Лечение детей с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) остается одной из сложнейших задач челюстно-лицевой хирургии и ортодонтии. Основным методом лечения анкилоза ВНЧС у детей является хирургическое вмешательство. Однако заболевание, развившееся в раннем детском возрасте, сопровождается недоразвитием нижней челюсти на «больной» стороне (микрогенией), вторичной деформацией верхней челюсти, нарушением прикуса и другими аномалиями, что требует также ортодонтического лечения.
При лечении детей с анкилозом ВНЧС необходимо не только восстановить подвижность нижней челюсти путем создания ложного сустава (как у взрослых), но и устранить недоразвитие нижней челюсти на стороне поражения, т.е. удлинить нижнюю челюсть, а также нормализовать прикус у ребенка. Тем самым создаются благоприятные условия для роста и развития других костей лицевого скелета и нормализации нарушенных в результате заболевания функций жевания, дыхания, речи и др.
Для получения хороших отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов заболевания предложено много методов хирургического лечения анкилоза ВНЧС. После остеотомии в области ветви нижней челюсти (как можно ближе к естественному суставу), низведения нижней челюсти и широкого разведения концов кости в качестве интерпонирующего материала использовали деэпителизированный кожный лоскут с подкожной клетчаткой, широкую фасцию бедра, филатовский стебель, аллогенный хрящ, алло- и аутокость, металлические и пластмассовые колпачки и др. [1, 3]. У детей младшего возраста после остеотомии ветви нижней челюсти в некоторых случаях не применяли интерпонирующие материалы, а ограничивались костным вытяжением нижней челюсти и механотерапией [2]. Однако в детском возрасте чаще всего все же применяли артропластику ВНЧС и костную пластику нижней челюсти с помощью костных, хрящевых или костно-хрящевых ауто- и аллотрансплантатов. Тем не менее, по данным литературы, хирургическое лечение анкилоза ВНЧС дает от 21 до 58% рецидивов заболевания [2]. Причем у детей рецидивов значительно больше, чем у взрослых, что связано с высокими регенеративными способностями костной ткани детского организма [4].
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения детей с анкилозом ВНЧС в клинике БГМУ — задача данного исследования.
За период с 1997 по 2004 г. на базе кафедры стоматологии детского возраста БГМУ в отделении челюстно-лицевой хирургии 4-й детской клинической больницы г. Минска находилось под наблюдением 17 больных с анкилозом ВНЧС в возрасте от 2,5 до 15 лет. Из них прооперировано 13 детей в возрасте от 4 до 12 лет. Двусторонний анкилоз ВНЧС был выявлен у 4 больных, из них прооперированы 2 ребенка: один в нашей клинике и один в г. Мюнхене (ФРГ). Двое детей в возрасте 2 и 3,5 года находятся под наблюдением. Односторонний анкилоз ВНЧС был выявлен у 13 больных, 12 прооперированы в нашей клинике. Анкилоз правого ВНЧС был выявлен у 4 больных, левого — у 9.
В результате клинико-рентгенологического обследования у всех находившихся у нас под наблюдением больных был диагностирован фиброзный анкилоз, или вторичный деформирующий остеоартроз (ВДОА) ВНЧС по классификации Н.Н. Каспаровой (1981).
Причиной возникновения анкилоза ВНЧС у 10 детей был сепсис новорожденных, осложнившийся гематогенным остеомиелитом мыщелкового отростка нижней челюсти. Из них у 3 детей воспалительный процесс локализовался и в других костях скелета, в частности в эпифизах бедренных костей (2 ребенка) и плечевой кости (1 ребенок), что привело к недоразвитию этих конечностей (рис. 1). У одного ребенка сепсис и гематогенный остеомиелит нижней челюсти развились после термического ожога лица и шеи в возрасте до 1 года. У 3 больных выявлена родовая травма, у 1 ребенка — травма нижней челюсти в результате падения с высоты в возрасте 6 мес. Отогенная природа анкилоза ВНЧС выявлена у 1 ребенка. У 1 ребенка причина заболевания не установлена. До обращения в нашу клинику хирургическое лечение анкилоза ВНЧС у этих детей не проводилось.
Рис.1. Больная Ж., 8 лет. Анкилоз правого ВНЧС. Недоразвитие левой нижней конечности. Гипотрофия
Анамнез и клинико-рентгенологическое обследование детей с анкилозом ВНЧС показало, что первым симптомом заболевания является ограничение открывания рта, которое медленно прогрессирует. В дальнейшем выявляется асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти на стороне поражения. В развившейся клинической стадии фиброзный анкилоз ВНЧС у детей проявлялся ограничением открывания рта, недоразвитием нижней челюсти, отраженной деформацией верхней челюсти, нарушением прикуса (косой или перекрестный прикус) и др. (рис. 2). У детей с двусторонним анкилозом ВНЧС формировалось так называемое «птичье лицо» из-за недоразвития нижней челюсти с двух сторон.
Рис. 2. Больной В., 8 лет. Анкилоз левого ВНЧС. Гипотрофия
Все вышеизложенное вело к затруднению приема пищи, нарушению функций жевания, а также дыхания, особенно во время сна. Дети во время сна сильно храпели, не могли спать на спине, часто просыпались, а в некоторых случаях могли спать только полулежа, особенно при двустороннем анкилозе. Нарушение функции дыхания и затруднение приема пищи вызвали задержку физического развития всех обследованных нами детей с анкилозом ВНЧС (гипотрофия).
Наличие подобной симптоматики требовало хирургического вмешательства в более раннем возрасте. Операцию мы обычно проводили вне зависимости от возраста ребенка при невозможности им приема пищи естественным путем (рот открывался не более чем на 0,5 см) и при нарушении функции дыхания.
Если у ребенка с вторичным деформирующим остеоартрозом ВНЧС имелось стабильное открывание рта до 2 см, а нарушение функции дыхания было умеренным, то оперативное вмешательство этим детям мы откладывали на более поздний срок. Назначали им ортодонтическое лечение, направленное на стимуляцию роста нижней челюсти на стороне поражения и удержание её в срединном положении, легкую механотерапию, физиотерапию на область ВНЧС (фонофорез гидрокортизона и др.).
Хирургическое лечение анкилоза ВНЧС у детей требовало решения следующих задач:
1. Остеотомия ветви нижней челюсти как можно ближе к естественному суставу.
2. Смещение нижней челюсти книзу и в здоровую сторону (удлинение её) так, чтобы она приняла срединное положение (по прикусу и уздечкам губ).
3. Фиксация нижней челюсти в данном положении при помощи алло- и аутотрансплантатов (артропластика ВНЧС), а также внутриротовых шин и аппаратов.
В нашей клинике хирургическое лечение детей с ВДОА ВНЧС осуществляли следующим образом. Под общим обезболиванием за 1—2 суток до основной операции проводили бескровную редрессацию нижней челюсти при помощи роторасширителей. При этом в результате разрыва фиброзных спаек в суставе рот на операционном столе раскрывали на 2—3 см и более. Это позволяло нам снять оттиски с верхней и нижней челюстей, отлить рабочие и диагностические модели, а также заранее (до основной операции) изготовить ребенку назубо-надесневые шины.
Кроме того, редрессация нижней челюсти позволила нам в 7 случаях из 13 заинтубировать ребенка через рот или нос при помощи прямой ларингоскопии и тем самым избежать операции трахеостомии. В противном случае в день основной операции ребенку накладывали трахеостому и через неё проводили интубацию трахеи.
Для остеотомии ветви нижней челюсти пользовались поднижнечелюстным доступом, огибая угол нижней челюсти и отступив от него 2,0—2,5 см. Скелетировали угол и ветвь нижней челюсти до основания мыщелкового отростка и полулунной вырезки вначале снаружи, а потом и с внутренней стороны. Остеотомию ветви нижней челюсти проводили как можно ближе к ВНЧС, как правило, от полулунной вырезки косо к заднему краю ветви нижней челюсти (у основания мыщелкового отростка), используя для этого бормашину и долото. Этот этап операции проводили очень осторожно, чтобы не повредить крупные сосуды, расположенные у шейки мыщелкового отростка, и сосудисто-нервный пучок нижней челюсти.
После остеотомии нижнюю челюсть с помощью штыковидного роторасширителя и костных зажимов смещали книзу, чтобы возник широкий диастаз между концами кости. Для профилактики разрывов слизистой оболочки полости рта заранее скелетировали ветвь нижней челюсти в области переднего края её от венечного отростка и до ретромолярной области. После низведения нижней челюсти появлялась возможность убрать обширные костные разрастания на внутренней поверхности ветви нижней челюсти и закруглить края костной раны ниже линии распила. После этого полностью удаляли деформированный мыщелковый отросток нижней челюсти, который после редрессации нижней челюсти обычно подвижен и легко удаляется. Мы считаем, что это значительно снижает возможность рецидива анкилоза ВНЧС, так как у детей в отдаленном послеоперационном периоде происходит активная регенерация костной ткани со стороны мыщелкового отростка по направлению книзу.
На следующем этапе операции резецировали венечный отросток нижней челюсти у основания его и сглаживали острые края костной раны на апроксимальном фрагменте челюсти. Венечный отросток у детей с анкилозом ВНЧС значительно длиннее и крупнее, чем в норме, что позволяло использовать его в дальнейшем для артропластики.
Высокая остеотомия ветви нижней челюсти и осторожность во время проведения вышеуказанных этапов операции позволила нам в 10 случаях из 13 сохранить непрерывность сосудисто-нервного пучка нижней челюсти и, кроме того, во всех случаях удалось избежать повреждения зачатков 47 и 37 зубов, а у детей 8—12 лет даже зачатков 48 и 38 зубов, которые в дальнейшем правильно развивались.
После проведения вышеуказанных этапов операции нижнюю челюсть свободно смещали книзу и к средней линии (в здоровую сторону), ориентируясь по прикусу и уздечкам губ. При этом, если позволял прикус, даже с гиперкоррекцией в здоровую сторону на 4—5 мм, с учетом того, что в дальнейшем рост нижней челюсти на «больной» стороне будет замедлен. Для создания ложного сустава очень важно, чтобы низведение нижней челюсти было достаточным и расстояние между основанием черепа (суставной ямкой) и апроксимальным концом ветви нижней челюсти в области остеотомии было не менее 3—4 см.
После нормализации положения нижней челюсти в полости рта фиксировали заранее изготовленную назубо-надесневую шину, часто в виде моноблока с окклюзионным разобщением на «больной» стороне (не менее 1,0—1,5 см) и наклонной плоскостью (пелотом) для предотвращения смещения нижней челюсти в прежнее положение. Фиксировали шину к нижней челюсти обычно двумя обвивными проволочными лигатурами по Блэку. У старших детей межчелюстную фиксацию на 2—3 недели осуществляли за счет наложения проволочной шины на зубы верхней челюсти и межчелюстной резиновой тяги. У детей с молочным прикусом — при помощи пращевидной повязки с резиновой тягой к головной матерчатой шапочке.
Следующий этап — собственно артропластика ВНЧС и костная пластика ветви нижней челюсти, обычно с использованием реберного костно-хрящевого аллотрансплантата глубокой заморозки. Хрящевую часть аллотрансплантата длиной 1,5—2 см формировали наподобие головки мыщелкового отростка нижней челюсти и помещали в суставную ямку. Костную часть аллотрансплантата расщепляли и внакладку фиксировали проволочными швами к ветви и углу нижней челюсти, что позволяло частично устранить недоразвитие нижней челюсти в этой области. Кроме того, ранее резецированный венечный отросток нижней челюсти больного фиксировали викрилом к реберному аллотрансплантату кнутри от него (удостоверение на рацпредложение №605 от 29.03.1999 г.). Таким образом мы создавали надежную дистальную опору нижней челюсти на «больной» стороне в ближайшем, а также в отдаленном послеоперационном периоде даже в случае полной резорбции костного реберного аллотрансплантата. Известно, что костный аутотрансплантат — наиболее надежный пластический материал для костной пластики, он очень редко подвергается полной резорбции без регенерации в послеоперационном периоде. Использование резецированного венечного отростка больного не связано с нанесением ему дополнительной операционной травмы. В то же время сам по себе резецированный венечный отросток больного мал и не позволяет провести артропластику ВНЧС с костной пластикой нижней челюсти в полном объеме.
При двустороннем ВДОА ВНЧС вначале проводили остеотомию ветви нижней челюсти на одной стороне, а затем на другой. Далее нормализовали положение нижней челюсти (по прикусу) и фиксировали её в правильном положении. После этого проводили артропластику ВНЧС и костную пластику нижней челюсти с двух сторон по вышеуказанной методике.
Рану после пластики нижней челюсти дренировали и ушивали послойно. Всем детям в послеоперационном периоде назначали антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. В ближайшем послеоперационном периоде мы не наблюдали (кроме одного случая) нагноения костной раны и секвестрации костных трансплантатов.
Межчелюстную фиксацию сохраняли обычно в течение 3 недель. После снятия межчелюстной фиксации (не снимая назубо-надесневой шины) назначали пассивную и активную механотерапию до формирования ложного сустава. Подтверждением тому являлось образование замыкательной кортикальной пластинки в области ветви нижней челюсти (на рентгенограмме) и открывание рта больного без ограничений.
Механотерапию рекомендовали проводить 8—10 раз в день по 3—5 мин, но без чрезмерного усилия и до появления боли или чувства усталости в жевательных мышцах. Для снятия напряжения в мышцах применяли массаж и парафинотерапию. Обычно через 1,5—2 мес рот у прооперированных больных открывался на 2—2,5 пальца ребенка, что позволяло им принимать пищу естественным путем.
Так как нормализация положения нижней челюсти у ребенка с анкилозом ВНЧС во время операции неизбежно ведет к образованию бокового открытого прикуса между зубами на «больной» стороне, очень важно сохранить этот промежуток между зубами на весь период до образования ложного сустава. Для этого детям устанавливали назубо-надесневые шины на верхнюю челюсть с окклюзионным разобщением на «больной» стороне и пелотом для удерживания нижней челюсти в правильном (срединном) положении. Использование подобных ортодонтических аппаратов обязательно, так как позволяет избежать избыточной механической нагрузки на костный трансплантат, которая может спровоцировать его полную резорбцию без регенерации. Кроме того, окклюзинная накладка (разобщение) позволяет сохранить ширину диастаза между костными фрагментами в области остеотомии, что также способствует формированию ложного сустава. Раннее удаление ортодонтического аппарата чревато механической перегрузкой костного аллотрансплантата, его быстрым рассасыванием, уменьшением диастаза между костными фрагментами и рецидивом анкилоза ВНЧС. Следует однако, отметить, что и недостаточная функциональная нагрузка на костный трансплантат также может привести к его резорбции.
После формирования ложного сустава всем детям изготавливали индивидуальные ортодонтические аппараты для стимуляции роста верхней челюсти на «больной» стороне, нормализации положения зубов и прикуса (удостоверение на рацпредложение №1457 от 31.01.2000 г.). Все дети после операции нуждались в ортодонтическом лечении до окончания роста костей лицевого скелета.
Отдаленные результаты лечения анкилоза ВНЧС у детей прослеживаются в течение 6 лет. Рецидив анкилоза (костный анкилоз ВНЧС) выявлен нами у одного больного через 2 года после операции (7,7%), что гораздо меньше, чем в других клиниках (от 21% до 58% [2]). Ребенок оперирован по вышеизложенной схеме в 4-летнем возрасте. Вероятная причина рецидива анкилоза ВНЧС — недостаточная механотерапия. Тем не менее даже у этого ребенка конфигурация лица после операции значительно улучшилась. Запланирована повторная операция.
Клинико-рентгенологическое наблюдение за больными после операции (в течение 6 лет) выявило, что у 12 прооперированных пациентов сформировался ложный сустав, нормализовалась подвижность нижней челюсти, значительно эстетичнее стала конфигурация лица. Улучшение соотношения зубов, зубных рядов и челюстей привело к значительному улучшению функции жевания. После операции у детей нормализовались функция дыхания, процесс приема пищи. У всех прооперированных вследствие нормализации вышеуказанных функций ликвидировался дефицит веса. Дети стали значительно активнее в социальном плане, некоторые даже занимаются спортом.
Несмотря на хорошие отдаленные функциональные и частично анатомические результаты лечения, у всех детей после операции за счет продолжающегося продольного роста нижней челюсти на «здоровой» стороне со временем усиливается асимметрия лица, устраненная во время операции. Это значит, что больные с анкилозом ВНЧС после операции в возрасте 17—18 лет и старше нуждаются в контурной или костной пластике по эстетическим показаниям.
В качестве иллюстрации приведем несколько клинических примеров из наших наблюдений:
1. Больной Б., 11 лет. Находился на лечении в отделении ЧХЛ 4-й ДКБ г. Минска с 8.01.1997 г. Диагноз при поступлении: вторичный деформирующий остеоартроз (фиброзный анкилоз) обоих ВНЧС. Рентгенологически диагноз подтвержден. В анамнезе: сепсис новорожденного. Ранее хирургическое лечение не проводилось. Клинически у ребенка имеется резкое недоразвитие нижней челюсти — «птичье лицо». Прикус дистальный, открытый. Рот открывает на 0,5 см. Нарушены функции жевания и дыхания (рис. 3).
Рис. 3. Больной Б., 11 лет. Анкилоз обоих ВНЧС. Внешний вид больного до операции. Гипотрофия
15.01.1997 г. проведена операция трахеостомии и двусторонней артропластики ВНЧС. Послеоперационный период протекал без осложнений. После выписки из стационара проводилась активная и пассивная механотерапия. Отдаленный результат прослежен в течение 2 лет (рис. 4).
Рис. 4. Больной Б. Через 1,5 года после операции
2. Больная М., 4 года. Находилась на лечении в отделении ЧХЛ 4-й ДКБ г. Минска с 8.11.2000 г. Диагноз: вторичный деформирующий остеоартроз правого ВНЧС. В анамнезе: родовая травма. Ранее ортодонтическое и хирургическое лечение не проводилось. Клинически у ребенка выражена асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти справа. Рот открывает на 0,5 см. Со слов мамы, спать может только полулежа (рис. 5).
Рис. 5. Больная М., 4 года. Анкилоз правого ВНЧС. Внешний вид больной до операции
15 ноября 2000 г. проведена трахеостомия и артропластика правого ВНЧС. Послеоперационный период протекал без осложнений. Амбулаторно проводилась механотерапия. Отдаленные результаты прослежены в течение 5 лет. Сформировался ложный сустав (рис. 6).
Рис. 6. Больная М. Через 4 года после операции
На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
1. Артропластика ВНЧС и костная пластика нижней челюсти костно-хрящевым ауто- и аллотрансплантатом при лечении детей с фиброзным анкилозом ВНЧС клинически оправдана, так как рецидив анкилоза в течение 6 лет составил лишь 7,7% от общего количества прооперированных, что гораздо меньше, чем по данным литературы.
2. Артропластика ВНЧС при анкилозе создает хорошие условия для роста и развития нижней челюсти, других костей лицевого скелета, а также нормализует нарушенные в результате заболевания функции.
3. Успех лечения во многом зависит от правильности выполнения всех этапов операции и рационального ортодонтического лечения.
4. Дети с анкилозом ВНЧС после операции и окончания роста костей лицевого скелета нуждаются в операциях по эстетическим показаниям.
Литература
1. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. М., 1999. С. 282—310.
2. Каспарова Н.Н., Колесов А.А., Воробъев Ю.И. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. М.: Медицина, 1981.
3. Плотников Н.А. Костная пластика нижней челюсти. М.: Медицина, 1979.
4. Титова А.Т. Хирургическое лечение микрогении в детском и юношеском возрасте. Л.: Медицина, 1975.
Современная стоматология. – 2005. – №4. – С. 50-54.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.