У многих людей в конце второго десятилетия жизни развивается скученность фронтальных зубов, преимущественно на нижней челюсти (рис. 1). Эта поздняя аномалия в ряде научных работ рассматривается как рецидив после предшествовавшего ортодонтического лечения. Но тесное положение фронтальных зубов может встречаться и у молодых людей, у которых ранее оно не наблюдалось. Многие исследователи связывают это явление с прорезыванием третьих моляров, которые в борьбе за место сдвигают соседние зубы мезиально и вызывают при этом скученное положение зубов в переднем участке (рис. 2). Порой это выглядит настолько убедительным, что пациентам рекомендуют удаление зубов мудрости на обеих челюстях, чтобы предотвратить проблемы размещения зубов. Также часто рекомендуют профилактическое удаление зубов мудрости. Это предупредительное мероприятие могло бы быть эффективным, если бы прорезывание зуба мудрости действительно вызывало тесное положение зубов. Однако в научной печати этот вопрос обсуждается как спорный.

Рис. 1. Скученность зубов на верхней (а) и нижней (б) челюстях

Рис. 2. Скученность зубов на верхней челюсти у девочки-подростка

Исследованиям, подтверждающим влияние третьего моляра на появление тесного положения зубов [7,12,14], противостоят результаты работ, не установивших достоверных различий в отношении развития скученности зубов в группах пациентов с наличием зачатков нижних третьих моляров и их аплазией [1, 8, 15]. Некоторые авторы считают, что скученность зубов в переднем сегменте существенно чаще обусловлена изменениями роста челюстей, чем влиянием прорезывающихся зубов мудрости [13]. Это объясняют тем, что в соответствующей возрастной группе нижняя челюсть еще продолжает расти, в то время как рост верхней челюсти уже значительно приостановился. Это больше касается лиц мужского пола, — у молодых мужчин чаще развивается тесное стояние зубов (рис. 3). Кроме того, нужно принимать во внимание, что к окончанию роста челюстей скученности зубов во фронтальном участке способствуют ретрузия нижних резцов вместе с вращением нижней челюсти и увеличивающимся перекрытием резцов. Тенденция к образованию позднего тесного положения нижних фронтальных зубов наблюдается также у пациентов с ретрогнатическим типом лица, большим наклоном нижней челюсти и увеличением угла основания и NLML-угла [11]. По данным [5, 6], у пациентов с зачатками третьих моляров наблюдаются в основном более широкие зубы, в то время как при отсутствии зубов мудрости остальные зубы более узкие. Причинами развития тесноты в переднем сегменте считаются несоответствие мезио-дистальных размеров зубов, неблагоприятная нагрузка на нижние клыки при латеральных движениях нижней челюсти, увеличение вертикального перекрытия резцов [10], а также поворот по оси клыков нижней зубной дуги [4]. 

Рис. 3. Скученность зубов у молодого мужчины

Ортодонтическое лечение могло бы изменять пространственные условия в зубных дугах. Так, лечение методом удаления зубов обеспечивает больше места в зубной дуге, что облегчает прорезывание зубов мудрости [12, 15] и уменьшает вероятность появления скученности зубов. Однако во многих случаях вопреки проведенному в рамках ортодонтического лечения сокращению числа зубов все равно развивается скученность — более поздняя [9]. Дистализация боковых зубов, например с помощью внеротовых аппаратов, напротив, может способствовать обострению проблемы размещения зубов в отдаленном периоде [2].

Разнообразие этиологических факторов указывает на то, что зависимость между прорезыванием зубов мудрости и яркой выраженностью скученности зубов в нижнем зубном ряду ни в коем случае не нужно считать линейной, как это могло бы показаться при поверхностном рассмотрении вопроса. Развитие тесного положения зубов представляет собой скорее комплексный процесс, на который наряду с зубами мудрости может влиять и множество других факторов, что делает прогнозирование этой патологии исключительно трудным [2, 16].

Для врача-ортодонта важно знать, возможна ли профилактика скученности зубов путем удаления зачатков зубов мудрости. С ортодонтической точки зрения (по результатам различных исследований), это оперативное вмешательство может быть показано в следующих случаях:

• при отчетливо выраженном недостатке места, в частности при локализации нижнего третьего моляра в восходящей ветви (рис. 4);

• при смещении зачатков зубов мудрости;

• в пограничных ситуациях вместо удаления премоляров или первых и, соответственно, вторых моляров;

• перед и, соответственно, после дистализации премоляров и моляров;

• при первых признаках появления скученности зубов в переднем сегменте нижней челюсти.

В случаях с недостатком места или перемещением зубов не следует ожидать как прорезывания, так и правильного размещения третьего моляра.

При консультировании пациента о показаниях, возможностях, времени, риске и надежде на успех относительно тесного положения зубов в зубном ряду при удалении зуба мудрости нужно исходить из следующих принципов:

- Развитие скученности зубов во фронтальном отделе нижней челюсти спустя много времени после окончания смены зубов (называется также третичным или тесным положением зубов у взрослых) должно оцениваться как комплексное развитие. Эта форма тесного положения часто не представляет собой рецидива, а является новой аномалией. Прорезывание зубов мудрости может быть ее причиной; тем не менее эта аномалия может появляться также при отсутствии зубов мудрости или же вопреки профилактическому удалению зачатков зубов мудрости. Удаление зачатков или экстракция третьего моляра не ведет к сокращению или к полному устранению третичного тесного стояния. В лучшем случае отсутствие зубов мудрости будет способствовать тому, что это состояние не будет усугубляться.

- Удаление зачатков правильно лежащих и с достаточным наличием места третьих моляров должно оцениваться как очень спорное, тем более что с удалением зубов мудрости теряется возможность использовать их в качестве опорных зубов для мостовидного протеза. А это имеет смысл, в частности, у пациентов, у которых состояние первых или вторых моляров оставляет желать лучшего, т. е. в перспективе возможно их удаление.

- В каждом случае перед профилактическим удалением зубов мудрости необходима тщательная оценка сохраноспособности моляров.

- Окончательная оценка наличия места возможна при правильно лежащем третьем моляре только после окончания роста.

- Предупредительное удаление зачатков зубов мудрости рекомендуется пациентам с опасностью скученности зубов, если положение зачатка и наличие места и без того не позволяют ожидать беспрепятственного прорезывания третьего моляра, что касается примерно 45% популяции [3].

- Если для предотвращения фронтального тесного положения зубов удаление зубов мудрости неизбежно, то целесообразнее удаление зачатка, нежели прорезавшегося зуба. Удаление зуба мудрости должно проводиться до образования скученности или самое позднее при наступлении первых признаков.

- Удаление зуба мудрости перед 14-м годом жизни не имеет никаких преимуществ, поскольку оно должно проводиться при более наглядной анатомической ситуации для оценки наличия места для всех зубов, как правило, это возможно только к концу фазы роста скелета.

Литература

1.   // Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. — 1990. — V. 97. — P. 323.

2. Bishara S.E., Andreasen G. // Amer. J. Orthod. — 1983. —V. 83. — P. 131.

3. Björk A., Jensen E., Palling M. // Acta Odont. Scand. — 1956. — V.14. — P. 231

4. Dausch-Neuman D. // Fortschr. Kieferorthop. — 1988. —V. 49. — P. 48.

5. Dreyer T., Klink-HeckmannU. // Fortschr. Kieferorthop. — Ibid. — P. 263.

6. Forsberg C.M. // Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. — 1988. — V. 94. — P.57.

7. Fuhrmann R., Grave C., Diedrich P. // J. Orofac. Orthop. Fortschr. Kieferorthop. — 2000. — V.61. — P. 155.

8. Gouvianakis D., Dresche D. // Fortschr. Kieferorthop. — 1987. — V.48. — P. 407.

9. Little R.M., Riedel R.A., Engst E.D. // Angle Orthod. — 1990. — V.60. — P. 255.

10. Lombardi A.R. // Amer. J. Orthod. — 1972. — V.61. — P. 374.

11. Meng H.P., GebauerU., Ingervall B.// Schweiz. Mschr. Zahnmed. —1985. —V. 95. — P. 762.

12. Richardson M., Mills K. // Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. —1990. — V.98. — P. 242.

13. Schudy G.F. // Amer. J. Orthod. —1974. —V.65. — P. 39.

14. Schwarze C.W. // Praxis der Zahnheilkunde, Kieferorthopдdie III, 4. Aufl., Urban und Fischer, Mьnchen, Jena, 2002.

15. Stahl A.// Dtsch. Zahnдrztl. Zschr. — 1986. — V.41. — P. 105.