Научные данные показывают, что параметры красоты перекликаются с особенностями господствующих в обществе культурных и эстетических взглядов. Медицина, в частности стоматология, не может игнорировать желание человека быть привлекательным. Отбеливание зубов, повышающее привлекательность улыбки с минимальным побочным эффектом, имеет существенное значение. Белозубая улыбка характеризует как человека более приветливого и здорового, так и личность, достигшую успеха в жизни. Поэтому многих пациентов интересует возможность отбелить зубы.
Профессиональное (управляемое) отбеливание, так называемое клиническое (офисное) лечение, осуществляется стоматологом. Метод известен также как активное отбеливание, при этом применяются высокие концентрации перекиси водорода (35—50%) с активаторами реакции, такими как тепло, источник света или лазерные лучи, повышающие отбеливающий эффект.
Техника клинического отбеливания. Отбеливание в клинических условиях показано при пигментациях различной природы, преимущественно глубоких и локальных, чаще для депульпированных зубов.
Активированное отбеливание продолжается от 3 до 15 минут (химическая, тепловая, световая активация отбеливающего геля). При необходимости процедуру повторяют до 6 раз в одно посещение.
Контролируемое отбеливание с использованием перекиси карбамида высокой концентрации продолжается от 30 минут до 2 часов.
Лечение «на ходу» предусматривает внесение отбеливающего средства в полость зуба под герметичную повязку на несколько дней.
Перед началом отбеливания осуществляются профилактические мероприятия длительностью до двух недель, которые включают санацию полости рта, профессиональную, контролируемую и индивидуальную гигиену. В первое и каждое из последующих посещений три человека: стоматолог, независимый представитель (ассистент, помощник, администратор) и пациент определяют оттенки цвета передних четырех верхних резцов (при необходимости — большего количества зубов), используя основные цвета шкалы VITA (рис. 1).
Рис. 1. Определение цвета зубов
Состояние десны необходимо оценивать до воздействий, а также во время каждого посещения, чтобы не допустить развития побочного эффекта.
Выбор метода лечения подробно обсуждается с пациентом.
Техника офисного отбеливания витальных зубов системой Opalescence Xtra Boost (Ultradent). Система представляет собой отбеливающий гель, содержащий 38% пероксид водорода, предназначенный только для офисного отбеливания. Безопасность работы требует использования перчаток, маски и защитных очков для врача и ассистента, а также коффердама для пациента. Opalescence Xtra Boost применяется для отбеливания витальных и депульпированных зубов, включая интракоронковое применение. Противопоказано использование отбеливающего средства вблизи обнаженного дентина (в витальных зубах) или цемента, а также при индивидуальной повышенной чувствительности пациента к компонентам системы. Эффект отбеливания может быть достигнут в одно посещение. Низкая результативность лечения требует повторного воздействия через 7 дней. Кислотное воздействие не производится.
Перед отбеливанием удаляют зубные отложения и определяют цвет зубов. Щеки и губы отодвигают ретрактором, зубы высушивают (рис. 2). Затем изолируют десну фотоотверждаемым материалом Opal Dam (рис. 3). При этом Opal Dam выдавливают в межзубные промежутки, на десневые сосочки, маргинальную десну. Opal Dam наносят на десну слоем толщиной 1,5—2 мм и шириной 4—6 мм так, чтобы он на 0,5 мм покрывал эмаль (рис. 4). Сформированный защитный барьер полимеризуют в течение 20 секунд. Отбеливаемые зубы можно также изолировать коффердамом.
Рис. 2. Ретрактор щек
Рис. 3. Изоляция десны фотоотверждаемым материалом Opal Dam
Рис. 4. В межзубные промежутки, на десневые сосочки и маргинальную десну нанесен Opal Dam
После изоляции десны готовят отбеливающий гель: смешивают содержимое шприцев с активатором и отбеливающим агентом (рис. 5). Активированный гель наносят на зубы слоем толщиной 0,5—1 мм. Сначала покрывают губные поверхности, затем инцизиальные и окклюзионные края (рис. 6). Для оптимальной эффективности процедуры через каждые 5 минут гель перемешивается. Отбеливание длится около 15 минут, затем гель аккуратно удаляется, снимается защитный барьер Opal Dam. Процедура может повторяться от 3 до 6 раз (не более).
Рис. 5. Активация Opalescence Xtra Boost (Ultradent)
Рис. 6. Активированный отбеливающий гель нанесен на зубы
Пациента следует предупредить о необходимости воздержаться от курения, употребления пищи и напитков, содержащих пигменты, в течение 24—48 часов.
Еще одно посещение может назначаться через 6 дней, в течение которых пациент может продолжать отбеливание самостоятельно в домашних условиях. В этом случае зубной техник изготавливает индивидуальную защитную пластинку, которую вручают пациенту с подробной инструкцией о самостоятельном использовании препарата: отбеливающий гель, содержащий 15% перекиси карбамида, наносится на отбеливаемые зубы на 1 час 2 раза в день в течение 5 дней. Пациент ежедневно записывает в дневник все, что касается проводимой процедуры: как изменяется цвет зубов, наличие чувствительности зубов, раздражения десны.
Если какой-либо негативный симптом удерживается более 48 часов, лечение прекращается. При отсутствии побочных эффектов воздействия завершаются через 5 дней. Состояние тканей оценивается по схеме, принятой в начале исследования: субъективная оценка цвета зубов пациентом, сравнение со шкалой VITA и фотографирование зубов, а также регистрация состояния десны.
Использование только клинического отбеливания приводит к изменению оттенка в среднем на 4,8 балла. Сочетанное использование клинического и домашнего воздействия позволяет повысить эффект отбеливания в среднем до 7 баллов.
Следует помнить, что высушивание зубов в процессе офисного отбеливания концентрированным составом перекиси водорода может вызвать гиперчувствительность зуба, а также привести к ошибочному прочтению результатов осветления тканей. А именно: эмаль, содержащая пониженное количество воды, приобретает выраженную белизну. Последующая естественная регидратация придает высушенному отбеленному зубу легкий темный оттенок и формирует ошибочную интерпретацию феномена — как возврат пигментации (обычно через 1—2 недели).
Текучесть 35% раствора гидроперита способствует раздражению мягких тканей. Таких случаев можно избежать, используя коффердам. Кроме того, применение геля высокой вязкости или густой смеси (порошок—жидкость) значительно сокращает проницаемость отбеливающего состава под коффердам. При использовании специальных барьеров из пенящихся средств десневой край предохраняется более эффективно, чем коффердамом. Однако эти гингивальные защитные барьеры не покрывают губы и язык, поэтому при отбеливании большого количества зубов или всей дуги настоятельно рекомендуется применение коффердама. Уменьшить раздражение от прямого контакта с отбеливающим агентом позволяют обильные ирригации и местные аппликации антисептической мази.
Отбеливание отдельного зуба. Отдельные зубы эффективно осветляются в клинике под контролем врача с использованием 35% перекиси водорода, однако можно рекомендовать (и это даже предпочтительнее) отбеливание в домашних условиях (рис. 7).
Рис. 7. Интракоронковое отбеливание одного зуба
Сочетание двух методов (однократное клиническое воздействие в течение 15 минут и домашнее осветление в течение 5 дней) позволяет достичь высокой эффективности отбеливания (рис. 8). В клинике используется 35% гель перекиси водорода (карбамида), который предварительно, перед нанесением на зубы, нагревается погружением шприца в горячую воду на 5 минут.
Рис. 8: а — измененный в цвете фронтальный резец, б — зуб после применения цветокорригирующей технологи
Высокая концентрация перекиси, активация светом обеспечивают немедленный (уже через 5 минут) эстетический результат. Метод так называемого «прыжка на старте» показан при высокой и средней интенсивности окраски зубов, в том числе при тетрациклиновых пятнах. Дальнейшее воздействие в течение 4—6 недель безопасного домашнего отбеливания обеспечивает высокий и стойкий эффект. Для домашнего отбеливания изготавливается защитная пластинка на всю зубную дугу, однако отбеливающий агент апплицируется только в области отдельного осветляемого зуба. Чтобы облегчить пациенту выбор необходимого участка для внесения геля, над тем местом на каппе, где проецируется коронка темного зуба, делается насечка. После осветления одного зуба при необходимости можно провести отбеливание всей зубной дуги.
Отбеливание девитализированных зубов может осуществляться различными методами — клиническими и домашними. Применяемые средства апплицируются как изнутри, так и снаружи зуба. Наиболее широко рекомендуются следующие варианты лечения:
• клиническое отбеливание (изнутри или снаружи) с использованием 30% или 35% перекиси водорода с ускорением реакции разложения посредством тепла или света;
• “отбеливание на ходу” — с помещением состава перекиси водорода и натрия пербората или смеси натрия пербората и воды в полость зуба под герметичную повязку на 2—4 дня;
• домашнее отбеливание 10—15% перекисью карбамида при открытой полости зуба (изнутри и снаружи одновременно);
• ночное отбеливание зуба только снаружи (10–15% перекисью карбамида);
• сочетанное применение офисного и затем самостоятельного домашненго воздействия.
Общая схема отбеливания и лечения депульпированного зуба может быть следующая: удаление пломбы, изолирование корневого наполнителя фосфат-цементом, отбеливание зуба изнутри 30% H2O2 с активированием теплом. Если эффект недостаточный, осуществляется отбеливание смесью перекиси водорода и натрия пербората под герметической повязкой — «на ходу» (рис. 9).
Рис. 9: а — с эмали и дентина депульпированного зуба удален пломбировочный материал, б — устье корневого канала изолировано фосфат-цементом, внутрь коронки нанесен отбеливающий гель, в — «отбеливание на ходу». 1 — фосфат-цемент, 2 — отбеливающее вещество, 3 — герметичная пломба
Для внутреннего воздействия можно использовать содержащие перекись карбамида таблетки Endoperax (Septodont). Основные их свойства определяются окисляющим действием выделяемого кислорода — обесцвечивающего, бактерицидного и механически очищающего средства. Endoperax показан для отбеливания депульпированых зубов, окрашенных, например, гемоглобином. Перед отбеливанием необходимо убедиться в том, что каналы безукоризненно запломбированы твердой пастой. Способ применения: промыть полость зуба; раздавить таблетку и приготовить пасту, перемешав полученный порошок с малым количеством глицерина; тщательно покрыть дно и стенки полости полученной пастой; закрыть ватным тампоном и запломбировать цементом; через 4—5 дней осмотреть пациента. Если достигнуто удовлетворительное обесцвечивание, следует запломбировать зуб. Если нет, то можно повторить процедуру, поскольку она абсолютно безвредна для дентина.
Чтобы не превысить нужной степени отбеливания и при этом получить достаточный эффект, желательно проводить эту процедуру в несколько посещений.
Для отбеливания некоторых видов окраски зуба, вызванных металлическими сернистыми соединениями, можно использовать пасту, приготовленную на основе Endoperax и хелатного раствора. Этот состав нельзя использовать на эмали.
Лечение можно повторять 2—3 раза. Дальнейшее отбеливание может включать ночное безопасное воздействие 10% перекисью карбамида под специальной защитной пластинкой ежедневно до получения ожидаемого результата.
Техника отбеливания девитализированного зуба составом двойной активации Hi Lite. Десна защищается вазелином или специальным кремом (Orabase). Резорбцию альвеолярной кости и нарушение связки зуба предотвращают, используя в качестве защитного барьера поликарбоксилатный или цинк-фосфатный цемент, помещаемый на устье канала и область отсутствующей стенки пульповой камеры. (Не желательно с этой целью применять стеклоиономерный цемент, поскольку он может адсорбировать отбеливающий агент.) Затем готовят гомогенную средней вязкости массу отбеливающего геля, поместив на специальную пластинку 3 капли жидкости и 1 полную ложечку порошка.
Готовый гель немедленно вносится в полость зуба и апплицируется на вестибулярную и лингвальную поверхности (рис. 10). Активация геля может производиться при помощи лампы для отверждения композиционного материала (3—5 минут) или происходит самостоятельно (7—9 минут). Реакция окисления завершается обесцвечиванием сине-зеленого геля. Инактивированный гель удаляется марлевой салфеткой с поверхности зуба и экскаватором из пульповой камеры.
Рис. 10. Наружное и внутреннее отбеливание: 1 — фосфат-цемент, 2 — внутрикоронковое отбеливающее вещество, 3 — внекоронковое отбеливающее вещество, 4 — десневая защита
При необходимости процедуру отбеливания можно повторять до 6 раз. Только после завершения процедуры отбеливания поверхности зуба тщательно омываются водой в течение 1 минуты и снимается коффердам.
В течение 24—48 часов после всех манипуляций не рекомендуется употреблять пищевые продукты, способные пигментировать эмаль.
После завершения отбеливания зуб пломбируется (рис. 11).
Рис. 11. Восстановление пломбировочным материалом дефекта коронки зуба: 1 — темный опак; 2 — опак, имитирующий цвет средней части зуба; 3 — дентинные оттенки режущего края; 4 — эмалевый слой композита
При необходимости изготовления восстановительных конструкций (пломб, виниров) следует выждать от 2 до 6 недель после завершения отбеливания во избежание риска снижения адгезии материала к твердым тканям зуба.
Сочетание отбеливания с истончением эмали и микроабразией используется при умеренной гипокальцификации, коричневых пятнах в результате дисминерализации интактных зубов, легкой степени флюороза. Методика включает микроредукцию — сокращение толщины эмали путем сошлифовывания, а также микроабразию посредством воздействия кислотосодержащей абразивной пасты с последующим отбеливанием зубов.
В тех случаях, когда пятна расположены поверхностно (до 300 мкм), сочетанная методика может выступать в качестве альтернативы инвазивным процедурам. Положительные моменты этого метода — низкая стоимость для пациента, минимальное время, затрачиваемое на лечение, несущественная потеря эмали и возможность повторного воздействия.
Начинать процедуру сочетанного отбеливания предпочтительно с дистальных отделов зубного ряда, чтобы определить глубину поражения и податливость пигментированных участков избранному лечению.
Перед осуществлением основного курса воздействий необходимо провести профессиональную и индивидуальную гигиеническую обработку полости рта, оценить состояние десневого края и обеспечить максимальную объективность оценки интенсивности окраски зуба.
Лечение может проходить под анестезией, что обусловлено чувствительностью эмали к механическим воздействиям. Зубы изолируют от ротовой среды при помощи коффердама. Используя алмазный бор средней зернистости (например, в форме пламени свечи) на высокой скорости вращения начинают сошлифовывание области пятен, стремясь сохранить форму и контуры зуба. Глубина препарирования должна быть минимальной (от 0,25 до 0,33 мм). В дополнение к алмазному бору могут использоваться корундовые головки, диски, другие инструменты.
Следует избегать пересушивания зуба. Препарирование под водяным охлаждением сохраняет естественный вид зуба, а также снижает риск гиперестезии и повреждения пульпы.
После сошлифовывания для микроабразии эмали используют смесь кислоты и абразивного вещества, воздействие которых обусловливает дальнейшую редукцию (истончение) поверхностных слоев эмали. Предусматривается удаление микроскопически тонкого слоя эмали: 12—26 мкм во время аппликации, до 200 мкм за сеанс. Существенного повреждения ткани не отмечается. Более того, в ряде случаев улучшается структура поверхностной зоны.
Абразивные средства (например, Prema System или Оpalustre (Ultradent) для химической и механической обработки эмали используются для удаления пигментированных декальцинированных участков эмали глубиной менее 0,2 мм. В их состав входят соляная кислота, карборунд и кремниевый гель. Вещество помещается в резиновую чашечку и втирается в эмаль медленными вращениями наконечника (рис. 12). Периодически зуб промывается водой. В процессе препарирования необходимо контролировать все поверхности зуба (при помощи стоматологического зеркала), не допуская значительного истончения эмали с губной стороны.
Рис. 12. Микроабразия эмали
В процессе обработки могут появляться дефекты эмали, поэтому необходимо предусмотреть оперативные методы лечения. Если дефектов эмали не обнаруживается, то процедура продолжается.
Через неделю после проведения микроистончения и микроабразии пациент посещает стоматолога для оценки состояния зубов, получает пластинку и гель с 10% перекисью карбамида. В соответствии с инструкцией далее он осуществляет уже домашнее отбеливание (которое продолжается 2—4 недели, не менее 4 часов в сутки), предпочтительно ночное.
Сочетание трех видов воздействий обеспечивает сравнительно быстрый и высокий эффект отбеливания. Механическое сошлифовывание устраняет пигментированную эмаль, сокращая длительность сеанса. Микроабразия формирует блестящий и прозрачный поверхностный беспризменный слой за счет растворения в кислоте микрочастиц эмали и сглаживания микрошероховатостей мелким абразивом. Отбеливающая система на фоне истонченной эмали оказывает свое действие в более короткие сроки, чем обычное осветление зубов домашними методами.
Стоматолог должен осторожно относиться к сошлифовыванию и микроабразии эмали нижних резцов и клыков, поскольку слой ее значительно тоньше, чем на фронтальных зубах верхней челюсти.
Микроабразия эмали дает более стойкий эффект лечения по сравнению с прямым отбеливанием, поскольку пигментированный поверхностный слой удаляется.
Имея различные средства для химического отбеливания зубов, представленные многими фирмами, врач-стоматолог должен объективно оценивать клиническую ситуацию в полости рта пациента; выбирая способы отбеливания, учитывать индивидуальные противопоказания, аккуратно использовать препараты. Это и будет залогом успешного эстетического лечения конкретного пациента.
Современная стоматология. – 2007. – №2. – С. 4-9.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.