В практической работе стоматологи нередко встречают патологию слизистой оболочки полости рта (СОПР) с участием грибов рода Candida. За последние десятилетия заболеваемость кандидозом СОПР значительно увеличилась. Это связано с тем, что грибковая инфекция относится к оппортунистической и при определенных иммунодефицитных состояниях может активироваться в полости рта. Диагностика кандидозных поражений слизистой полости рта часто проблематична, так как идентичные признаки воспаления могут быть при различных нозологических формах заболевания СОПР, а причины их развития многофакторны.

Патогенез кандидозной инфекции сложный и зависит от экзо- и эндогенных факторов, которые могут способствовать развитию различных типов воспаления слизистой с характерными клиническими признаками. На СОПР живут различные виды дрожжеподобных грибов, чаще всего патологические изменения вызывают Candida albicans. По данным литературы, в среднем количество грибов рода Candida, заселяющих полость рта, в норме колеблется от 300 до 500 колоний. Кроме того, клетки поверхностного слоя эпителия всегда покрыты многочисленными микроорганизмами, включая грибы рода Candida. Поскольку максимальная их концентрация наблюдается на дорсальной поверхности языка, при многих нозологических формах заболеваний слизистой с возможным участием кандидозной инфекции поражается именно эта его поверхность.

Слизистая оболочка, кариозные зубы и незапломбированные корневые каналы, а также периодонтальные карманы, крипты миндалин могут служить местом обитания дрожжеподобных грибов, или могут стать “пристанищем” для почкующих сапрофитов, попадающих в полость рта из воздуха с пылью, а также с пищей и водой. Источник кандидозной инфекции в полости рта может быть эндогенным и экзогенным и часто имеет место у новорожденных грудных младенцев. У лиц пожилого возраста его распространенность, по данным различных авторов, увеличивается до 60%. Носительство различных штаммов C. albicans в полости рта зависит от возраста, места проживания, состояния организма в целом. Нередки атипичные, стертые формы грибковых заболеваний и миконосительство (кандидоносительство). Зависимость кандидоносительства в полости рта от возраста неоднозначна и обусловлена как индивидуальными особенностями организма, так и социальными условиями жизни. По данным литературы, у 88% госпитализированных пациентов выявляется кандидоносительство.

Развитию грибковой инфекции часто способствуют нарушения обмена веществ вследствие эндокринных заболеваний (сахарный диабет, ожирение, климакс и др.). Угнетение механизмов неспецифической защиты, уровень сенсибилизации аутоантител коррелируют с тяжестью клинических проявлений и длительностью заболевания. Активация кандидозной инфекции в полости рта чаще наблюдается на фоне различных нозоформ заболеваний слизистой с выраженными локальными факторами, такие пациенты составляют 1-ю группу риска (табл. 1). Особенно агрессивно развивается грибковая инфекция при иммунодефицитных состояниях, в частности у гомосексуалистов и ВИЧ-инфицированных, которые составляют 2-ю группу риска (см. табл. 1). Клинические проявления у таких пациентов находятся в прямой зависимости от увеличения кандидозной колонизации и ее инвазии.

Таблица 1. Факторы, способствующие поражению слизистой кандидозной инфекцией

Как происходит активация грибов рода Candida, ведущая к развитию инфекционного процесса? Доказана рецепторная взаимосвязь между состоянием ротовой полости и организма в целом, учитывая генетическую обусловленность. Установлено, что прирост микроорганизмов может увеличить количество грибов рода Candida и тем самым способствовать ее инвазии в ротовой полости при снижении иммунологической резистентности. Так, выявленные при обследовании пациента отклонения показателей индексов OHI-S, КПИ, КПУ будут свидетельствовать о значительном приросте количества микроорганизмов. Эти факторы риска могут привести к кандидозной колонизации.

Именно уровень состояния функциональной системы ротовой полости у каждого индивидуума с учетом его возраста, гигиенических навыков и других факторов характеризует экосистему в целом. Кроме того, в различных участках полости рта поддерживается разная кислотность, обусловливая ацитогенный потенциал за счет остатков пищи и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Кислая среда в полости рта обеспечивает существование грибов рода Candida, а при увеличении приема углеводов они быстро размножаются и разрушают защитные факторы ротовой полости.

Микроструктура слизистой оболочки имеет морфологические особенности по топографическим зонам, что при визуальном осмотре и определяет ее клинические критерии в норме. Цвет СОПР — один из главных клинических признаков, характеризующих изменения ее отдельных участков. При патологических состояниях цвет обусловлен влиянием локальных и общих факторов. Состояние экосистемы ротовой полости характеризует также физиологический процесс ороговения, который более выражен в участках, где отсутствует подслизистый слой. Причинами нарушения процесса ороговения могут быть экзогенные (особенно микробный фактор, вредные привычки (курение и др.)), а также эндогенные факторы (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.). Доказано, что нарушения процесса ороговения могут вызывать увеличение патогенного потенциала микроорганизмов в ассоциации с приростом грибов рода Candida. В таких ситуациях поражения слизистой оболочки приобретают в основном белесоватый цвет с доминирующим кератотическим типом воспаления. По данным австралийских исследователей, увеличенное количество грибов рода Candida обнаружено в полости рта у курильщиков с выраженными кератотическими изменениями слизистой, особенно в области языка. Идентичные поражения в полости рта с участием кандидозной инфекции, развившиеся под влиянием местных факторов, характерны для многих нозоформ заболеваний слизистой (табл. 2). 

Таблица 2. Заболевания слизистой полости рта с участием кандидозной инфекции

Следует отметить возможные местные факторы риска, способствующие развитию кандидоза полости рта: инвазия грибов в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами и их токсинами; увеличение кандидозной колонизации на поверхности акриловых протезов; гиперчувствительность слизистой оболочки к грибам рода Candida, бактериям или кислотам, продуцируемым микрофлорой; раздражающее действие никотина и др.

Общие факторы риска, способствующие развитию кандидоза полости рта: эндокринные заболевания; гиповитаминозы (особенно дефицит витаминов группы В); гематологические нарушения и др. (табл. 2). Так, по данным Мельниченко Э.М., у 57% детей, страдающих лейкозом, наблюдаются типичные признаки воспаления СОПР и обнаруживаются грибы рода Candida. Несомненно, выявление и исключение всех факторов риска поможет диагностировать различные нозоформы заболеваний СОПР с подозрением на кандидоз.

При диагностике кандидозных поражений слизистой полости рта очень важен тщательный опрос пациента, начиная с выяснения жалоб и вопросов по гигиеническому уходу за полостью рта. Следует также выяснить возможные факторы риска. При различных патологических состояниях слизистой с подозрением на кандидоз полости рта могут быть жалобы, характерные для многих нозологических форм заболеваний, такие как чувство жжения и пощипывания в различных участках (чаще в области языка); дискомфорт; запах изо рта; болезненность и др. Именно при кандидозе полости рта пациенты часто страдают постоянной сухостью слизистой оболочки полости рта. Ксеростомия (греч. хeros – сухой, stoma – рот), обусловленная гипосекрецией слюнных желёз, вызывает затруднения при приеме пищи, пощипывания и другие субъективные дискомфортные ощущения. Как правило, симптом болезненности свидетельствует о нарушении целостности эпителия слизистой оболочки (некротический тип воспаления) и указывает на наличие трещин, эрозий, некроза и др. Необходимо также изучить динамику заболевания и взаимосвязь субъективных ощущений в полости рта с причинно-следственными факторами.

После тщательного сбора анамнестических данных приступают к визуальному осмотру по общепринятой методике, рекомендованной ВОЗ.

Осмотр полости рта, рекомендованный ВОЗ

I. Визуальныйосмотр мягких тканей полости рта проводят с помощью двух зеркал (рот широко открыт), оценивая анатомо-топографические зоны слизистой по клиническим критериям — цвет, рельеф, целостность эпителия и их архитектоника. Обследование начинают с последовательного осмотра губ, коммиссур, щек (справа и слева), мягкого и твердого нёба, поверхности языка, дна полости рта. Также определяют блеск слизистой и характер слюны. После этого просят сомкнуть зубы для определения прикуса и оценки состояния тканей преддверия полости рта.

II. Определение показателей оценочных индексов (КПУ, OHI-S, КПИ или CPITN). Отклонения от нормы могут способствовать активации грибов рода Candida, т.е. являются факторами риска.

Методика последовательного внутриорального обследования по ВОЗ позволяет обзорно оценить состояние экосистемы полости рта, выявить ранние признаки заболевания слизистой и их взаимосвязь с местными факторами риска. При подозрении на кандидоз пациента следует направить в специализированную лабораторию на бактериологические исследования. По данным микробиологов, именно бактериологический метод признан наиболее информативным в данном случае, так как по количеству колоний грибов Candida можно установить не только степень тяжести заболевания, но и проследить динамику, а также определить эффективность лечения. Кандидозная колонизация свыше 500 ед. (до 1000) при клинической симптоматике указывает на легкую форму. При тяжелой форме кандидоза насчитывается 7—10 тыс. колоний. Особенно часто эта форма наблюдается у пациентов, страдающих общими заболеваниями.

Как правило, морфологические изменения слизистой зависят от времени и характера воздействующих патогенных агентов, уровня состояния экосистемы ротовой полости, возраста пациента и иммуногенеза организма в целом. Это определяет степень тяжести воспаления слизистой, проявляющегося субъективно и клинически.

Первоначальное воспаление слизистой может быть следствием воздействия патогенных микроорганизмов, приводящим к усилению васкуляризации, обуловливающейкрасный цвет (эритема, гиперемия и др.) без нарушения целостности. И на этом фоне следует предположить возможное присутствие грибковой инфекции.

Кандидозные поражения полости рта различаются по течению: они могут развиваться как острый процесс, хронический или рецидивирующий. При длительном воздействии раздражающих агентов пораженные участки слизистой приобретают темно-красный цвет, поверхность становится гладкой и блестящей, нитевидные сосочки атрофированы вследствие истончения многослойного эпителия (атрофический тип воспаления). В таких случаях результаты бактериологических исследований нередко указывают на увеличение количества грибов рода Candida, что подтверждает диагноз эритематозная форма кандидоза. Эта форма кандидоза чаще встречается у пожилых людей, пользующихся съемными протезами, или при заниженном прикусе. С учетом локализации поражений её диагностируют как контактную эритему, ангулярный хейлит, атрофию нитевидных сосочков и др. Такие патологические состояния слизистой могут быть обнаружены у детей, которые имеют привычку сосать пальцы, покусывать углы рта или злоупотребляют жевательной резинкой.

Развитие воспаления слизистой с участием кандидозной инфекции также может быть обусловлено увеличением слущивания поверхностных слоев слизистой (процесс десквамации). Клинически это проявляется белесоватыми поражениями с творожистым налетом, который легко соскабливается, — это псевдомембранозная форма кандидоза. Описаны такие патологические состояния, как молочница, которая нередко встречается у новорожденных и у взрослых в легкой, средней или тяжелой формах. При легкой форме кандидоза (молочнице) белесоватый налет точечный или точечно-островковый (начальные стадии нарушения ороговения), располагается чаще на языке или щеках. После удаления налета можно обнаружить гиперемированные участки красного цвета, доминирует атрофический тип воспаления, эритематозная форма. Со временем патологический процесс вследствие усиления кератинизации слизистой и утолщения ее слоев клинически проявляется возвышающимися поражениями белесоватого цвета, которые не соскабливаются инструментом — кератотический тип. В таких случаях результаты бактериологических исследований могут подтвердить гиперпластическую форму кандидоза. Идентичные поражения характерны для многих нозоформ заболеваний слизистой. Так, по данным литературы, в России в 50% случаев заболеваний СОПР зарегистрирована волосатая кандидозная лейкоплакия.

Первичные изменения слизистой оболочки при воздействии ассоциации бактериальной инфекции и возможной активации грибов рода Candida часто завершаются нарушением ее целостности с образованием трещин, эрозий или некроза, покрытых снимаемым фиброзным налетом белесоватого цвета. Как правило, белые на вид поражения слизистой с нарушением ее целостности обусловлены некротическим типом воспаления, при этом могут быть обнаружены грибы рода Candida — это эрозивная форма кандидоза (схема).

Схема. Дифференциальная диагностика псевдомембранозной (эрозивно-язвенной) формы кандидоза

Типичные поражения слизистой, характерные для среднетяжелой формы псевдомембранозного кандидоза — белесоватый налет на фоне гиперемированной слизистой, а после удаления кровоточащая эрозивная поверхность.

При тяжелом течении псевдомембранозной формы кандидоза образуется толстый белесовато-серый пленчатый налет, прочно спаянный со слизистой и трудно удаляемый, под ним обнаруживаются болезненные эрозии и изъязвления. Такие патологические состояния слизистой могут быть следствием лечения антибиотиками или кортикостероидными препаратами. Результаты бактериологических исследований играют главную роль в диагностике кандидоза (схема).

Важно помнить, что одни и те же факторы риска (как экзогенного, так и эндогенного характера) при возможном участии грибов рода Candida могут способствовать развитию раз личных типов воспаления и их сочетаний — атрофического, кератотического, некротического (схема). Клиническая симптоматика позволяет предположить клиническую форму заболевания, а результаты бактериологических исследований могут подтвердить диагноз кандидоз.