Длительное время домашняя пыль считалась одним из основных аллергенов, вызывающих наиболее часто встречающиеся аллергические заболевания, такие как бронхиальная астма, ринит, дерматиты. Впервые в 1964 г. R. Voorhorst и соавт. [75] доказали, что аллергенная активность домашней пыли обусловлена фактором биологической природы – микроскопическими клещами. В настоящее время, по данным различных авторов, с сенсибилизацией к клещам связано 45–85% всех аллергических заболеваний [10, 11, 20, 24, 31, 64, 74].
Биология клещей
Акарологические исследования, проводимые во всем мире, свидетельствуют о повсеместном распространении клещей домашней пыли в жилищах человека [21, 28, 38, 44, 58]. В пыли домов обнаружено более 50 видов клещей [9], среди которых основную долю составляют клещи рода Pyroglyphidae, виды Dermatophagoidespteronyssinus(D.pt.)и Dermatophagoidesfarinae(D.f.) [9, 33, 38, 44, 58, 61]. Эти клещи являются комменсалами человека, их биотоп – домашняя пыль постельных принадлежностей, в изобилии содержащая основной пищевой субстрат – спущенный эпидермис человека [26]. Довольно часто в домашней пыли встречаются клещи семейств Acaridaeи Glycyphagidae(клещи амбарно–зернового комплекса) [6, 37]. Помимо домашней пыли, они заселяют сельскохозяйственные помещения, пищевые продукты (муку, крупу), корм для животных 129]. Пироглифидные клещи и клещи амбарно–зернового комплекса объединяются термином «синантропные», т.е. ведущие образ жизни, тесно связанный с жизнедеятельностью человека [2, 14].
Основное место обитания клещей – постельные принадлежности [8, 28, 55]. В больших количествах клещей обнаруживают в коврах, обивке мягкой мебели, в меньшей степени – в пыли, собранной со стен и пола [18, 21, 76]. Так, В.К. Clio [33] указывает, что количество клещей, обнаруженных в пыли одеял и матрасов, составляет 144,5 и 92,5 экз./1 г пыли соответственно, тогда как в пыли с пола их содержится всего 17,9 экз./l г пыли. Полагают, что ночные приступы удушья у больных бронхиальной астмой обусловлены максимальным контактом больного с аллергеном [20].
Акарологические исследования в различных странах указывают на колебания видового разнообразия в зависимости от регионов [17, 51, 58]. На территории Республики Беларусь при акарологическом анализе 126 жилищ мы обнаружили аллергенных клещей в 57,9±4,39% случаев; выявлено 12 видов клещей, причем 9 из них (D.pt.,D.f.,E.maynei, T.putrescentiae, A.siro, C.arcuatus, G.domesticus, G.cadaverum, C.lactus) имеют наибольшее медицинское значение [2, 6, 12, 16, 54]. В постельной и ковровой пыли преобладали два вида клещей – D.pt. и D.f., на их долю пришлось 89% клещевой популяции. В пыли книжных полок ядром клещевой популяции был представитель амбарно–зернового комплекса – G.domesticus, составив. 61,5+4,32% общего количества клещей. В постельной пыли всех обследованных жилищ было обнаружено наиболее высокое среднее содержание клещей – 216,8+44,13 экз./l г пыли [13, 14].
Основные определяющие факторы численности и частоты встречаемости аллергенных клещей – температура и относительная влажность воздуха. Наиболее благоприятная температура воздуха для жизнедеятельности D.f. колеблется в пределах от 22,5 до 32,5°С, для D.pt. эти параметры составляют 17,5–32,5=0. Оптимальная относительная влажность воздуха для D.f. – 60–70%, для D.pt. – 80–90% [40]. Большинство авторов указывают на то, что повышенная влажность в жилище может создавать благоприятные условия для клещевого роста, несмотря на неблагоприятные внешние климатические факторы [23, 25, 27, 28, 44, 59]. Кроме этого, выделяют ряд других факторов, связанных с конструктивными характеристиками жилища, социальными и бытовыми особенностями проживающих в них людей. В конце 80–х – начале 90–х годов вошедшие в обиход большие запасы продуктов и хранение их в не приспособленных специально для этого жилых помещениях обусловили рост численности и встречаемости в домашней пыли г. Москвы клещей амбарного комплекса [17]. Среди факторов, влияющих на численность клещей, выделяют такие, как характер отопления, наличие или отсутствие в доме ковров и мягкой мебели, покрывал, «возраст» подушки, матраца, ковра [7, 53, 59, 62]. Влияние других факторов, таких как использование одеял из овчины, занятость вне дома домохозяек, наличие двойных оконных стекол в жилище, отмечено в единичных исследованиях [39, 65] и, вероятно, связано с особенностями быта в определенном регионе, где имеет наибольшее значение.
На территории Республики Беларусь наиболее значимым фактором является относительная влажность воздуха в жилище. С ее изменением связаны частота встречаемости клещей, их видовое разнообразие и количественные характеристики. Так, в жилищах с низкой влажностью (менее 50%) клещи обнаруживаются в 30,6+5,34% случаев, в жилищах с влажностью воздуха более 70% – в 100% случаев. Соответственно в первой группе жилищ среднее содержание клещей составило 28,0+10,75 экз./l г пыли, во второй возросло до 772,7+162,47 экз./l г пыли (Р<0,001). Другими факторами, определяющими аналогичные показатели, являются характер постройки и этажность жилища. Численность и частота встречаемости клещей значительно выше в частных деревянных домах по сравнению с городскими квартирами. Данные показатели были выше в жилищах первых этажей и убывали с возрастанием этажности. Однако следует отметить, что данные факторы, вероятно, оказывают косвенное влияние на распространенность клещей, обусловливая в первую очередь необходимую для их жизнедеятельности относительную влажность воздуха в жилище. Можно выделить еще несколько факторов, от которых зависит частота встречаемости клещей, – характер отопления, наличие в жилище животных, «возраст» ковра и постельных принадлежностей, жилища.
Клиническое значение клещей, обладающих аллергенными свойствами
Существует три вида экскреторных выделений у клещей: личиночные шкурки, секрет латеральных желез и экскременты (фекальные шарики) [26]. Из экстрактов клещей D.pt. и D.f. выделено 4 гомологичных класса главных аллергенов. Все главные клещевые аллергены являются белками гастроинтестинального происхождения и находятся в фекальных шариках. Клещевые аллергены 1–й группы – Derp1 и Derf1 – представляют собой гликопротеины с молекулярной массой 25 кД. Изучение ферментативной активности показало, что аллергены 1–й группы являются протеолитическими ферментами и относятся к цистеиновым протеиназам. Клещевые аллергены 2–й группы – Derp2nDerf2– представляют собой белки с молекулярной массой 10–14 кД. Полагают, что аллергены 2–й группы имеют сходство с ферментом лизоцимом. Клещевые аллергены 3–й группы являются аналогами трипсина. К 4–й группе главных клещевых аллергенов относится клещевая амилаза – белок с молекулярной массой 55–60 кД [22, 26, 69]. Исследования [34] установили зависимость количественных изменений аллергенных компонентов в культурах D.pt. и D.f. в зависимости от стадии развития клещей (латентной (F1), роста (F2), смерти (F3)). Наибольшее количество аллергенных компонентов и наивысшая концентрация аллергена была обнаружена в стадии F2; самые низкие показатели аллергенных компонентов – в стадии F3.
При попадании пыли, содержащей клещей и продукты их жизнедеятельности, на слизистые верхних дыхательных путей и кожу человека происходит реагиновая сенсибилизация организма к клещевым аллергенам. Атопические реакции на клещевой аллерген связаны с циркуляцией в кровяном русле реагиновых антител. Контакт аллергена с тучными клетками бронхов, сенсибилизированных реагинами, приводит к высвобождению медиаторов, обусловливающих развитие аллергического воспаления и затем бронхоспазм [30, 52]. Показано также, что у больных с клещевой аллергией количество лимфоцитов, несущих рецепторы к аллергену D.pt, выше, чем у здоровых [47]. Убедительным свидетельством роли клещей в патогенезе бронхиальной астмы является эффективность СИТ экстрактами аллергенов [35, 42].
Показано [10], что 56% лиц с положительными пробами на клещевые аллергены заболели в возрасте до двух лет, т.е. формирование клещевой сенсибилизации возможно с младенческого возраста. У больных, страдающих атопической бронхиальной астмой, чувствительность к клещевым аллергенам составляет 56,1 – 88,9% [1, 21, 24]. Аллергенные клещи встречаются в 65–72% квартир больных бронхиальной астмой и ринитом [24], причем частота встречаемости клещей в жилищах, где живут больные с сенсибилизацией к клещам, достигает 91 % [7].
Частота сенсибилизации к клещам колеблется в зависимости от климатических условий: она выше в районах с влажным, теплым климатом. В Мексике при постановке кожного теста аллергическим больным положительный ответ на данный аллерген был выявлен в 50% случаев [64], в Аргентине – в 61,6% [57], в Италии – в 72%, главным образом на D.pteronyssinus[24]. Среди португальских школьников R. Camara с соавт. [31] определили значительную сенсибилизацию у детей–астматиков к D.pt. (69%), D.f. (83%), Acarussiro(48%), Thyrophagus(51%). В средней полосе чувствительность к клещам у детей, больных бронхиальной астмой, составляет около 90%, причем при использовании только лабораторных и провокационных тестов она повышается. И.В. Рылеева с соавт. [19] при обследовании 109 детей, больных бронхиальной астмой, более чем у половины выявила сенсибилизацию к D.pt. С возрастом частота сенсибилизации нарастала. Реже определялась чувствительность к аллергену амбарно–клещевого комплекса. Авторам удалось связать частоту сенсибилизации к клещам с частотой встречаемости коллекторов пыли в жилищах больных детей.
В Беларуси свыше 90% больных бронхиальной астмой, сенсибилизированных к домашней пыли, имеют клещевую гиперчувствительность. Среди больных, чувствительных только к клещам, сенсибилизация к D.f. встречается почти в 2 раза чаще, чем к D.pt. [3]. Наиболее высок процент положительных кожных проб к бытовым (80,2%) и клещевым (78,0%) аллергенам, несколько ниже – к эпидермальным (52,4%) и грибковым (53,0%) [3]. Удельный вес клещевой сенсибилизации у детей, страдающих бронхиальной астмой и дермореспираторным синдромом, в Беларуси также достаточно высок и составляет 58,1% [20].
В странах с субтропическим климатом наряду с пироглифидами основным аллергенным клещом считается B.tropicalis, и в 73,3% случаев кожные пробы среди пациентов–аллергиков положительны к B.tropicalis, в 88,3% – к D.pt, в 85% – к D.f. [74]. В странах с горным климатом, по мере подъема на высоту, падает численность клещей [32] и исчезает заболеваемость. В стране–пустыне Кувейте распространенность клещевой сенсибилизации к D.pt. составляет 23,3% [36]. На частоту встречаемости аллергических заболеваний с клещевой сенсибилизацией большое влияние также оказывают жилищные условия. Так, наиболее часто больные живут или жили в деревянных домах с печным отоплением, на первом или последнем этажах блочных домов, в сырых помещениях, где развиваются плесневые грибки [10, 15, 20].
По нашим данным, у больных аллергическими заболеваниями средние показатели клещевого загрязнения жилищ в два раза выше (203,7±54,42 экз./l г пыли), чем у здоровых людей (78,3+23,84 экз./l г пыли; Р<0,001). В жилищах больных атопической бронхиальной астмой наблюдается тенденция к преобладанию содержания D.pt. над D.f. В образцах пыли из квартир, где проживали здоровые люди, частота обнаружения клещей составила 45,7+7,32%, в жилищах больных аллергией – 54,8+6,33%. Максимальные значения данных показателей были получены в жилищах больных бронхиальной астмой с клещевой сенсибилизацией – 81,8+6,94% [4].
В настоящее время установлена связь обострения заболевания с увеличением численности клещевой популяции [9, 26, 41]. Численность клещей D.pt. более 100 экз./l г пыли, соответствующая 2 мкг клещевых аллергенов I группы (Der рТ) на 1 г пыли, является фактором риска развития сенсибилизации у лиц с генетической предрасположенностью к атопии. Численность клещей более 500 экз./l г пыли (Derpl10 мкг на 1 г пыли) является фактором, провоцирующим приступ бронхиальной астмы [9, 26, 41, 69]. В результате оценки уровней клещевого загрязнения домашней пыли на территории Беларуси нами установлено, что максимальное загрязнение характерно для жилищ больных бронхиальной астмой с клещевой сенсибилизацией, где около половины жилищ (54,5+15,75%) имели уровень клещей более 100 экз./l г пыли, а в 36,4+15,22% случаев – более 500 экз./l г пыли. В жилищах здоровых лиц численность клещей более 100 экз./l г пыли встречалась в 2 раза реже (26,1+6,48%), а более 500 экз. клещей в 1 г пыли было обнаружено в 6,5+3,63% случаев, т.е. в 5 раз реже. S. Tohill и соавт. [73] указывают на тот факт, что высокое содержание клещевых аллергенов, обнаруженное в жилищах семей, имеющих грудных детей, может привести к их сенсибилизации и развитию аллергических заболеваний. Другие авторы [48] связывают месяц рождения с определенным риском сенсибилизации ребенка к клещевому аллергену. В каждой стране наблюдаются свои периоды увеличения численности клещевой популяции, связанные в климатом данной местности. Так, в регионе средней полосы этот период приходится в основном на осень – весну. Как указывают некоторые авторы [68], именно в период максимальной численности клещей в жилище необходимо проводить усиленные элиминационные мероприятия, направленные на уничтожение клещей и продуктов их жизнедеятельности.
На территории Республики Беларусь нами обнаружено два пика подъема клещевой численности. Первый приходится на весну (май), второй –– на конец лета – начало осени (август – октябрь). Наиболее значителен летне–осенний период: в это время численность клещей в пыли возрастает в 4–9 раз по сравнению с минимально обнаруженной. В весенний период численность клещей возрастает в среднем в 2–3 раза. Указанные сезонные колебания могут обусловливать хорошо известные клиницистам осенне–весенние обострения течения бронхиальной астмы.
Диагностика и пути снижения уровня клещевого загрязнения в жилище
Первый шаг по контролю над численностью клещей состоит в обнаружении источника этих аллергенов. В настоящее время существует три метода оценки концентрации клещей в жилище человека: клещевой подсчет, определение гуанина и иммунохимический анализ клещевых аллергенов [26]. Первый метод включает выявление доминирующих видов под микроскопом и их количественный подсчет (после выделения из образцов домашней пыли). Этот способ позволяет установить видовой состав акарофауны и численное преобладание одного вида клещей над другим, однако не позволяет анализировать фекальные частицы, попадающие в пыль. Косвенным свидетельством наличия фекальных шариков клещей является гуанин – продукт выделения паукообразных. По определению гуанина можно судить о клещевом загрязнении. Преимущества данного метода – простота и экономия, однако его использование не дает возможности распознавать виды клещей. При иммунохимических исследованиях в пыли жилищ обнаруживают клещевые антигены. Данный метод дает более полное представление о распространении и значимости дерматофагоидных клещей, но имеет недостатки: трудоемкость и использование специального лабораторного оборудования. Т.М. Желтиковой с соавт. [7] установлена высокая корреляция между клещевыми аллергенами Derp1, Derf1 и численностью соответствующих клещей. Высокая корреляционная связь установлена и между содержанием Derp1 и уровнем гуанина (r = 0,75) [66]. По нашим данным, коэффициент корреляции между численностью клещей и содержанием гуанина был несколько ниже и составил 0,61. На территории Республики Беларусь в жилищах больных атопической бронхиальной астмой средний уровень гуанина составил 0,76+0,119%, здоровых –0,31+0,040% (Р<0,01). Для оценки клещевого загрязнения жилища следует признать целесообразным как определение гуанина, так и акарологическое исследование [5].
Анализ многочисленных литературных данных показывает, что в настоящее время разработано и рекомендуется для борьбы с клещами множество разнообразных методов [50, 56, 63, 72, 77]. Комплекс противоклещевых мер включает обработку зараженных клещами объектов таким образом, чтобы либо убить всех клещей и удалить старые аллергены, либо иммобилизовать и клещей, и аллергены с помощью непроницаемой для них упаковки [46].
Для уничтожения клещей предложены химические препараты – акарициды. Немецкая фирма «Аллергофарма» уже давно выпускает такие препараты, как Акаросан (специальный спрей для обработки ковров, подушек, диванов с целью уничтожения клещей), Акарил (добавка для стирки вещей, которые нельзя кипятить) [45, 77]. Однако данные препараты не зарегистрированы в Республике Беларусь. Важно отметить, что акарицидными свойствами обладает столовая соль мелкого помола [56]. Солью обрабатываются все места скопления клещей. Обработку необходимо проводить в дозе от 1 до 1000 г/ м2 в зависимости от численности клещей (оптимальная доза 50–200 г/м2). F. Ottoboni с соавт. [65] указывают, что масло тмина, добавленное в моющие вещества в количестве 1%, является перспективным средством в борьбе с клещами домашней пыли.
Снижение численности клещей домашней пыли достигается путем проведения профилактических мероприятий, в частности уменьшения относительной влажности воздуха [62]. Этому способствует проветривание помещений при сухой, холодной погоде.
Для удаления клещей используется ряд методов, связанных с механической обработкой зараженных поверхностей: регулярная сухая уборка ковров, мягкой мебели, постельных принадлежностей (подушка, матрац) с помощью пылесоса, стирка постельного белья каждые 10 дней при температуре 60°С, замена спальных принадлежностей (старые подушки, матрац) на менее аллергенные, удаление из комнат коллекторов пыли (настенные ковры, гобелены), ежедневная влажная уборка спальных комнат [43, 49, 50, 65, 68, 70, 77].
И, наконец, во всем мире широко используются плотные ткани из полистироловых волокон в качестве упаковочных чехлов на матрацы, что иммобилизует клещевой аллерген и предотвращает накопление клещей в пыли [50, 60, 70, 63].
Необходимо учитывать, что элиминационные мероприятия должны быть максимально всеобъемлющими, использование одного метода недостаточно для эффективного устранения клещевого загрязнения [46]. Многие авторы указывают на эффективность применения комплекса методов по борьбе с клещами домашней пыли [50, 65, 70, 72]: в ней удается снизить концентрацию основного аллергена клещей на 98% [72]. Эффективность таких мероприятий повышается, если их проводить во время подъема численности клещей [68] и выражается в ослаблении клинических проявлений заболевания [67].
Таким образом, аллергенные клещи довольно широко распространены в домашней пыли жилищ населения Республики Беларусь. Значительный уровень клещевого загрязнения связан с повышенной влажностью воздуха в жилище. В деревянных частных постройках, жилищах первых этажей содержание клещей превышает риск–фактор развития сенсибилизации к данному аллергену. Наиболее неблагоприятные сезоны, характеризующиеся резким увеличением клещевой популяции, способным спровоцировать обострение заболевания, – это весна, конец лета – начало осени. Проведение элиминационных мероприятий в данные периоды способствует эффективному снижению численности клещевой популяции и уровня аллергенов в жилище. Для установления уровня зараженности домашней пыли аллергенными клещами следует рекомендовать акарологический метод исследования и определение содержания гуанина.
Со списком литературы можно ознакомиться в бумажной версии журнала
Медицинские новости. – 2002. – №10. – С. 14-18.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.