В статье изложены основные моменты приоритетного применения адгезивных шинирующих композиций. Дана оценка наиболее часто используемых способов укладки неметаллических шинирующих арматур для стабилизации подвижных зубов с учетом состояния их периодонта и наличия дефектов зубного ряда. Представлены принципы построения адгезивных шин с гибкой арматурой. Даны практические рекомендации.

Цель работы — обеспечение необходимой прочности системы «шина—зуб» в блоке стабилизируемых зубов при использовании адгезивных шин; улучшение эстетичности шин и их адгезии к зубам; повышение прочностных характеристик создаваемого блока зубного ряда и элементов шинирующей конструкции друг к другу.

Решение о необходимости шинирования принимается на основании оценки подвижности зубов и уровня деструктивной резорбции альвеолярной костной ткани. Принято считать, что если деструкция не превышает 1/4 длины корня, то нет необходимости в постоянном шинировании [5]. При атрофии кости на 1/2 длины корня зуб нуждается в шинировании в горизонтальной плоскости (в мезиодистальном и трансверзальном направлении) [6]. Когда убыль кости достигает 3/4 длины корня, показано шинирование и в вертикальной, и в горизонтальной плоскостях [7]. Деструкция свыше 3/4 длины корня является показанием к удалению зуба [21].

Тот или иной вид стабилизации зубов обеспечивается применением различных конструкций съемных и несъемных шин в соответствии с показаниями, перечисленными Л.С. Величко [2].

По продолжительности действия шинирующие конструкции подразделяются на временные, полупостоянные и постоянные.

Основная масса шинирующих протезов сегодня изготавливается из неблагородных металлов, при этом в слюне их пользователей обнаруживается избыток ионов никеля, хрома, свинца, олова, титана [10,19, 20]. Концентрация этих металлов увеличивается с увеличением протяженности конструкции и длительности пользования протезом, что оказывает некоторое негативное влияние на зубочелюстную систему [3, 18].

В определённых клинических ситуациях традиционные металлические каркасы с успехом заменяются армирующими композит материалами, которые обладают высокой прочностью и имеют хорошую химическую связь с полимерами.

Применение адгезионных шин (АШ), состоящих из композиционного материала и арматуры, оценивается исследователями не однозначно. Некоторые авторы характеризуют данный вид шин как временные, некоторые относят их к полупостоянным. Анализируя свой опыт изготовления различных конструкций АШ, некоторые исследователи рассматривают волоконные шины с позиций постоянного шинирования [1].

Положительные качества АШ: сохранение витальности шинируемых зубов; эстетичность; нет необходимости в значительном препарировании твердых тканей зубов; относительная технологическая простота изготовления и независимость от зуботехнической лаборатории; одномоментность проведения процедуры; возможность ремонта АШ и возможность лечения опорных зубов без снятия конструкции; остается открытым краевой периодонт, исключается его травмирование, облегчается гигиена и местная терапия [1, 13, 17].

В качестве неметаллических армирующих композит материалов используются материалы на основе неорганической матрицы (стекловолоконные) и на основе органической матрицы (полиэтиленовые). Специальных исследований, которые однозначно выявили бы приоритет какой-либо одной группы материалов, пока нет [5].

В традиционной конструкции АШ само по себе волокно не фиксирует зубы между собой, а лишь упрочняет изнутри композиционный материал, поэтому долговечность этих шин зависит преимущественно от используемого композита.

Специализированную помощь по стабилизации подвижных зубов АШ оказали 30 пациентам. Используя различные способы формирования АШ на поверхности шинируемых зубов с подвижностью I, II, III степени проводили клинические наблюдения через 1 неделю, 3, 6 и 12 месяцев после протезирования.

Критерии оценки результатов шинирования — нарушение краевого прилегания адгезивной конструкции либо ее отрыв от поверхности шинируемых зубов (рис. 1). Оценивали краевое прилегани визуально, при помощи индикаторов кариеса и специального диагностического световода фотополимеризационной лампы.

Шинирующую ленту укладывали с учетом рекомендаций фирмы-производителя, соблюдая правила биомеханических принципов при использовании АШ для шинирования различных отделов зубных рядов. Например, передние зубы нижней челюсти шинируются с язычной поверхности, а их антагонисты — с вестибулярной, при шинировании боковых зубов АШ фиксируются на три поверхности каждого шинируемого зуба: вестибулярную, оральную, и окклюзионную [1].

Применяли разработанный нами способ шинирования подвижных зубов армирующей композит лентой при конструировании АШ. Способ является новым с точки зрения использования ленты «Ribbond» для шинирования подвижных зубов при восстановлении функциональной целостности зубного ряда.

Способ заключается в формировании ретенционного паза для армирующей композит ленты по вестибулярной и оральной поверхностям шинируемых зубов в области экватора с выходом на апроксимальные поверхности и укладкой ее восьмиобразным способом (рис. 2). Ретенционный паз имеет глубину 1—2 мм и ширину, равную ширине используемой ленты, зависящей от клинической ситуации и размера коронок зубов. Длину ленты определяли на диагностических моделях при помощи специальной фольги или зубных флосов. Дальнейшую подготовку и пропитку ленты композиционным полимером проводили согласно инструкции фирмы-производителя. Ленту укладывали, слегка натягивая, дабы избежать в последующем избыточного давления на стенки сформированного паза шинируемых зубов и обеспечить плотную адаптацию к ним шинирующей ленты с последующим эстетическим покрытием фотополимерным композитом.

Циркулярно охватывающая шинируемые зубы лента противостоит их вестибуло-оральным и ротационным смещениям, а также, благодаря укладке в сформированный паз, препятствует вертикальной экскурсии зубов (рис. 3).

- способ формирования АШ путем приклеивания на оральную поверхность подвижных зубов самый простой, но его применение ограничено только зубами с I степенью подвижности и наиболее эффективно для стабилизации фронтального участка нижнего зубного ряда;

 - при подвижности II степени зубы вследствие резорбции костной ткани подвижны в двух и более направлениях. АШ, зафиксированная путем приклеивания только на оральной поверхности нижних фронтальных зубов, не может длительно удерживать их от увеличившейся экскурсии в горизонтальной плоскости. При такой клинической ситуации формирование ретенционного паза для укладки армирующей ленты по оральной поверхности шинируемых зубов определяем как эффективное дополнение при стабилизации фронтального участка нижнего зубного ряда. Для фронтальной стабилизации верхних зубов формирование АШ предпочтительнее проводить по вестибулярной поверхности с погружением армирующей ленты в ретенционный паз для улучшения надежности и эстетичности выполняемой работы;

- при сагиттальной стабилизации фиксировать АШ на три поверхности жевательных зубов (вестибулярную, оральную и окклюзионную) оказалось нецелесообразно, так как при значительном увеличении расхода материалов вынуждены были заниматься довольно трудоемкой работой по восстановлению окклюзионных контактов. Хотя надежность стабилизации при таком способе шинирования оставалась на хорошем уровне. Стабилизацию подвижности II и III степени жевательной группы зубов рационально проводить, создавая композицию АШ с формированием циркулярного ретенционного паза в области экватора шинируемых зубов.

Предложенный нами способ укладки шинирующей ленты на контрольных осмотрах не выявил серьезных дефектов АШ и зарекомендовал себя как надежный, имеющий высокие эстетические и прочностные характеристики. Его можно использовать для постоянного протезирования.

Основные клинические нарушения реставраций — это изменения, связанные с краевым прилеганием пломбировочного материала: появление участков краевого окрашивания реставрации и визуализация ее границы [14]. Причина нарушений реставраций и разрушения АШ одна — механическое воздействие жевательной нагрузки. С увеличением подвижности одной лишь силы адгезии фиксирующего материала для удержания зуба сформированной АШ явно недостаточно.

Силы, действующие на адгезивное соединение системы «шина—зуб», можно разложить на сдавливающие и растягивающие, характеристика которых зависит от направления вектора нагрузки. Горизонтальная составляющая жевательной нагрузки вызывает отклонение зуба с ослабленным периодонтом в вестибуло-оральную сторону и поворот его вокруг центра вращения [16]. При действии вертикальной нагрузки зуб при незначительном погружении в лунку испытывает момент кручения вокруг своей оси [9]. Формируемая шинирующая конструкция должна обладать прочностными характеристиками, обеспечивающими удержание подвижных зубов именно по этим направлениям. Сила адгезии композиционных материалов не может противостоять воздействию многократно повторяющейся жевательной нагрузки.

Наши наблюдения показали, что в подавляющем большинстве клинических случаев необходимо создание условий дополнительной механической ретенции подвижных зубов, причем последняя должна противостоять каждой из возможных экскурсий шинируемого зуба или группы зубов и являться основным стабилизирующим фактором.

Правильное расположение элементов адгезивной шинирующей конструкции с учетом законов биомеханики позволяет избежать необходимости многократного наслоения армирующих композит эластичных компонентов.

Со слов пациентки и по результатам внешнего осмотра выяснили: гигиенический уход за полостью рта осуществляется регулярно, зуб 24 удален по поводу осложненного кариеса около полугода назад, аллергоанамнез не отягощен, конфигурация лица не изменена, рот открывает свободно и в полном объеме, деформационных изменений зубных рядов нет; зубы 17, 16, 25, 27, 36, 45, 47 ранее лечены по поводу кариеса, 46 лечен по поводу осложненного кариеса и на панорамной рентгенограмме имеет эндодонтически обтурированные верхушки корневых каналов без периапикальных изменений, зубы 36 и 46 имеют разрушение окклюзионной поверхности – 70% (рис. 4).

Рис. 4. Клиническая картина до протезирования – а, б

По данным ортопантомограммы: генерализованная деструкция альвеолярной кости с резорбцией в области жевательных зубов до 1/2 длины корня (рис. 5). Патологическая подвижность зубов по Энтину I, II степени.

Диагноз: хронический генерализованный простой периодонтит средней степени тяжести, осложненный частичной потерей зубов (3 класс по Кеннеди).

План лечения: 1. Мотивация. 2. Коррекция гигиены полости рта. 3. Профессиональная гигиена. 4. Рекомендовано депульпировать зубы 25, 36.

На основании клинического и рентгенологического обследования, изучения диагностических моделей, а также, учитывая состояние резервных сил периодонта, составлен план ортопедического лечения. Шинировать жевательную группу зубов участков верхнего и нижнего зубных рядов АШ с использованием в качестве арматуры ленты «Ribbond». Дефект зубного ряда в области зуба 24 устранить металлокерамическим искусственным зубом со штифтовой опорой в зубе 25 с созданием условий для надежной механической ретенции шинирующей ленты (рис. 6а). Коронковую часть зубов 36, 46 укрепить при помощи разборных ЛКШВ со сформированным срединнным пазом для укладки шинирующей ленты и последующим покрытием эстетическими экваторными коронками (рис. 6б, 8а). Рабочую укладку АШ произвести восьмиобразным способом с предварительным формированием ретенционного паза по вестибулярной и оральной поверхности шинируемых зубов в области экватора (рис. 7). Эстетическую коррекцию анатомической формы протезируемых зубов провести при помощи прямой фотополимерной реставрации (рис. 8б). Оценить окклюзионные соотношения зубных рядов с помощью окклюдограмм и устранить суперконтакты путем их сошлифовывания. Рабочие поверхности заполировать.

Рис. 7. Этапы формирования ретенционного паза (а) и укладки шинирующей ленты при создании АШ (б)

Рис. 8. Изготовленные эстетические экваторные коронки (а); нижний зубной ряд с выполненной двусторонней сагиттальной стабилизацией АШ (б)

После фиксации ортопедических конструкций, изготовленных лабораторным способом, и укладки АШ эстетика и функциональная целостность зубного ряда восстановлены в полном объеме (рис. 9).

Контрольные осмотры в течение года нарушений краевого прилегания АШ не выявили. Через 2 года, по результатам профилактического осмотра, рекомендована незначительная эстетическая коррекция композиционного покрытия (рис. 10).

Пациентка С., 52 года, история болезни № 2981, 27.04.2005г. обратилась в РКСП с жалобами на эстетический дефект, периодическую кровоточивость десен, плохое пережевывание пищи.

На основании проведенного клинического и рентгенологического обследования поставлен диагноз: хронический генерализованный простой периодонтит средней степени тяжести, осложненный частичной потерей зубов (3 класс по Кеннеди). Необходимо стабилизировать верхний и нижний зубные ряды по дуге.

Рис. 12. Металлокерамический мостовидный протез, опорные коронки которого имеют апроксимальные петли для заведения эластичной шинирующей ленты – а; ортопантомограмма после протезирования нижнего зубного ряда – б

Рис. 13. Этапы формирования ретенционного паза и укладки шинирующей ленты: а — на верхних зубах; б — на нижних зубах

Рис.14 Этапы формирования АШ: а – шинирующая лента адаптирована по ретенционному пазу; б – этап прямой реставрации композиционным материалом после адаптации шинирующей ленты

Рис. 15. Клиническая картина (а) и ортопантомограмма (б) после шинирования зубных рядов по дуге

Такая тактика обеспечила функциональное равновесие зубных рядов и благодаря эластичности АШ способствовала рациональному распределению жевательной нагрузки между функционально ориентированными группами зубов.

Использование любых шинирующих конструкций для стабилизации подвижных зубов направлено на компенсацию функциональной недостаточности периодонта. Большое количество применяемых в ортопедической стоматологии материалов подразумевает различную их жесткость. Как показывают результаты наших экспериментальных данных и клинических наблюдений, жесткость будущей шинирующей конструкции необходимо планировать в зависимости от ее протяженности и состояния периодонта шинируемых зубов.

На основании проведенных клинических наблюдений и экспериментальных исследований можно сформулировать следующие правила:

1. При подвижности зубов I степени формирование АШ на оральной поверхности путем приклеивания к эмали оправдано только в отношении фронтального участка нижнего зубного ряда, шинирование фронтального участка верхнего зубного ряда и жевательных групп зубов необходимо осуществлять с формированием ретенционного паза для шинирующей ленты.

2. При подвижности зубов II степени использование АШ с формированием ретенционного паза по оральной поверхности оправдано только в отношении фронтального участка нижнего зубного ряда. Для шинирования фронтального участка верхнего зубного ряда ретенционный паз необходимо формировать по вестибулярной поверхности зубов. Для шинирования жевательной группы зубов паз необходимо формировать циркулярно в области экватора коронки зуба.

3. При подвижности зубов III степени использование АШ оправдано при формировании циркулярного ретенционного паза с восьмиобразной укладкой шинирующей ленты и необходимо для любой группы подвижных зубов.

Расширенное использование армирующих композит эластичных лент, нитей и волокон для изготовления шин оправдано, но при их конструировании обязательно учитывать биомеханические принципы распределения жевательной нагрузки.

Пациентам, леченным с применением адгезивных шин, рекомендовано раз в 6 месяцев проводить профилактические осмотры с целью выявления нарушений краевого прилегания композиционного материала к поверхности шинированных зубов. Устранение таких нарушений, как правило, не составляет большого труда и может быть выполнено любым специалистом стоматологического профиля, владеющим навыками работы с композиционными пломбировочными материалами. Неоспоримый плюс адгезивных технологий — возможность увидеть дефекты на ранних стадиях.

Литература

1. Белоусов Н.Н., Петрикас О.А. // Новое в стоматологии. — 2000. — № 4 – С. 75 – 77.

2. Величко Л.С. Профилактика и лечение артикуляционной перегрузки пародонта. – Мн., 1985. – 141с.

3. Воронков В.В. Клинико-лабораторное обоснование расположения края цельнолитых коронок: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1998. – 20 с.

4. Гладкова О.Н., Николаева Г.С., Пупко В.А. // Организация стоматологической службы и подготовка стоматологических кадров в Республике Башкортостан. – Уфа, 1996. – Часть 2. – С. 164–166.

5. Грудянов А.И., Стариков Н.А. // Новое в стоматологии . – 1999. – № 4. – С. 3–18.

6. Иванов B.C. Заболевания пародонта. – М., 1998. – 296 с.

7. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. – М. Триада-X, 1998. – 175 с.

8. Мгебришвили С.А. Комплексное лечение пародонтита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Тбилиси, 1990. – 21с.

9. Наумович С.А., Крушевский А.Е. Биомеханика системы зуб – периодонт. – Мн.2000. – С. 68 – 71.

10. Наумович С.А., Титов П.Л. // Соврем. стоматология. – 2005 – № 1. – С. 48 – 51.

11. Наумович С.А., Дрик Ф.Г., Пархамович С.Н. // Соврем. стоматология. – 2006 – № 2. – С. 58 – 61.

12. Петрикас О.А., Петрикас И.В. // Пародонтология. –1998. – №3. -– С. 35–36.

13. Петрикас О.А., Петрикас И.В. // Современные тенденции развития стоматологии. – Тверь, 1999. – С. 80.

14. Уголева С.А. // Новое в стоматологии. – 1996. – № 3. – С. 8 – 17.

15. Улитовский С.Б. // Новое в стоматологии. – 2000. – № 9. – С. 48 – 52.

16. Хорошилкина Ф.Я. Руководство по ортодонтии. – М.: Медицина, 1982. С. 165 – 169.

17. Joffe Е. // Пародонтология. –1996. –№ 1. – С. 40 – 41.

18. Craig R.G., Hanks C.T. // J. Dent. Res. – 1990. – V. 69. – P. 1539 – 1542.

19. Djorkman L., Ekstrand J., Lind B. // J. Dent. Res. – 1998. – V. 77, Spec. Issue B. – Ref. № 1068.