Несмотря на успехи медикаментозного и хирургического лечения, глаукома остается одной из основных причин неустранимой слепоты. В последние три десятилетия в развитых странах частота слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 14–15% [21], в России больные с глаукомой составляют от 21,6 [27] до 25% [16] в структуре первичной инвалидности. В связи с увеличением продолжительности жизни и повсеместным старением населения можно прогнозировать рост количества больных глаукомой [24]. Разработка способов профилактики и лечения этого заболевания – важнейшая задача современной офтальмологии.

Большинство операций при глаукоме направлено на улучшение оттока внутриглазной жидкости. Альтернативными являются хирургические вмешательства, снижающие продукцию камерной влаги путем частичной деструкции цилиарного тела (ЦТ), которые нельзя отнести к операциям первого выбора, так как их результаты трудно предсказуемы, а частота осложнений велика. Цикло–деструктивные методики обычно применяются в случаях, когда хирургическое лечение противопоказано [65, 68, 70] или уже было проведено без эффекта [61]; если рубцы конъюнктивы от выполненных ранее антиглаукомных операций затрудняют фильтрирующие вмешательства [77]; в случаях высокого риска неудачи после повторной фистулизирующей операции [49]. Кроме того, они могут проводиться у больных с далеко зашедшей глаукомой с таким узким полем зрения, что внутриглазная операция представляет неоправданный риск [69]. Показанием к цикло–деструктивной хирургии является также рефрактерная глаукома – глаукома при афакии и артифакии, неоваскулярная, увеальная и первичная глаукома, требующая повторных хирургических вмешательств [17].

Концепцию циклодеструктивной хирургии разработал Weve (1933), который использовал непенетрирующую диатермию для селективной деструкции цилиарных отростков. Vogt (1936) модифицировал технику, применяя диатермический зонд с пенетрацией склеры в 2,5–5 мм от лимба, и эта операция долгие годы была стандартной циклодеструктивной процедурой выбора. Однако последующие исследования выявили недостаточную эффективность пенетрирующей диатермии для снижения внутриглазного давления (ВГД) и высокий процент осложнений, наиболее грозным из которых была атрофия глазного яблока [74]. Результаты, несомненно, варьируют в зависимости от техники, и опыт применения однополюсной диатермии [20] является обнадеживающим.

Циклокриотерапия. Холод в качестве циклодеструктивного элемента предложен Bietti (1950). Поскольку циклокриотерапия была более предсказуемой и вызывала меньше осложнений, чем пенетрирующая циклодиатермия, она постепенно вытеснила последнюю технику и до недавнего времени была самой распространенной циклодеструктивной методикой. В настоящее время циклокриотерапия еще используется многими хирургами, особенно если лазерные технологии недоступны.

Воздействие холодом на цилиарное тело нарушает способность цилиарных отростков вырабатывать влагу из–за двухфазного механизма образования внутриклеточного ледяного кристалла и ишемического некроза [70]. При медленном замораживании внеклеточной жидкости возникает дегидратация клеток, которая может быть вероятным механизмом их гибели. В случае быстрого замораживания происходит образование внутриклеточных ледяных кристаллов. Хотя сами по себе они не всегда гибельны для клетки, медленное их оттаивание ведет к формированию более крупных кристаллов, которые по не совсем понятным причинам являются деструктивными для клеток. Максимальное деструктивное действие наступает при быстром замораживании и медленном оттаивании [70]. Присоединение геморрагического инфаркта из–за нарушения микроциркуляции в замороженных тканях также приводит к криоиндуцированной гибели клетки. Отличительным гистологическим признаком поврежденных тканей является ишемический некроз.

Обычно для достижения терапевтического эффекта необходимо воздействие на ткань с температурой –60-80°С в течение не менее 60 с [5]. Количество криоаппликаций зависит от различных факторов (тип глаукомы, уровень ВГД, число предшествующих криовоздействий). Лицам более молодого возраста требуется, как правило, больше криоаппликаций, чем пожилым [37].

После циклокриодеструкции практически во всех случаях отмечались боль, транзиторный подъем ВГД и увеит, который трудно поддается лечению любыми местными противовоспалительными препаратами [70]. Снижение остроты зрения имеет место у 30–60% больных [33, 37], в глазах с неоваскулярной глаукомой довольно часто наблюдаются гифема и гемофтальм. Тяжелым осложнением может быть гипотония (12%), при которой практически нельзя предотвратить атрофию глазного яблока [37]. Избежать осложнения можно, если воздействовать на ограниченную область ЦТ. Сообщается также о развитии симпатической офтальмии после циклокриодеструкции. Из–за высокой частоты осложнений и непредсказуемости результатов криотерапии при лечении глаукомы [72] поиск более безопасных циклодеструктивных методик не прекращался.

Лазерная циклофотокоагуляция. Появление лазерной терапии стало важнейшей исторической вехой в лечении глаукомы [15]. Использование света с целью деструкции ЦТ предложили Weekersetal. (1961), впервые применившие ксеноновую дуговую фотокоагуляцию. Хотя авторам не удалось продемонстрировать ее преимуществ перед проникающей диатермией, исследования продолжались. Для лазерной фотокоагуляции с циклодеструктивной целью предлагали рубиновый [3, 14, 31, 32, 42], неодимовый [15, 42, 45, 75], аргоновый [62, 70, 78], диодный [4, 7, 12, 25, 36, 65, 66, 68] и криптоновый [51, 53] лазеры.

Одним из преимуществ лазерной циклофотокоагуляции (ЦФК) перед циклокриопексией и диатермией является возможность более точной фокусировки воздействия на меньшую по размерам и более четко отграниченную область [33, 69], что позволяет уменьшить количество осложнений.

Дискутабельным остается вопрос о механизме гипотензивного действия лазерной циклофотокоагуляции. Базовой является теория, согласно которой снижение ВГД происходит в результате прямого повреждения отростчатой части ЦТ (parsplicata) и возникающего вследствие этого снижения продукции водянистой влаги, хотя неясно, происходит это в результате деструкции цилиарного эпителия [35, 45, 46, 58, 70] или из–за уменьшения сосудистой перфузии, развития ишемии [58, 65, 70] и хронического воспаления [51]. Данные факторы могут действовать как синергисты.

Согласно другой теории, первичный механизм снижения ВГД может заключаться в повышении оттока внутриглазной жидкости при расположении лазерных аппликаций в проекции плоской части (parsplana) ЦТ или даже над периферической сетчаткой [41, 57, 67]. При воздействии на эту область увеличение оттока водянистой влаги может происходить за счет прямой транссклеральной фильтрации [57, 67] или через увеосклеральный путь [19, 41, 57]. Кроме того, влияние на зону перехода цилиарного тела в его плоскую часть приводит [22] к образованию ряда биологически активных веществ (простагландины, оксид азота, простациклин и др.), которые способны усиливать гемоциркуляцию и активизировать ауторегуляцию кровообращения во внутриглазных сосудах. Распространение этих биологически активных веществ в задний сегмент глаза к сетчатке и диску зрительного нерва позволяет добиться нормализации ВГД без риска ухудшения зрительных функций, оптимизировать состояние зрительного нерва и сетчатки при глауком–ной оптической нейропатии [22].

Существуют различные способы доставки лазерной энергии к ткани–мишени: транспупиллярный, транссклеральный, эндофотокоагуляция.

Транспупиллярная аргоновая ЦФК с визуализацией цилиарных отростков посредством непрямой гониоскопии возможна при наличии большой иридэктомии, аниридии или широкой передней синехии, смещающей радужку кпереди. Клинические наблюдения показали, что, хотя транспупиллярная лазерная ЦФК может применяться как хирургический метод у ряда больных, результаты ее непредсказуемы и часто разочаровывают [70].

Интравитреальная ЦФК с транспупиллярной визуализацией. Лазерная эндофотокоагуляция выполняется с помощью аргонового лазера, позволяющего точно контролировать протяженность и дозированность воздействия на цилиарные отростки [62, 78], однако транспупиллярная визуализация ограничивает возможности метода. В 28% случаев встречались осложнения [78]: преходящие витреальные геморрагии, отслойка сосудистой оболочки и гипотония, снижение остроты зрения [62], пролиферативная витреоретинопатия [78].

Интраокулярная ЦФК с эндоскопической визуализацией стала возможной благодаря внедрению в клиническую практику эндолазерной микрохирургической техники [1], обеспечившей визуальный контроль зоны воздействия, достижение максимального эффекта при минимальном повреждении смежных анатомических образований и дозированное воздействие непосредственно на цилиарные отростки [1, 26, 65, 73]. Метод не получил широкого распространения ввиду технической сложности.

В настоящее время наибольшее количество сторонников имеет транссклеральный метод циклодеструкции. Преимуществами его являются неинвазивность и относительная простота выполнения [70]. Среди недостатков отмечают [35, 70] невозможность точной количественной деструкции цилиарных отростков и повреждение окружающих тканей. На успех лазерной ЦФК влияют [64] длина волны, длительность лазерного импульса, общая энергия, число и локализация лазерных аппликаций, степень пигментации тканей.

Выбор наиболее выгодного сочетания длины волны и длительности импульса лазерного излучения для максимального терапевтического эффекта определяется абсорбционными характеристиками оболочек глазного яблока и особенностями биофизических механизмов взаимодействия лазерного излучения с тканями глаза. До сих пор выбор длины волны для лазерной ЦФК основывался в большей степени на ее проницаемости через склеру, чем на эффективности влияния на ткань–мишень [51].

Известно, что склера обладает значительной пропускающей способностью в спектральном диапазоне коротковолнового инфракрасного излучения. Невидимое инфракрасное излучение неодимового лазера с длиной волны 1064 нм проникает через склеру с относительно низкой абсорбцией и рассеиванием, а следовательно, с минимальной потерей энергии, что может быть использовано для транссклеральной лазерной ЦФК с деструктивной целью [15, 46, 49]. Проникновение через склеру излучения полупроводникового диодного лазера (длина волны 750–850 нм) не так эффективно, как неодимового [63, 66], но преимущество заключается в лучшей абсорбции излучения меланином [13, 36, 63, 66, 68]. Длина волны криптонового лазера (647 нм) близка к таковой, максимально поглощаемой ретинальным и пигментным цилиарным эпителием: его поглощение примерно в 2 раза эффективнее, чем при применении диодного, и в 3 раза эффективнее, чем при использовании неодимового лазера [51].

Степень повреждающего действия лазерного излучения при одной и той же длине волны зависит от энергии излучения лазера и длительности его воздействия на ткань. С увеличением энергии импульса отмечаются более выраженные термальные деструктивные эффекты, превышение определенного уровня энергии приводит к развитию механического взрывоподобного повреждения тканей. В механизме взрывного действия импульсного лазера главную роль играют объемное расширение тканей и внутреннее парообразование в облученном участке, так как мгновенно выделившееся тепло не успевает распространиться за его пределы. Наиболее выраженные тепловые эффекты наблюдаются в зоне, расположенной рядом с пигментным цилиарным эпителием [45], гранулы меланина которого поглощают максимальное количество лазерной энергии и затем излучают ее в форме тепла в окружающие ткани [45], где температура достигает примерно 200°С.

Выявлена обратная зависимость между взрывной дезинтеграцией тканей и длительностью лазерного воздействия для данного уровня энергии [64]. Использование коротких лазерных импульсов уменьшает возможность теплоотвода, в результате процесс поглощения излучения приближается к взрывному с усилением гидродинамических эффектов [15]. Увеличение длительности импульса при одновременном сохранении постоянной общей энергии приводит к некоторому снижению механического повреждения ткани и воспалительной реакции [43], а также к усилению термальной коагуляции цилиарных отростков [67]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что предпочтительными являются время 0,5–0,7 с [4, 29, 35, 43, 68] и энергия воздействия от 4,9 до 6,3 Дж [68].

При неконтактном способе лазерное излучение доставляется через щелевую лампу, причем обычно требуются достаточно большие уровни энергии [42, 46, 49, 52]. Поскольку свет лазера частично отражается на границе воздух–ткань [45], обратное рассеивание может достигать 40% общей энергии [29]. При контактной методике можно значительно уменьшить этот феномен и снизить уровень энергии, необходимой для циклодеструктивного воздействия [8, 35, 45]. Контактная ЦФК осуществляется путем доставки лазерной энергии через волоконный световод [8, 34, 66] – кварцевое моноволокно. Основными преимуществами такого способа являются [15, 35, 67] более точная доставка лазерной энергии к ткани–мишени, удобство при непроизвольных движениях глаз больного, использование в 10 раз меньшего уровня лазерной энергии [45]. Контактная методика повышает проницаемость склеры до 70% [76]. Выраженность реакции цилиарного тела на лазерное воздействие во многом зависит от конструкции наконечника [8, 45], его ориентации по отношению к склере и степени давления на нее [43]. Вместе с тем контактная методика может вызывать повреждение склеры [34, 67]. Одна из причин этого – загрязнение наконечника тканевыми отложениями, в результате чего температура на его торце повышается до 500°С, что может привести к перфорации склеры [46]. Существенное значение имеет также поддержание влажности склеры. Жидкость действует как важный оптический сцепляющий агент между наконечником и склерой, без нее часть лазерного пучка диффузно отражается от стромы склеры к поверхности склера–наконечник, снова направляется в толщу фиброзной капсулы глаза и может вызвать ее тепловое повреждение.

Помимо контактного и неконтактного, предложен также контактно–компрессионный метод доставки лазерной энергии [18], который обеспечивает наиболее эффективную ее передачу [23]. Установлено, что давление на склеру повышает ее прозрачность в результате феномена Kahn (1922) [66]. Эффект просветления живых биоструктур в условиях их локального сжатия обнаружен также Г.С. Аскарьяном [2]. При давлении на склеру изменяются ее оптико–физические характеристики, что приводит к существенному повышению прозрачности склеры за счет вытеснения межтканевой жидкости из зоны действия сдавливающей силы, деформации волокон и изменения пространственного их распределения [18]. Причем по мере роста локального давления степень просветления (прямое оптическое пропускание склеры) растет, достигая насыщения [6, 11]. Следует принять во внимание и другие феномены, такие как компрессия цилиарного тела в результате вдавления, гемостаз, анемия и другие связанные с давлением эффекты, приводящие к повышению абсорбции лазерной энергии цилиарным телом [15, 45].

В литературе активно дискутируется вопрос о месте нанесения лазерных аппликаций. F. Fankhauseretal. [46] рекомендовали фокусировать луч в 0,5–1 мм от лимба, J. Kalenak [52] – в 1,2 мм. Большинство исследователей придерживаются мнения, что оптимальным является расстояние 1,5 мм от лимба [29, 35, 41, 49]. С. Hampton [49] предлагал наносить лазерные аппликации на разном расстоянии от лимба в вертикальном и горизонтальном меридианах: в 1,5 мм в верхнем и нижнем и в 1,0 мм в назальном и темпоральном меридианах. Расположение луча в 2 мм [46, 49, 59] и 3–5 мм от лимба [19, 22] вызывает повреждение parsplana. Н. Schubert [67] не выявил зависимости гипотензивного эффекта от локализации лазерных аппликаций, предположив, что снижение ВГД может быть результатом не анатомической циклодеструкции, а действия медиаторов.

Отмечен так называемый пигментный эффект, когда более пигментированные глаза лучше поддавались лечению [39, 68]. Обычно лучший гипотензивный эффект лазерной ЦФК наблюдался у пожилых больных [61] и при умеренном повышении ВГД [49].

Количество аппликаций варьирует от 16 [36] до 40 на 360° [50, 68], исключая меридианы 3 и 9 часов, чтобы избежать повреждения задних длинных цилиарных артерий. М. Miyazakietal. [59] предложили наносить лазеркоагуляты в два этапа: сначала на 180° окружности лимба, а через неделю на остальные 180°, что, по их мнению, уменьшает вероятность субатрофии глазного яблока.

Лазерная контактная ЦФК постепенно замещает неконтактную и криотерапию, поскольку она меньше повреждает конъюнктиву и склеру, менее выражены болевая реакция и послеоперационное воспаление [68].

Эффективность гипотензивного действия лазерной ЦФК, по данным различных авторов, колеблется от 48 [52] до 79% [28, 54, 68]. В повторном лечении нуждаются 27–48% больных [52, 65, 68]; обычно оно производится через 1 месяц после операции, но при необходимости можно и раньше.

Метод эффективен, однако сопряжен со значительным количеством осложнений, наиболее частыми из которых являются боль различной степени выраженности [34, 61], подъем ВГД непосредственно во время вмешательства или сразу после него [28, 52, 68], послеоперационное воспаление [52], ухудшение зрения [28, 49, 60, 61, 70, 71, 77]. Из более редких осложнений отмечены самопроизвольно рассасывающаяся гифема [60] и витреальные геморрагии [34], мелкая передняя камера и гипотония [34, 68], отслойка сетчатки [61], субатрофия глазного яблока [49, 60, 68, 71, 77], осложненная катаракта [60], злокачественнная глаукома [50], истончение склеры [34, 39, 44, 48, 50] и ее перфорация [54]. В литературе описаны несколько случаев симпатической офтальмии после лазерной ЦФК [30, 38, 44, 56]. Можно только предполагать, какие этиопатогенетические механизмы приводят к развитию этого грозного осложнения. Лазерная ЦФК в основном используется в терминальной стадии, что само по себе сопряжено с более высоким риском симпатической офтальмии [30]. Этому могут способствовать также повторные хирургические вмешательства на слепом и болезненном глазу. Возможно, высвобождение высокой энергии в малом пятне приводит к взрывоподобной реакции, выраженной дезинтеграции тканей и смещению увеальной ткани, что способствует активизации клеточной иммунной системы [30].

Эффекты лазерной ЦФК весьма вариабельны, поскольку никогда нельзя проконтролировать абсолютно все факторы: толщина и физические характеристики склеры всегда будут различные, не может быть стандартизировано и давление, вызываемое наконечником [55]. Поэтому для уменьшения частоты осложнений лучше работать на пороговых величинах или снизить общую энергию лазерного воздействия за счет уменьшения количества лазерных аппликаций [35].

Хотя вероятность осложнений при лазерной ЦФК остается, она все же значительно ниже, чем при других видах циклодеструкции. Разработка новых лазеров и методик может привести к тому, что ЦФК будет использоваться не только как метод последнего выбора [33].

Ультразвуковое воздействие. Несфокусированный ультразвук проходит через ткани без видимых эффектов. Однако, будучи сфокусированным, он вызывает локальное тепловое воздействие [10, 40], протяженность и глубина которого контролируются изменением фокуса.

Механизм действия ультразвука связывают как с уменьшением продукции водянистой влаги из–за повреждения цилиарных отростков [10], так и с усилением фильтрации внутриглазной жидкости [9] за счет увеличения ее оттока через расширенные трабекулярные пространства и истонченную склеру или опосредованно через увеосклеральный путь [10, 40]. Гистологически отмечается набухание склеры с последующим ее истончением, потерей коллагена и даже некрозом, деструкция пигментного и непигментного цилиарного эпителия, возможна атрофия цилиарной мышцы. Осложнения: непосредственно после воздействия может повышаться ВГД, отмечены снижение остроты зрения у 39% больных, увеит – у 10%, отслойка хориоидеи, истончение склеры, субатрофия глазного яблока [65].

Микроволновая циклодеструкция. Использование высокочастотного электромагнитного излучения предложено для транссклеральной циклодеструкции P. Fingler в 1990 г. [47]. Потенциальные преимущества метода – контролируемая глубина воздействия, минимальный эффект влияния на ткани с малым содержанием воды (к ним относится склера) и относительно низкая стоимость [47]. Метод применен лишь в эксперименте.

Эксцизия цилиарного тела может выполняться у больных, у которых многократные предшествующие фистулизирующие операции не дали результатов. Сопровождается значительной степенью риска по сравнению с другими циклодеструктивными процедурами при отсутствии явных преимуществ [65].

Оппоненты циклодеструктивных процедур говорят о том, что нефизиологично разрушать ткани, поскольку это может лишить глаз необходимых питательных веществ из водянистой влаги. Хотя эти аргументы действительно заслуживают внимания, следует иметь в виду, что снижение продукции водянистой влаги – также наиболее частый механизм большинства терапевтических методов воздействия. Кроме того, столь же нефизиологичным является удаление тканей при фистулизирующих операциях.

Таким образом, среди различных циклодеструктивных методов лечения глаукомы наиболее часто используются транссклеральная ЦФК, ультразвуковое воздействие и циклокриопексия [65]. Лазерная ЦФК оказывает более эффективное гипотензивное действие, чем другие виды циклодеструкции, и вызывает значительно меньше серьезных осложнений. Это обусловливает актуальность поиска новых методик лазерной циклофотокоагуляции, которые позволят предсказуемо уменьшать секрецию водянистой влаги до контролируемого уровня ВГД без нарушения обмена веществ в глазу или повреждения других структур глазного яблока. Требует уточнения оптимальный протокол лазерного воздействия, который обеспечивал бы наилучший баланс между эффективным снижением ВГД и сведением к минимуму осложнений. 

Со списком литературы можно ознакомиться в бумажной версии журнала 

Медицинские новости. – 2002. – №10. – С. 3-8. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.