К одним из наиболее важных проблем современной гастроэнтерологии можно отнести запор (constipation, obstipation) [1, 2, 19, 22]. Из всех функций человеческого организма дефекация является наиболее индивидуальной и до настоящего времени наименее понятной и наименее изученной.

На распространенность и развитие гастроэнтерологической патологии влияют различные факторы, среди которых немалая роль отводится экологическим условиям. Загрязненная вода и продукты питания оказывают неблагоприятное воздействие на пищеварительную систему, угнетая локальную иммунную защиту кишечника, подавляя активность пищеварительных ферментов, нарушая регуляцию тонуса и перистальтики желудочно-кишечного тракта [4, 6, 14].

В рационе современного человека, в том числе ребенка, появилось много продуктов, содержащих консерванты, а также генетически модифицированные соя, картофель, томаты и другие овощи, неблагоприятно воздействующие на микрофлору кишечника. Современный характер питания нередко идет вразрез с традиционными обычаями и условиями проживания, что не может не отражаться на функционировании пищеварительного тракта. Отрицательное влияние оказывает широкое, бесконтрольное и зачастую неоправданное использование антибиотиков, вызывающих антибиотико-ассоциированный дисбактериоз кишечника.

Люди стали меньше употреблять грубоволокнистой растительной пищи, содержащей достаточное для нормального пищеварения количество клетчатки, часто испытывают стресс. Значительная категория населения, в том числе дети, ведет малоподвижный образ жизни (транспорт, телевизор, компьютер и др.). Все перечисленные атрибуты стремительной урбанизации современного общества способствуют росту частоты запора, который все чаще относят к болезням цивилизации [5, 16, 17].

Многие десятилетия большинство специалистов определяли запор как пролонгированную задержку содержимого в кишечном тракте или замедление опорожнения кишечника. В настоящее время за основу принято определение международной научно-исследовательской группы, которая расценивает запор как нарушение функции кишечника, выражающееся в урежении ритма дефекации (в соответствии с возрастом), ее затруднении, наличии ощущения неполного опорожнения и плотного или бугорчатого характера стула [25]. Если данные симптомы возникают на фоне нормального стула и длятся в течение одних и более суток, можно говорить об остром запоре. Если же эти признаки наблюдаются в течение 25% времени на протяжении 12-месячного периода без применения слабительных средств, говорят о хроническом запоре. В различных странах запором страдают от 28 до 50% взрослого населения и более 5% детей. В отечественной литературе аналогичные показатели у детей колеблются от 16 до 25%, причем все авторы сходятся во мнении, что они ежегодно имеют тенденцию к росту [10, 11, 15].

Истинную частоту запоров у детей установить довольно сложно по следующим причинам:

•          разнообразие трактовок понятия «запор» из-за нечеткости определения нормы при оценке частоты стула и специфики выделительной функции толстой кишки, связанных с возрастными особенностями;

•          низкая обращаемость родителей к врачу в силу отсутствия должной настороженности при задержке стула;

•          недостаточное знание данной патологии педиатрами.

До настоящего времени общепринятой классификации запоров у детей нет. На практике различают острые и хронические запоры. По механизму возникновения их разделяют на первичные, вторичные и идиопатические; по стадии течения – на компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные. Причиной первичных запоров у детей чаще всего являются врожденные аномалии развития толстой кишки – мегаректум, долихосигма, аноректальные пороки, болезнь Гиршпрунга или приобретенные структурные изменения – опухоль, спаечный процесс и др. Данная категория пациентов в большинстве случаев требует хирургического лечения [3, 5, 7].

Значительно чаще у детей запоры являются вторичными. Наиболее частые причины запоров у детей грудного возраста следующие:

•          генетическая предрасположенность;

•          патологическое течение беременности и родов;

•          ранний и (или) быстрый переход на искусственное вскармливание;

•          неправильный распорядок дня и питания матери, несоблюдение питьевого режима;

•          нарушение вскармливания: недокорм, неправильное введение прикорма, однообразное питание и нарушение его режима, частая смена смесей, вскармливание молочными смесями с высоким содержанием железа и др.;

•          непереносимость белка коровьего молока;

•          дефицит железа;

•          перинатальное поражение ЦНС;

•          мышечная гипотония, обусловленная различными причинами (рахит, дизэмбриогенезы и др.);

•          недоношенность;

•          гипотиреоз;

•          недостаточное внимание матери к своевременному формированию у ребенка рефлекса на акт дефекации.

Причины вторичных запоров у детей различного возраста разнообразны и нередко бывают сочетанными:

•          алиментарные;

•          неврогенные (центральные, периферические, местные);

•          гиподинамические;

•          воспалительные;

•          проктогенные;

•          психологические;

•          рефлекторные;

•          эндокринные – гиперпаратиреоидизм, микседема, болезнь Аддисона, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома;

•          токсические – отравление свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао и др.;

•          медикаментозные – при использовании миорелаксантов, ганглиоблокаторов, периферических холинолитиков, наркотиков, противосудорожных средств, невсасывающихся антацидов с преобладанием алюминия, мочегонных, барбитуратов, раздражающих слабительных, препаратов железа и др.;

•          «застойные».

Так называемый «идиопатический» запор, к которому относили в основном «инертную ободочную кишку» (нарушение пропульсии) и «инертную прямую кишку» (нарушение опорожнения), в настоящее время называют функциональным запором.

К функциональным нарушениям толстой кишки относят [4, 14, 24]:

•          инфантильную дисхезию, отмечающуюся, как правило, у детей первых 6 месяцев жизни и выражающуюся в кратковременном (10 — 15 мин) натуживании и плаче ребенка перед отхождением кашицеобразного стула;

•          задержку стула, вызванную активной попыткой остановить дефекацию, обычно связанную с чувством страха перед этим актом;

•          уплотнение каловых масс без задержки стула;

•          запор, обусловленный замедленным кишечным транзитом, этиология которого в настоящее время остается невыясненной и, вероятно, является генетически связанной с дисфункцией центральной и нервной энтеральной систем, миопатией и психогенными расстройствами.

Термин «инертная толстая кишка» (colonic inertia), используемый как вариант функционального запора, имеет определенное ограничение, так как предполагает отсутствие кишечной активности. Что касается синдрома раздраженного кишечника, то он развивается у лиц, имеющих наследственную предрасположенность к особому ответу на сенсибилизирующие факторы. В определенных социальных условиях складывается своеобразный психологический тип с нарушением регуляции функции желудочно-кишечного тракта, висцеральной чувствительности и моторики кишечника, с повреждением энтеро-церебральных связей и формированием симптомокомплекса раздраженного кишечника [13, 18].

У детей вторичные и функциональные запоры, между которыми порой трудно провести границу, превалируют в структуре запоров и имеют тенденцию к возрастанию. Так, в последнее пятилетие на их долю приходится 68—73%, из них функциональные запоры составляют 25%, а синдром раздраженного кишечника – 7%. Среди причин, способствующих формированию вторичных запоров, ведущее место занимают алиментарные, гиподинамические, неврогенные и эндокринные факторы. В каждом случае механизмы формирования запора различные, хотя общей основой следует признать нарушение акта физиологической дефекации, при котором имеет место дисфункция или некоординированная работа мышечных структур тазового дна и прямой кишки [1, 12, 20].

Запор — одна из главных причин хронической абдоминальной боли у детей от периода младшего детства до подросткового возраста [15, 21, 23]. У большинства детей неполное опорожнение дистального отдела кишечника приводит к дилатации толстой кишки, неустойчивому стулу и энкопрезу. Родители часто не понимают, что вызывает дискомфорт у ребенка. Вследствие болевых ощущений при акте дефекации (плотный кал) ребенок избегает его. При этом нередко выявляется употребление продуктов, способствующих развитию запора (сыр, сдоба, продукты с высоким содержанием крахмала и т.п.) и с низким содержанием клетчатки.

Симптомы заболевания включают энкопрез, иногда кровотечение из перианальных трещин при дефекации, боли в животе спастического характер (особенно после приема большого количества пищи), варьирующие по интенсивности, снижение аппетита и увеличение объема живота из-за кишечного содержимого и газа, преимущественно вечером [3, 21, 23].

Для решения вопроса о тактике лечения запоров у детей очень важно установить стадию течения заболевания:

•          компенсированная – стул 1 раз в 2–3 суток, как правило, самостоятельный, но с чувством неполного опорожнения и метеоризмом;

•          субкомпенсированная – стул 1 раз в 3–5 суток после приема слабительных препаратов или очистительной клизмы на фоне выраженного метеоризма и болей в животе;

•          декомпенсированная – самостоятельный стул отсутствует, задержка может достигать 10 суток и более и сопровождаться болью в животе, метеоризмом, интоксикацией. При этом стул возможен только при использовании гипертонической или сифонной клизмы.

Вторичные и идиопатические запоры требуют, как правило, терапевтической коррекции, однако в некоторых случаях при декомпенсированной стадии заболевания необходимо хирургическое вмешательство. Как показывает практика, больше половины детей, страдающих запорами, попадают в поле зрения врача спустя 3–7 лет с момента появления первых симптомов, на стадиях заболевания, требующих значительных терапевтических усилий, а иной раз и оперативного лечения. Поэтому в настоящее время особое внимание уделяется профилактическим мероприятиям, которые необходимо проводить, начиная с раннего возраста. При этом важно учитывать факторы риска, среди которых в первую очередь следует отметить генетическую предрасположенность, патологическое течение беременности и родов, хронические заболевания матери и патологические состояния ребенка, требующие применения фармакологических средств, неблагоприятно влияющих на функцию желудочно-кишечного тракта. Для профилактики запора у детей первого года жизни необходимо как можно дольше сохранять естественное вскармливание [3, 5, 9, 26].

Определенное влияние на моторику кишечника оказывает содержание в суточном рационе пребиотиков – компонентов питания, благоприятно влияющих на кишечную микрофлору. Именно с недостатком пребиотиков в организме человека в настоящее время связывают рост частоты запоров и ряда других заболеваний толстого кишечника. Пребиотики имеют разнообразный химический состав, однако обладают одним общим механизмом действия – не перевариваются ферментами желудочно-кишечного тракта, что позволяет им в неизменном виде достигать толстой кишки, утилизироваться микрофлорой и стимулировать рост бифидо-, лактобактерий и процессы микробного метаболизма. В результате образуются короткоцепочечные органические кислоты, являющиеся необходимым компонентом питания колоноцитов, которые обеспечивают нормальную функцию толстого кишечника. Данные жирные кислоты —основные анионы кишечника [8, 20, 26].

Значение короткоцепочечных жирных кислот для организма человека доказано давно, однако лишь в последнее время стало привлекать внимание их влияние на моторику желудочно-кишечного тракта. У человека короткоцепочечные жирные кислоты в высокой концентрации обнаружены только в толстом кишечнике, что объясняется локализацией в нем основного количества микрофлоры организма. Именно здесь бактерии обеспечивают адаптацию моторной функции толстой кишки к поступающей пище. Полагают, что механизм сократительного эффекта связан с влиянием короткоцепочечных жирных кислот на чувствительные к ним кальциевые каналы. Таким образом, эти жирные кислоты регулируют моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Динамика их образования во многом зависит от состояния микрофлоры кишечника, функционирования печени, желчных путей и поджелудочной железы и нарушается при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы [22, 25].

В жизни ребенка первыми пребиотиками являются лактоза и галактоолигосахариды женского молока. Лактоза в основном расщепляется в тонком кишечнике на галактозу и глюкозу, однако в небольшом количестве поступает в толстую кишку, оказывая существенное влияние на становление микрофлоры. Аналогично действуют и галактоолигосахариды, которые не расщепляются в тонкой кишке и в полном объеме используются в метаболизме кишечной микрофлоры, так же как фруктоолигосахариды и пищевые волокна, содержащиеся в продуктах прикорма. Поэтому для предупреждения запоров у детей первого года жизни очень важно не только как можно дольше сохранять естественное вскармливание, но и соблюдать все правила введения своевременного и полноценного прикорма. Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно при наличии генетической предрасположенности или названных выше факторов риска развития запоров, должен быть постепенным [1, 11].

К развитию запоров может привести дефицит в рационе ребенка карнитина и железа, равно как и избыточное содержание последнего в искусственных смесях. Поэтому использовать в питании ребенка раннего возраста нужно адаптированные смеси, содержащие сбалансированное количество не только белков, жиров и углеводов, но и витаминов и минеральных веществ. Дети старше 1 года для профилактики запора должны употреблять продукты, содержащие в достаточном количестве клетчатку и пищевые волокна, – свежие фрукты, овощи, салаты, мясо, растительное масло, особенно кукурузное, овсяную крупу, сухофрукты и приготовленные из них компоты, кисломолочные продукты, варенье, мед и др. Хороший профилактический и лечебный эффект получен при использовании молочных продуктов, содержащих биокультуры, благоприятно влияющих на микрофлору кишечника, в частности йогурт «Активиа», в состав которого входят бифидобактерии Essensis [9, 12, 19].

Неблагоприятным фактором, способствующим развитию запоров у детей раннего возраста, является длительное использование памперсов. Необходимо обращать пристальное внимание на формирование режима дефекации (желательно в одно и то же время суток), создавая ребенку комфортные условия, не допуская в момент опорожнения кишечника болевых ощущений и отрицательных эмоций. Для предупреждения запоров у детей всех возрастных групп имеют значение своевременный подъем по утрам, обязательный завтрак, соответствующий возрасту двигательный режим, адекватные физические нагрузки и достаточное пребывание на свежем воздухе [10, 20].

Особое значение для профилактики хронических запоров имеет тактика ведения детей с острым запором. Причины последнего могут быть разнообразными – перенесенные острые кишечные инфекции, антибиотикотерапия, обезвоживание, стресс, резкая смена климата, режима и характера питания. Ни один эпизод острой задержки стула не должен быть оставлен без внимания! Необходимо иметь в виду, что в 45% случаев острый запор является триггерным фактором формирования хронической задержки стула при вторичном и идиопатическом запоре. У 15% детей, имеющих долихосигму, вначале клинически ничем себя не проявляющую, именно острая задержка стула, возникающая в старшем возрасте, становится причиной хронического запора [1 — 3].

Кишечные инфекции, изменяющие микробиоценоз кишечника, так же как и антибиотикотерапия у 60% детей, являются не только причиной острых запоров, но и пусковым моментом формирования хронической задержки стула. Своевременное и полноценное лечение кишечных инфекций, пробиотическая защита микрофлоры кишечника при антибиотикотерапии — важные звенья в профилактике запоров у детей [4, 12].

Таким образом, можно сформулировать основные принципы профилактики запоров у детей.

На первом году жизни:

•          сохранение естественного вскармливания;

•          сбалансированное питание, своевременное введение прикорма, соков, фруктовых пюре;

•          начало формирования рефлекса на акт дефекации.

На втором году жизни:

•          правильное питание;

•          продолжение формирования рефлекса на дефекацию (высаживание на горшок в одно время в определенном месте);

Детям старше 2 лет:

•          питание по возрасту с достаточным содержанием клетчатки и пищевых волокон;

•          своевременное вставание по утрам;

•          адекватные физические нагрузки;

•          достаточное пребывание на свежем воздухе.

Для детей всех возрастов:

•          профилактика инфекций;

•          предупреждение антибиотикоассоциированных нарушений микробиоценоза кишечника;

•          анализ причин и полноценное лечение острого запора.

Наиболее распространены функциональные запоры, диагностика которых требует прежде всего исключения органических заболеваний. Амбулаторный этап исследования включает тщательный сбор и анализ анамнестических данных, осмотр, пальпацию брюшной полости, осмотр области ануса и пальцевое исследование прямой кишки, ирригоскопию и колоноскопию. Исследование моторно-эвакуаторной функции проводится в стационаре. И лишь после того как диагностика осуществлена, выделены формы заболевания, подлежащие хирургическому лечению, привлечены к лечению эндокринолог, психиатр, гинеколог, назначается длительное (месяцы, годы) лечение [11, 19, 22].

Главным условием успешного лечения запоров у детей является достижение такой консистенции кишечного содержимого и скорости его транзита по толстому кишечнику, которые позволяли бы ребенку иметь регулярный, желательно ежедневный стул (не реже 1 раза в 2 суток) в одно и то же время. Этого необходимо достичь любыми средствами до восстановления мышечного тонуса и сокращения дистального отдела толстой кишки. Обычно на это уходит от 2 до 6 месяцев. Лечение требует от врача индивидуального подхода к каждому пациенту и зависит от многих факторов – возраста ребенка, остроты и длительности заболевания, самостоятельности и частоты акта дефекации, наличия диспепсии и болевого синдрома, а также сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, других органов и систем [10, 16, 19].

В лечении запоров можно выделить несколько основных направлений [2, 6, 8, 9, 11, 22]:

*лечебное питание;

*фармакотерапия нарушений моторной функции кишечника (слабительные, прокинетики, спазмолитики, желчегонные средства);

*препараты метаболического действия и нормализующие состав микрофлоры кишечника;

*фитотерапия и использование средств, улучшающих состояние центральной и вегетативной нервной системы;

*физиотерапия, лечебная физкультура, массаж.

Лечебное питание. При лечении детей 1-го года жизни, находящихся на естественном вскармливании, очень важно проанализировать характер питьевого режима и питания кормящей матери, особенно если у нее имеет место задержка стула. Необходимо исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию, – бобовые, белокочанную капусту, помидоры, грибы, черный хлеб, а также снижающие моторную функцию толстого кишечника (содержащие танин), – чернику, крепкий чай, какао; богатые жирными маслами – репу, редьку, лук, чеснок; манную и рисовую каши, слизистые супы и кисели.

Также необходимо иметь в виду, что молоко способствует метеоризму, особенно на фоне дисбактериоза кишечника. Аналогичные ограничения необходимы и более старшим детям.

 Грудным детям, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендуются адаптированные молочные смеси. Их можно разделить на четыре вида: 1) с клейковиной бобов рожкового дерева («Фрисовом» – 0,6%); 2) содержащие лактулозу («Сэмпер Бифидус»); 3) обогащенные олигосахаридами («Нутрилон Омнео», «Нутрилон плюс»); 4) содержащие пребиотики («Лактофидус», НАН-кисломолочный, «Агуша-1» и «Агуша-1» – кисломолочный).

Оптимальный суточный объем этих смесей как при смешанном, так и при искусственном вскармливании подбирается индивидуально, начиная с замены половины одного кормления в первый день, одного полного кормления на второй день, с последующим ежедневным увеличением на одно кормление в сутки до достижения регулярности стула. Если запор сохраняется, ребенок полностью переводится на одну из вышеперечисленных смесей. При нормализации стула объем смеси уменьшают, как правило, до поддерживающей дозы (2–3 кормления в сутки) [1, 9, 11].

Пищевой рацион детей старше 1 года необходимо составлять индивидуально. Важное место в питании должны занимать кисломолочные продукты (кефир, простокваша), закваски («Наринэ», «Эвита», «Витафлор»), а также продукты функционального питания на кисломолочной основе («Бифидок», йогурт «Активиа» и др.). При запорах, сопровождающихся признаками воспаления (колит), в зависимости от активности воспалительного процесса в кишечнике назначается диета № 3 или № 4 (Б или В) по Певзнеру [9, 10].

При гипомоторной дискинезии толстого кишечника рацион строится по типу шлаковой нагрузки. Освобождению кишечника способствуют овощи, фрукты, ягоды, преимущественно сырые (не менее 200 г/сут), чернослив или курага, бананы, яблоки, масло растительное (оливковое, кукурузное — 1/2–1 ст. л. натощак, но лучше размешать в кефире и принимать на ночь), гречневая, овсяная, ячневая, перловая каши, мед (1/2–1 ст. л. 2–3 раза в день), пшеничные отруби (20—30 г). Отруби включены в специальные сорта хлеба. Необходимо иметь в виду, что вначале увеличение приема продуктов с высоким содержанием клетчатки может усилить болезненные проявления вследствие возрастания объема принимаемой пищи при сниженной функции опорожнения.

Следует увеличить количество принимаемой жидкости. Целесообразно выпивать стакан холодной воды или фруктового сока с утра натощак с добавлением 1 столовой ложки меда. Из рациона исключают рисовую и манную каши, макароны и вермишель, картофельное пюре, кисели (эти продукты тормозят опорожнение кишечника), а также репу, редьку, щавель, молоко, кофе, крепкий чай и шоколад.

Диета при гипермоторной (спастической) дискинезии толстого кишечника более щадящая. Овощи дают в отварном виде, большое внимание уделяется растительным жирам. Пшеничные отруби назначают, постепенно повышая дозы – с 1–2 чайных ложек до 1–2 столовых, то уменьшая, то увеличивая дозу до установления оптимальной (минимальной), которая будет поддерживать терапевтический эффект. В лечении запоров помимо диеты большое значение имеет образ жизни: отсутствие утренней спешки, прием «объемного» завтрака, удобный туалет в доме, поза в туалете (с поднятыми коленями, ноги на маленькой скамеечке), утренняя гимнастика (имитация езды на велосипеде и др.), самомассаж живота [1, 2, 6, 26].

Фармакотерапия при запорах базируется на современных представлениях о физиологии моторики кишечника. Сочетанный характер различных нарушений кишечника (гипотония, спазм), нередко наблюдаемый в клинической картине заболевания, создает определенные трудности в медикаментозной коррекции данных нарушений [6, 15, 23].

Традиционно первую группу медикаментозной терапии запора составляют слабительные средства, хотя их применение имеет ряд теневых сторон. По механизму действия слабительные делятся на препараты:

•          увеличивающие объем кишечного содержимого;

•          стимулирующие рецепторы кишечника;

•          мягчительные.

Все слабительные средства различаются по локализации действия. Преимущественно на тонкий кишечник действуют солевые слабительные, вазелиновое масло, на толстый кишечник – синтетические дисахариды, бисакодил, на весь кишечник – гидрофильные коллоиды и солевые слабительные. Несмотря на разнообразие слабительных, большинство из них может вызывать побочные эффекты – аллергические реакции, лекарственную диарею с развитием дегидратации и электролитных нарушений, кишечную непроходимость, меланоз толстой кишки, эндокринные расстройства, дисбактериоз, из-за чего применение слабительных препаратов у детей во многих случаях должно быть непродолжительным – не более 2 недель. Однако хронические запоры требуют кропотливого и длительного лечения, и это определяет выбор препаратов данного действия в педиатрической практике.

А) Слабительные средства, увеличивающие объем кишечного содержимого. К данной группе препаратов относятся растительные волокна, гидрофильные коллоиды, солевые слабительные, синтетические дисахариды. Это лактулоза, по механизму действия относящаяся к пребиотикам, а также пищевые отруби, морская капуста, льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы. Данные средства известны как «наполнители».

Из средств, увеличивающих объем содержимого кишечника, часто применяют пшеничные отруби и морскую капусту. Установлено, что использование пшеничных отрубей в дозе 30 г увеличивает массу фекалий на 56%, а время транзита кишечного содержимого по толстому кишечнику сокращается вдвое. 100 г пшеничных отрубей содержат 17 г белка, 4 г жира, 65 г углеводов, 6 г минеральных веществ. При приеме отрубей рекомендуется обильное питье во избежание уплотнения каловых масс (1 г отрубей связывает 18 г воды). В сутки рекомендуется принимать от 15 до 50 г пищевых волокон. Однако прием большого количества отрубей приводит к снижению усвоения жиров на 5–7%, белков на 8–15%. Целесообразно назначать пищевые отруби с минимальной дозы — 5 г, постепенно увеличивая ее, но не более 30 г в сутки сроком на 1—2 месяца.

Морская капуста (ламинария) относится к слизистым веществам и состоит из одинакового количества клетчатки и полисахаридов, не способных всасываться в кишечнике. Это нерастворимые вещества растительного происхождения, имеющие смолообразную консистенцию. В воде они разбухают и превращаются в слизистую массу, которая не дает сгущаться калу и одновременно увеличивает его объем. Морская капуста — бурая водоросль, богатая йодистыми, бромистыми и кальциевыми солями, полисахаридами и витамином С. Выпускается в виде порошка (ламинарид). Назначается по 1–2 чайным ложкам 1 раз в день. Препарат противопоказан пациентам с идиосинкразией к йоду и при длительном применении может вызвать явления йодизма. Семя подорожника и льняное семя, являющиеся источником пищевых волокон, стали основой для создания новых препаратов — мукофальк (10–15 мг/сут) и филинг гуд (3–4 капсулы в день).

Представителем осмотических слабительных является лактулоза (нормазе). Лактулоза — активное вещество дюфалака, который является источником углеводов, предпочитаемых лактозопродуцирующими бактериями, особенно различными видами Bifidobacterium и Lactobacterium, и за его счет значительно увеличивающих свою массу, что обусловливает слабительный эффект. Лактулоза – синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, не расщепляющийся и не всасывающийся в тонком кишечнике, поэтому, достигая толстой кишки, он подвергается бактериальному разложению и распадается на короткоцепочечные жирные кислоты – молочную, уксусную, пропионовую и масляную, снижая рН содержимого толстого кишечника и стимулируя перистальтику.

Разложение лактулозы до короткоцепочечных жирных кислот повышает также осмотическое давление в просвете кишечника. Дюфалак является физиологическим и безопасным регулятором моторной функции кишечника и широко применяется как у детей, так и у взрослых, в том числе у беременных женщин, что позволяет рекомендовать его в качестве базисного препарата в схеме лечения запоров. Дозу дюфалака рекомендуется подбирать индивидуально в зависимости от возраста ребенка и степени задержки стула. Начинают с 5 мл сиропа per os с последующим увеличением до максимально эффективной дозы, но не более 50 мл/сут. Длительность приема может быть достаточно продолжительной, а отмена препарата осуществляется постепенно.

К группе осмотических слабительных относятся солевые средства – сульфат магния, сульфат натрия, привлекающие воду в просвет кишечника. Они начинают действовать уже на уровне тонкого кишечника через 1–3 часа после приема, поэтому их назначают в утреннее время.

Б) Средства, стимулирующие рецепторы кишечника. К данной группе препаратов относятся ревень, сенна, крушина; содержащие антрагликозиды и синтетические средства – бисакодил (дульколакс) и натрия гипосульфит. Препараты сенны и крушины не применяют при спастических запорах, поскольку они могут вызвать боль в животе, а при длительном использовании привести к развитию псевдомеланоза кишечника. Данные средства начинают действовать на уровне ободочной кишки (через 8–12 часов после приема). К эффективным средствам относят агиолакс – препарат сенны в сочетании с балластными веществами, в частности с подорожником. Дульколакс (бисакодил) и гутталакс – производные дифенилметана, эффективные при гипомоторной дискинезии толстого кишечника. Гутталакс применяют в среднем по 7—10 капель.

На все отделы кишечника действуют комбинированные слабительные препараты – кафиол, калифиг, эндрюс ливер солт, муцинум, агарол. Применяются при запорах травяные слабительные сборы в различных комбинациях:

•          плоды тмина 10,0, кора крушины 80,0, кожура апельсина 16,0;

•          цветы бузины черной, плоды жостера по 30,0;

•          цветы ромашки, листья сенны, семена укропа, цветы бессмертника, корень валерианы, листья мяты – все поровну.

В) Средства, размягчающие фекалии. Это синтетические дисахариды, вазелиновое, миндальное масло. Назначают по 15–30 г per os на ночь. Вазелиновое масло действует на всем протяжении кишечника. Применяется в случаях, когда необходимо быстро достичь эффекта, например при отравлениях, в послеоперационном периоде и др.

Следует упомянуть об отрицательных сторонах действия слабительных. Их применение сопровождается повышением потери белка и калия через кишечник, снижением тонуса кишечной мускулатуры, привыканием рецепторного аппарата, требующего все больших доз слабительных средств. Иногда запор может смениться поносом из-за возникающего медикаментозного колита. Препараты целесообразно назначать 1 раз в 3–4 суток, периодически делая перерывы и меняя их каждые 2 года.

Вторую группу фармакологических препаратов, применяемых для лечения запора, представляют прокинетики, оказывающие первично стимулирующее действие на пропульсивную активность толстой кишки, и спазмолитики. Прокинетики при запорах у детей до недавнего времени использовались редко. Ранее других прокинетиков применялся метоклопрамид (регулан, церукал), который координирует нарушенное соотношение тонуса и кинетики желудка, нормализуя эвакуацию и пассаж химуса по 12-перстной кишке. К побочным эффектам препарата относятся сонливость, утомляемость, головные боли, дистонические явления, спазм пищевода, галакторея, тревожное состояние, преходящие бульбарные расстройства.

В последние годы появился прокинетик нового поколения – домперидон. Данный препарат не дает выраженных побочных эффектов и получил широкое распространение в гастроэнтерологии, в том числе при запорах у детей. Домперидон является антагонистом дофамина. Блокируя рецепторы дофамина, он влияет на моторную функцию желудочно-кишечного тракта – усиливает перистальтику желудка, нормализует его опорожнение, а также повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Препарат повышает тонус и усиливает перистальтику всего кишечника, что проявляется в устранении метеоризма, болей по ходу толстого кишечника и нормализации стула у некоторых больных. Поскольку домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер, он значительно реже вызывает экстрапирамидные расстройства. Препарат назначают по 5–10 мг 3 раза в сутки за 10–30 минут до еды в течение 4 недель. У детей раннего возраста применяется в жидком виде. Домперидон как средство монотерапии не дает ожидаемого результата при лечении запоров у детей, но может использоваться в комплексе с другими препаратами, особенно при сочетании запоров с поражениями верхнего отдела пищеварительного тракта [8, 11, 23, 26].

При гипомоторной дискинезии предпочтение следует отдать истинному прокинетику – цизаприду (координаксу). Цизаприд стимулирует освобождение ацетилхолина благодаря активации серотониновых рецепторов (5-НТ₄-рецепторов), локализованных в основном в нейронных сплетениях мышечной оболочки желудка и кишечника, оказывая выраженное стимулирующее действие преимущественно на моторику толстого кишечника. Цизаприд не дает центральных побочных эффектов и не повышает уровень пролактина в крови, в отличие от метоклопрамида. Единственная побочная реакция на цизаприд, являющаяся скорее отражением основного действия препарата, — диарея.

Кроме гипо- и атонических состояний могут наблюдаться такие нарушения кишечника, как усиление моторики толстой кишки (гипермоторная дискинезия), особенно при синдроме раздраженного кишечника с запором. В таких случаях назначаются препараты с целью снижения этой функции, в частности спазмолитики, а также производные изохинолина (папаверин, дюспаталин, но-шпа). Эти препараты вызывают ряд побочных действий, а при выраженной гипермоторике кишечника часто оказываются неэффективными. М-холинолитики (настойка красавки), платифиллин и метацин как спазмолитические препараты используются в гастроэнтерологии давно.

К отрицательным эффектам применения М-холинолитиков относится системный характер их действия. Поэтому целесообразно назначение селективных холинолитиков, одним из представителей которых является N-бутилскополамин – блокатор М-холинорецепторов. Взаимодействуя с холинорецепторами в стенках внутренних органов, он оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих и желчевыводящих путей. Препарат применяют в виде раствора или таблеток внутрь, а также в виде свечей в возрастной дозировке. Детям до 6 лет препарат назначается в растворе по 1–2 чайным ложкам 2–3 раза в сутки или в свечах 1–3 раза в сутки, в школьном возрасте – по 1–2 таблеткам 1–3 раза в сутки до еды. Длительность приема препарата — 7—10 дней.

В последние годы появился эффективный препарат мебеверин – миотропный спазмолитик с прямым действием на гладкую мускулатуру. Назначается детям старшего возраста по 100—200 мг 2 раза в сутки за 20 минут до еды в течение 7—10 суток с последующим уменьшением дозы. При «запорном» варианте синдрома раздраженного кишечника необходимо иметь в виду препарат дицетел (пинавериум бромид) – селективный блокатор кальциевых каналов, оказывающий действие преимущественно на толстый кишечник и обусловливающий миотропный спазмолитический эффект [6, 8, 20].

В третью группу входят желчегонные препараты растительного происхождения – фламин, хофитол, гепабене и др., уже много лет используемые как компоненты слабительных средств, а также аллохол, лиобил. Известно, что желчные кислоты являются естественными детергентами. Установлено, что у детей с хроническим запором в 100% случаев отмечаются явления холестаза различной степени выраженности, что и обусловливает обязательное назначение желчегонных препаратов. Ритмичное поступление желчи в 12-перстную кишку дает желчным кислотам возможность:

•          участвовать в гидролизе нейтрального жира и стимуляции панкреатического секрета, способствуя процессам полостного пищеварения;

•          за счет осмотического действия солей увеличивать ток жидкости в просвет кишки и повышать в нем давление, что активизирует моторную функцию кишечника;

•          ощелачивать содержимое проксимального отдела 12-перстной кишки, обеспечивая оптимальный эффект панкреатических ферментов;

•          бактерицидно действовать в просвете тонкой кишки, предупреждая избыточный бактериальный рост и кишечный стаз, нормализуя процессы пищеварения.

При недавно возникших запорах для достижения положительного эффекта достаточно изменить характер питания ребенка, качество пищи, увеличить объем потребляемой жидкости и физической нагрузки. При отсутствии у ребенка самостоятельного стула на фоне базисной терапии назначают очистительные (0,9% раствор хлорида натрия) или гипертонические (10% раствор хлорида натрия) клизмы в течение 5–7 дней с последующим переводом на слабительные свечи, а по мере получения регулярного стула – на базисную терапию [2, 6, 10, 21].

В комплексе лечения запоров у детей определенное место отводится средствам нормализации микрофлоры кишечника. Поскольку одной из причин функциональных запоров, помимо нарушения мышечной координации толстого кишечника, является дисбактериоз толстой кишки, оправдано включение в курс лечения эубиотиков – бифидумбактерина в сочетании с хилаком форте, лактобактерина, смеси «Наринэ». При наличии гемолитической флоры назначают кишечные антисептики – интетрикс, энтероседив, эрцефурил и др. В случае выявления условно-патогенной микрофлоры возможно проведение фаготерапии. Стимулирующее действие на моторику желудочно-кишечного тракта обнаружено у антибиотика из группы макролидов – эритромицина. Данный антибиотик является агонистом рецепторов мотилина, потенцирующим его действие. При наличии патогенной микрофлоры эритромицин может служить средством выбора [11, 20, 26].

При лечении запоров целесообразно использовать средства, нормализующие состояние центральной и вегетативной нервной системы, а также фитотерапию. Выбор препарата зависит от выявленных у пациента аффективных нарушений (астенический, депрессивный, истерический, фобический синдромы). Необходимо проведение мотивационных мероприятий по отношению к ребенку: ведется специальный календарь опорожнения кишечника, ребенок поощряется за ежедневный стул и отсутствие энкопреза. Оптимальные результаты лечения можно получить, если ребенок наблюдается у психоневролога, особенно при наличии синдрома раздраженного кишечника [8, 10, 21].

Медикаментозная терапия должна дополняться санаторно-курортным, физиотерапевтическим лечением, массажем, лечебной физкультурой. В терапии запоров можно использовать различные методы электростимуляции. Благоприятный клинический эффект получен от применения «Автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта» (АЭС ЖКТ), разработанного в г. Томске (Россия). Капсула АЭС ЖКТ-01 обеспечивает непрерывную подачу электрических импульсов в течение 50 часов у пациентов с различными заболеваниями органов пищеварения, для которых общим фактором является гипо- и атоническая дискинезия толстого кишечника с запором. АЭС ЖКТ активизирует моторную деятельность кишечника и способствует преодолению хронического запора.

Эффект АЭС ЖКТ в значительной степени зависит от сохранности рецепторного аппарата толстой кишки. Лучшие результаты получены у пациентов с психогенно обусловленными запорами, худшие – у лиц с органическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Эффект практически отсутствует у пациентов с запорами, давность которых превышает 10 лет, при постоянном употреблении слабительных средств либо очистительных клизм. Эффект последействия после выхода капсулы АЭС ЖКТ сохраняется у 50% пациентов на протяжении 2—10 суток, что диктует необходимость повторного курсового или периодического применения АЭС ЖКТ в зависимости от продолжительности эффективной работы кишечника [6].

Больным с функциональными запорами показано санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах, однако следует иметь в виду, что активно применяемые на курортах кишечные орошения не показаны лицам с выраженным дисбактериозом толстой кишки.

Отдельным видом запора принято считать дисхезию. В этом случае лечение направлено на восстановление дефекационного позыва, и преимущественное значение имеют местные воздействия. Прибегают к свечам с глицерином, бисакодилом, микроклизмам и клизмам с небольшим объемом, например 30—75 мл подогретого подсолнечного масла или гелевые микроклизмы, содержащие глицерин («Нарголакс» 10,0). При спазмах анального сфинктера рекомендуются микроклизмы с 0,3–0,5 г антипирина, растворенного в 5–10 мл воды.

Достижение положительного результата при лечении запоров – это лишь начало длительного и трудоемкого процесса. Как свидетельствуют исследования, уже через 2–3 мес у 25% детей вновь появляются жалобы на задержку стула, а через полгода эта цифра возрастает до 40%. Более половины детей, лечившихся в стационаре с положительным эффектом, через год нуждаются в повторной госпитализации. Анализ причин, приводящих к подобной ситуации, показывает, что на первом месте стоит нежелание, а ряде случаев и невозможность изменить привычный образ жизни и характер питания ребенка. Вторая причина – отказ от поддерживающей терапии или инфекционные заболевания с применением антибиотиков, третья – повторные стрессы и отказ родителей от лечения у таких специалистов, как психиатр, невролог и эндокринолог [1, 2, 14, 16, 24].

Литература

1.         Заболевания органов пищеварения у детей / под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской. – М., 1999.

2.         Златкина А.Н. Лечение хронических болезней органов пищеварения. – М., 1994.

3.         Комиссаров И.Е., Игнашов А.М., Комаров К.М. //Детская хирургия. – 2006. – № 3. – С. 19–23.

4.         Королев Р.А., Ленюшкин А.И. //Вопросы современной педиатрии. – 2003. – Т. 2, № 2. – С.72–76.

5.         Ленюшкин А.И. //Детский доктор. – 2000. – № 1. – С.26–35.

6.         Минушкин О.Н. //Терапевт. архив. – 2003. – № 1. – С.15–19.

7.         Никифоров А.Н. Хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей: учебное пособие. – Минск: БГМУ, 2001.

8.         Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей / под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Медицина, 2003.

9.         Руководство по лечебному питанию детей / под ред. К.С. Ладодо. – М.: Медицина, 2000.

10.       Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. // Лечащий врач. – 2003. – № 5. – С.42–44.

11.       Цимбалова Е.Г., Потапов А.С., Баранов К.Н. // Вопросы современной педиатрии. – 2002. – Т. 1, № 6. – С.2–7.

12.       Apley J. The child with abdominal pains. – 2nd ed. —Oxford: Blackwell Scientific, 1975.

13.       Buchert G.S. // Emerg. Med. Clin. North Amer. – 1989. – V. 7. – P.497–517.

14.       Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders. – Multinational consensus, 1994.

15.       Fleisher D.R., Hyman P.E. // Semin. Gastrointest. Dis. – 1994. – V. 5. – P.15–19.

16.       O ^,Gorman M., LakeA.M. // Pediatr. Rev. – 1993. – V. 14. – P.475–480.

17.       Heaton K.W., Radvan J., Cripps H. et al. // Gut. – 1992 – V. 33. – P.818–824.

18.       Hyams J.S., Burke G., Davis P.M. et al. // J. Pediatr. – 1996. —V. 129. – P.220–226.

19.       Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. Constipation. – Petersfield, UK; Bristol, USA, 1994.

20.       Knol J., Poelwijk E.S., Van der Linde E.G. et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2001. – V. 32, N 3. – P.399.

21.          LakeA.M. // Amer. Fam. Physician. – 1999. – V. 59, N 7. – P.1823 – 1830.

22.       Loening-Baucke V. // Gastroenterology. – 1993. – V. 105. – P.1557–1564.

23.       Maxton D.G., Whorwell P.J. // Brit. J. Med. Econ. – 1992. – V. 2. – P.75–79.

24.       Oberlander T.F., Rappaport L.A. // Pediatr. Rev. – 1993. – V. 14. – P.313–319.

25.       Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. // Gut. – 1999. – Suppl. II. – P.1143–1147.

26.       Walker W.A., Duffy L.C. // J. Nutr. Biochem. – 1998. – N 9. – P.668–675.