По данным официального статистического сборника «Здравоохранение в Республике Беларусь» за 2000 — 2001 гг., численность населения в возрасте до 15 лет составляет 18,5% и от 15 до 25 лет — 15,5% [4]. Старшее поколение составляет большинство. С учетом того, что в целом население РБ уменьшается, приведенные данные указывают на постарение населения, следовательно, увеличится количество людей, имеющих обширные дефекты зубных рядов. Причины потери большого количества зубов могут быть обусловлены различными этиологическими факторами, основные из которых связаны с заболеваниями периодонта.
Исследования, проведенные в Республике Беларусь [5], показали 100% распространенность этой патологии среди взрослого населения, при этом интенсивность заболевания также увеличивается с возрастом.
Малое количество имеющихся зубов и снижение их способности противостоять жевательным нагрузкам усложняет лечение. сочетанное действие значительного количества патогенетических факторов на оставшиеся зубы сокращает выбор средств протезирования. Рассматривая протез как лечебное средство, следует предвидеть не только его терапевтические, но и побочные негативные действия. Важно знать, какими реакциями ответят ткани протезного ложа и периодонт опорных зубов на жевательную нагрузку. Не менее важно знать и учитывать влияние опорных и фиксирующих элементов протеза.
Лечебные протезы часто содержат технологически сложные конструкционные элементы, такие как аттачмены, конусные коронки, телескопы, которые, по мнению ряда авторов, позволяют наиболее рационально использовать возможности периодонта имеющихся зубов и сохранить их в течение достаточно длительного времени.
Не оспаривая преимущества сложных технологий и не призывая к чрезмерному упрощению используемых конструкций, попытаемся спроецировать принципы выбора лечебных мероприятий на реальные возможности большинства наших потребителей.
Пациентам с обширными дефектами зубных рядов и с ослабленным периодонтом сохранившихся зубов в большинстве своем в качестве лечебных средств сегодня предлагают частичные съемные пластиночные протезы с кламмерным креплением. используются металлические удерживающие гнутые кламмеры. Зубы, ограничивающие дефект, при этом покрываются чаще металлическими искусственными коронками. Если дефект ограничивается небольшой группой зубов, то их в лучшем случае объединяют в отдельные блоки с помощью спайки между собой штампованных или изготовлением объединенных цельнолитых искусственных коронок. Выбор частичного съемного пластиночного протеза в качестве средства, воспринимающего и передающего жевательную нагрузку, оправдан. При жевании съемный протез погружается в подлежащие ткани на величину податливости слизистой оболочки, при этом удерживающий кламмер скользит по поверхности зуба в сторону десны. Этот известный факт используют, когда периодонт оставшихся зубов ослаблен и лечение требует максимальной его разгрузки.
Очень часто в таких ситуациях без должного внимания остаются зубы, благодаря которым протез удерживается на протезном ложе. Будучи не физиологическим по характеру передачи жевательной нагрузки (нагрузка передается на слизистую оболочку альвеолярного отростка), он имеет удерживающие кламмеры, способствующие расшатыванию зубов, ограничивающих дефект. В литературе этот факт комментируется следующим образом. При боковых жевательных движениях горизонтальный компонент нагрузки перераспределяется на ткани периодонта, окружающие зубы (рис. 1). Неизбежные микродвижения базиса съемных протезов заставляют плотно прижатые к ним кламмерами зубы повторять такие же движения. В итоге, спасая удерживающие зубы от значительной вертикальной жевательной нагрузки, частичные съемные пластиночные протезы в должной мере не ограждают их от горизонтальной нагрузки [2, 4].
Рис. 1. Действие проволочного кламмера на периодонт опорного зуба при вертикальной (а) и горизонтальной (б) нагрузках на седловидную часть
К вышеизложенному мы можем добавить еще один, на наш взгляд немаловажный, патологический фактор (рис. 2). При наложении протеза кламмер касается вестибулярной поверхности экватора удерживающего зуба раньше, чем базис оральной. Благодаря своим упругим свойствам плечо кламмера проходит экватор в зону ретенции, отклоняясь при этом в сторону. Зуб или блок из нескольких зубов, ограничивающих дефект, испытывают боковую нагрузку, которая повторяется многократно в процессе использования. Такая нагрузка также является патологической. Исследования деформации стенок лунок зубов под воздействием силы, направленной под углом с вестибулярной или оральной стороны, показали большую степень деформации, чем при вертикальном воздействии. при боковых нагрузках происходит наклонное смещение вокруг центра тяжести сечения зуба, который расположен на уровне трети длины корня от края альвеолы [2].
Рис. 2. Действие проволочного кламмера на удерживающий зуб при накладывании протеза
Ослабленный периодонт оставшихся зубов предполагает определенную степень атрофии альвеолярных стенок. при атрофических процессах в костной ткани альвеолы центр тяжести перемещается вдоль корня к верхушке, что ведет к увеличению длины плеча приложения силы. Иными словами, увеличивается размер клинической коронки зубов и рычаг воздействия на периодонт. Снять или уменьшить патологическое действие боковых нагрузок можно либо укорочением экстраальвеолярной части зуба, либо объединением в единый функционирующий блок большего количества оставшихся зубов с их резервными силами.
Подробно не останавливаясь на укорочении экстраальвеолярной части зуба, рассмотрим возможность объединения резервных сил оставшихся зубов. Когда количество оставшихся зубов не велико и они разделены между собой участками дефекта, объединение невозможно выполнить либо только съемной шинирующей конструкцией, либо только несъемной. И в том, и в другом случае может быть недостаточно резервных сил для длительного противостояния жевательной нагрузке. Оптимальным, на наш взгляд, будет использование несъемного балочного шинирования с последующим изготовлением съемного протеза.
Методика применения балочных конструкций не является повторением протезирования съемными пластиночными или бюгельными протезами. Она имеет свои особенности, незнание которых может привести к ошибкам. Протезы с балочной фиксацией достаточно просты в изготовлении, обладают шинирующими свойствами и выполняют функции фиксирующих элементов. Биомеханические свойства протезов с кламмерной и балочной фиксацией определяют различия в передаче нагрузки от съемного протеза к тканям протезного ложа. При использовании протезов с балочной конструкцией на опорные зубы передается больше жевательного давления, чем на те же зубы при кламмерном креплении.
Шинирование зубов несъемными балочными конструкциями снижает их патологическую подвижность, способствует равномерному распределению нагрузки, уменьшает или вовсе исключает патологическое воздействие горизонтального компонента функции жевания и кламмерного давления при введении и выведении протеза. Балочное шинирование снижает возникающие при жевании напряжения в тканях периодонта в 5,4 раза [1].
Учитывая ослабленность периодонта объединенных зубов, необходимо максимально изолировать его от передаваемого съемным протезом жевательного давления, нагружая при этом слизистую оболочку протезного ложа. Иными словами, при пережевывании пищи базис протеза не должен касаться шинирующей балки. Такие условия обеспечиваются путем создания зазора между несъёмной балкой и съёмной седловидной частью протеза. Необходимо оставлять величину зазора, равную величине суммарной податливости слизистой оболочки протезного ложа (рис. 3).
Рис. 3. Схема зон податливости (в миллиметрах) слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей при частичной потере зубов
Важным вопросом при протезировании пациентов с обширными дефектами зубных рядов является выбор формы профиля сечения балки. Установлено, что при использовании круглого профиля сечения горизонтальный компонент жевательной нагрузки будет минимальным. круглый профиль сечения несъемной балочной шины предпочтителен и с точки зрения гигиенического ухода. Простота изготовления такой формы балки выгодно отличает ее от стандартных профилей.
Для изготовления круглой балочной шины мы используем восковую литниковую проволоку различного диаметра. Диаметр сечения зависит от межальвеолярной высоты и протяженности дефекта, но не должен быть меньше 2 мм. Промежуточную балочную часть между двумя опорными элементами моделируют, повторяя рельеф протезного ложа включенного дефекта. Готовая шинирующая конструкция, зафиксированная на опорных зубах, своей балочной частью не касается слизистой оболочки. Расстояние между ними должно быть не менее 0,5 — 1,0 мм.
Съемный протез для пациентов с обширными включенными дефектами зубных рядов, шинированными балочной конструкцией, мы рекомендуем изготавливать с обязательным армированием седловидной его части (место для балочной шины в базисе протеза может ослабить его прочность). Армирующая сетка моделируется так, чтобы она перекрывала балку не на всем протяжении, а лишь в местах углубления рельефа протезного ложа. Это дает возможность прятать армировку под искусственными зубами без ущерба для эстетики. Фиксация протеза осуществляется с помощью гнутых удерживающих кламмеров на более выносливых в функциональном отношении зубах (рис. 4, 5). На балочные штанги контрштанги не изготавливаются, чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы от периодически повторяющихся усилий при введении и выведении протеза. Иногда, при выполнении определенных условий, можно использовать фиксацию на аттачменах (рис. 6).
Рис. 4. Фронто-сагиттальная стабилизация верхнего и нижнего зубных рядов балочной конструкцией круглого профиля сечения с изготовлением штампованно-паяной несъемной шинирующей конструкции и армированных частичных съемных пластиночных протезов: а — штампованно-паяная несъемная балочная конструкция для фронто-сагиттальной стабилизации; б — шинирующие балочные конструкции в полости рта; в, г — штампованно-паяные балочные шинирующие конструкции и армированные частичные съемные пластиночные протезы; д — конечный результат протезирования
Рис. 5. Стабилизация сохранившихся зубов верхней челюсти по дуге балочной конструкцией круглого профиля сечения с изготовлением штампованно-паяной несъемной шинирующей конструкции и армированного частичного съемного пластиночного протеза: а — шинирующая балочная конструкция в полости рта, б — шинирующая балочная конструкция с изготовленным армированным частичным съемным пластиночным протезом, в — конечный результат протезирования
Рис. 6. Шинирование сохранившихся зубов путем изготовления во фронтальном участке балочной конструкции круглого профиля сечения с каркасно-штифтовыми элементами крепления и протезированием съемными протезами на аттачменах: а — шинирующая балочная конструкция с каркасно-штифтовыми элементами крепления, зафиксированная на опорных зубах; б, в — опорные зубы после эстетической прямой реставрации композиционным материалом; г — изготовленные армированный частичный съемный пластиночный протез и бюгельный протез для замещения дефектов зубных рядов; д — конечный результат протезирования
Представленные данные обосновывают выбор использования балочной конструкции круглого поперечного сечения в качестве оптимальной шинирующей конструкции при ослабленном периодонте зубов, ограничивающих обширные дефекты. Конструктивные особенности съемных протезов, изготавливаемых для замещения обширных дефектов зубных рядов, позволяют наиболее рационально использовать возможности периодонта имеющихся зубов, сохраняя их в течение длительного времени, и увеличить срок службы самих протезов.
Литература
1. Белов С.А. Клинико-математическое обоснование конструкций съемных протезов с балочной фиксацией. Автореф. дис. ... … канд. мед. наук. Воронеж, 1997.
2. Копейкин В.Н., Бушан М.Г. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 1993. С. 230 — 325.
3. Луцкая И.К., Демьяненко Е.А. // Соврем. стоматология. 2003. № 2. С. 36 — 38.
4. Наумович С.А., Ралло В.Н., Синицин В.И. Протезирование частичной вторичной адентии съемными пластиночными протезами: Учеб.-метод. пособие. Мн., 2005.
5. Юдина Н.А., Казеко Л.А., Городецкая О.С. Коммунальные программы профилактики и тенденции стоматологических заболеваний: Учеб.-метод. пособие. Мн., 2004.
Современная стоматология. – 2005. – №4. – С. 55-58.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.