и коронарную недостаточность, с приступами стенокардии как нагрузочного, так и вазоспастического генеза, с нарушениями липидного обмена не выше пограничной стадии. Количество шунтов составило в среднем 4,3 ± 0,7. У всех пациентов реваскуляризация миокарда была неполной в связи с характером поражения коронарного русла. Все больные получали медикаментозную терапию, включающую клопидогрель в дозе 75 мг, аспирин в дозе 75 мг, аторвастатин (Трован) в дозе 10 мг, эналаприл в дозе 5–10 мг, атенолол в дозе 25–50 мг. Основную группу составили 15 пациентов (10 женщин и 5 мужчин; средний возраст — 68, 4 ± 2,1 года), которым в схему послеоперационного ведения был включен антагонист кальция (АК) III поколения амлодипин (Васкопин, компания «Pharmacare») в начальной дозе 2,5 мг; в контрольную группу вошли 9 пациентов (6 женщин и 3 мужчин; средний возраст — 69, 4 ± 3,2 года), которым АК не назначались. В нитратах пролонгированного действия к моменту назначения васкопина в послеоперационном периоде нуждались 12 (80 %) пациентов основной и 7 (78%) контрольной группы.

Протокол исследования включал ежедневный мониторинг уровня систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления, контроль за результативностью операции (постоперационная стенокардия, дисфункция шунтов, необходимость в нитратах, прогрессирование атеросклероза с необходимостью последующего стентирования или повторной реваскуляризации, инфаркт миокарда, коронарная смерть). Контролировалась эффективность антитромботической и гиполипидемической терапии (исследование агрегации тромбоцитов на анализаторе агрегации тромбоцитов АР–2110 и состояния липидного обмена спектрофотометрическим методом с помощью стандартных наборов фирмы «Cormay»). Состояние микроциркуляции оценивалось с использованием метода конъюнктивальной биомикроскопии (КБМ) с определением парциального конъюнктивального сосудистого (ПКСИ) и внутрисосудистого (ПКВСИ) индексов. Оценку показателей транспорта кислорода проводили методом неинвазивной оксиметрии в условиях пробы с локальной ишемией с использованием кислородного монитора ТСМ 2. Функция шунтов определялась с помощью УЗ исследования. Обследование проводили до, через 3 и 6 месяцев после назначения васкопина.

Основанием для использования антагониста кальция III поколения — васкопина в данном исследовании прежде всего была способность этого препарата расслаблять гладкую мускулатуру стенок артерий мышечного типа и артериол и, таким образом, снижать общее периферическое сосудистое сопротивление и предотвращать вазоспастические реакции [4, 8], наличие которых инструментально установлено в дооперационном периоде. Кроме того, учитывалась выявленная в ряде исследований способность дигидропиридиновых производных снижать атерогенность плазмы крови, улучшать толерантность к глюкозе, положительно влиять на натрийурез [4, 5, 9]. 

Группы

Показатели

Исх.

Через 3 мес

Через 6 мес

Основная

Контроль

САД, мм рт. ст.

149,8 ± 3,9

151,8 ± 4,6

119,7 ± 8,9***

131,5 ± 5,7**

117,9 ± 6,8***

138,8 ± 3,6**

Основная

Контроль

ДАД, мм рт. ст.

94,8 ± 4,6

95,1 ± 4,2

81,8 ± 4,6**

90,5 ± 3,6

76,6 ± 3,9***

87,3 ± 4,1*

Основная

Контроль

ПКСИ, баллов

8,9 ± 0,12

8,7 ± 0,17

7,8 ± 0,19*

9,0 ± 0,21

6,9 ± 0,12**

7,9 ± 0,11*

Основная

Контроль

ПКВСИ, баллов

4,05 ± 0,14

3,99 ± 0,15

3,09 ± 0,12**

3,76 ± 0,18

2,3 ± 0,09***

2,9 ± 0,14*

Основная

Контроль

рО2, мм рт. ст.

41,1 ± 3,4

40,8 ± 2,5

43,4 ± 2,35

42,3 ± 3,35

45, 2 ± 1,95*

42,8 ± 2,76

Основная

Контроль

Общий холестерин, мМ/л

5,71 ± 0,44

5,48 ± 0,36

4,9 ± 0,35*

5,1 ± 0,45

4,42 ± 0,23**

4,8 ± 0,31*

Основная

Контроль

Триглицериды, мМ/л

1,69 ± 0,08

1,71 ± 0,09

1,48 ± 0,09**

1,67 ± 0,11

1,28 ± 0,07***

1,34 ± 0,07**

Основная

Контроль

ХС-ЛПВП, мМ/л

1,11 ± 0,05

1,14 ± 0,04

1,19 ± 0,07

1,13 ± 0,05

1,21 ± 0,03*

1,18 ± 0,02*

Основная

Контроль

Глюкоза, мМ/л

4,9 ± 0,15

5,2 ± 0,12

4,6 ± 0,13

5,0 ± 0,19

4,7 ± 0,11

5,1 ± 0,13

 Примечание. Различия достоверны по отношению к исходным значениям при уровне значимости: * Р<0,05; ** Р<0,01; *** Р<0,001.

Динамика АД, показателей состояния микроциркуляции, липидного и углеводного обмена в основной (n =15) и контрольной (n = 9) группах

В таблице представлена динамика САД, ДАД; интегральных показателей микроциркуляторного русла, отражающих состояние сосудистого и внутрисосудистого компартментов, кислородного обеспечения тканей; состояние липидного и углеводного обмена у пациентов основной и контрольной групп. 9 больных основной группы на протяжении 6 мес принимали васкопин в дозе 2,5 мг; у 6 пациентов доза увеличена до 5 мг в сутки для купирования вазоспастической стенокардии. Как видно из представленной таблицы, включение в послеоперационную схему ведения больных васкопина позволило стабилизировать давление на целевом уровне, более эффективно скорректировать микроциркуляторные расстройства, достичь более высокого насыщения тканей кислородом и повысить эффективность гиполипидемической терапии, проводимой в обеих группах аторвастатином (трованом).

Назначение васкопина достоверно уменьшило количество случаев вазоспастической стенокардии в основной группе: у 9 пациентов при контрольном суточном ЭКГ–мониторировании (через 3 мес) эпизодов повышения сегмента ST не зарегистрировано. У 6 пациентов после контрольного обследования доза препарата была увеличена до 5 мг, что позволило скорректировать коронарную недостаточность вазоспастического генеза у 5 (83,3%) из них.

Из 15 пациентов основной группы к приему нитратов к 6-му месяцу наблюдения прибегали 3 (20%). В контрольной группе к 6-му месяцу наблюдения прием нитратов в послеоперационном периоде в связи с наличием стенокардии как нагрузочного, так и вазоспастического характера продолжили 5 (55,5%) больных.

Проходимость маммарокоронарных шунтов по данным УЗИ через 3 и 6 мес в основной и контрольной группе составила 61,3 ± 4,8, 67,2 ± 4,6 мл/мин и 55,4 ± 3,8, 59,8 ± 3,7 мл/мин соответственно (Р<0,05). Летальных исходов в группах сравнения не наблюдалось. Одна пациентка (11,1%) из группы контроля, у которой возвратная стенокардия в сочетании с объемной скоростью кровотока по МКШ менее 45 мл/мин отмечалась в ранние послеоперационные сроки, подверглась интервенционному вмешательству (ангиопластика и стентирование). Что касается эффективности антитромботической терапии, то она была в целом результативной в обеих группах, о чем свидетельствовали данные контрольных исследований агрегатограмм и КБМ (отсутствие микротромбозов в артериолах), что обусловлено положительным влиянием аспирина и клопидогреля.

Васкопин хорошо переносится пациентами в суточной дозе как 2,5, так и 5 мг, позволяет достичь и удерживать целевые уровни АД, контролировать утреннее АД. Заслуживает внимания отмеченный больными факт снижения метеозависимости (уменьшение частоты холодовых ангинозных приступов и подъемов АД) на фоне проводимой комбинированной терапии, что согласуется с данными работы [3]. Применение васкопина позволило прекратить прием нитратов 60% пациентов, повысило эффективность гиполипидемической терапии.

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о целесообразности включения амлодипина (васкопина) в схему послеоперационного ведения больных пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией и склонностью к вазоспазму.

Литература

 1.    Карпов Ю.А. // Фарматека. — 2003. — № 12. — С. 71–74.

2.    Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. — М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. — С. 8–17.

3.    Ощепкова Е.В., Лазарева Н.В., Зелвеян П.А., Рогоза А.Н. // Атмосфера. Кардиология. — 2002. — Т. 4, № 5. — С. 27–30.

4.    Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шабанова Е.Н. // Кардиология. — 1998. — № 2. — С. 66–73.

5.    The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensin–converting enzym inhibitor or calcium blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — Р. 2981–2997.

6.    Deanfield J.E. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2002. — Vol. 40. —P.917—925.

7.    Guidelines Commitee. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the managеment of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2003. — Vol.21, N 6. — Р. 1011–1053.

8.    Pitt B., Byington R.P., Furberg C.D. et al. // Circulation. — 2000. —Vol. 102. — P. 1503–1510.

9.    Seven report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Hypertension. — 2003. — Vol. 42. — Р. 1206–1252.

Медицинские новости. – 2008. – №5. – С. 59-60.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer