В клинической практике врачу-стоматологу достаточно часто приходится проводить эстетическое восстановление зубов с применением композиционных материалов. Для изготовления реставрации требуется знание и умение воспроизведения анатомической формы зуба. Основными элементами морфологии зуба, определяющими его эстетику, являются групповые параметры, геометрическая форма вестибулярной поверхности, признаки принадлежности к стороне и индивидуальные особенности, в том числе форма зубодесневого контура и режущего края, протяженность контактов между зубами, тип макрорельефа. Воссоздание данных признаков нередко вызывает затруднения у врачей-стоматологов. Методики воспроизведения эстетики зуба, применяемые в условиях зуботехнической лаборатории, не всегда подходят для использования в клинике терапевтической стоматологии. Это обусловлено особенностями выполнения реставрации в полости рта, свойствами композиционных материалов, ограниченностью рабочего времени.
Процесс восстановления анатомической формы зуба в ходе изготовления эстетических реставраций фронтальной группы зубов можно подразделить на следующие этапы:
1. Создание базы (основы) реставрации, в том числе контура геометрической формы дентина и мамелонов режущего края для обозначения боковых и нижних границ дентина.
2. Моделирование признаков принадлежности к стороне (признака отклонения корня в полости рта, признаков кривизны и угла коронки).
3. Воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе зубодесневого контура, макрорельефа, режущего края.
Необходимо отметить, что указанная последовательность восстановления морфологии зуба соответствует очередности одонтоскопического обследования и предварительного планирования анатомической формы реставрации. Кроме того, соблюдается постепенный переход от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем более мелких (эмалевые валики) элементов.
С помощью воображаемых пересекающихся под прямым углом линий (двух вертикальных и двух горизонтальных) можно условно разделить вестибулярную поверхность зуба на квадранты. По горизонтали квадранты составляют верхний, средний и нижний ярусы. Такое разделение позволит на практике более четко определить топографическое положение того или иного элемента морфологии. Например, в верхнем ярусе моделируют зубодесневой контур, а также признак отклонения корня зуба в виде смещения вершины десневого купола в дистальную сторону (рис. 1). В среднем отделе зуба создается признак кривизны коронки посредством формирования наибольшей выпуклости в мезиальной области (рис. 2). Индивидуальные особенности режущего края, выраженные различной степенью его прозрачности и мамелонами, должны располагаться в нижнем ярусе. Контакты между зубами, проксимальные скаты, а также вертикальные эмалевые валики моделируют соответственно в мезиальной и дистальной частях на всем протяжении среднего и нижнего ярусов. В срединной области обычно находится либо срединный эмалевый валик, либо широкая впадина (борозда) между боковыми валиками.
Рис. 1. Признак отклонения корня зуба (1) и признак угла коронки (2)
Рис. 2. Признак кривизны коронки (3)
Восстановление крупных деталей морфологии зуба необходимо осуществлять опаковыми оттенками композита (например, «Charisma» (Kulzer) ОА 30). Основным ориентиром при работе с непрозрачным пломбировочным материалом является граница прозрачной эмали зуба, которая может иметь разную протяженность. Так, если эмаль равномерно покрывает всю поверхность, то для соответствующего слоя пломбировочного материала необходимо оставить не более 0,5 мм свободного места по всему периметру зуба. Если полоска прозрачной ткани зуба находится только в области режущего края, то в проксимальных зонах опак не доводят до контактов с соседними зубами приблизительно на 0,5 мм, а в области нижней границы зуба на 1 мм и более. В случае, когда слой прозрачной эмали наблюдается и на проксимальных гранях, и на режущем крае, то для эмалевого слоя в этих зонах нужно оставить 1,0 — 1,5 мм. Большое значение имеют возрастные изменения в виде горизонтальной и вертикальной стираемости, в результате чего обнажается дентин в области режущего края. В такой ситуации для прозрачного оттенка отводится пространство до 0,5 мм на проксимальных поверхностях. В области режущего края дентинный слой формируется на всю длину зуба.
В процессе работы необходимо следить, чтобы толщина опаковых слоев не превышала количества утраченного дентина. Важно, чтобы опаковый слой не был длиннее или корче, чем на симметричном зубе, и не нарушал тип прозрачности по ширине.
I этап заключается в создании базы, или основы, для последующего моделирования морфологических элементов зуба. Первый слой пломбировочного материала обычно помещают в придесневую область, поскольку эта зона является наиболее сложной из-за возможности подтекания десневой жидкости и кровотечения. Для внесения материала используют плоскую гладилку, а для его равномерного распределения — штопфер с округлой поверхностью, что позволяет максимально адаптировать пломбировочный материал к отпрепарированным стенкам зуба. Оптимально подходит для этой цели инструмент с рабочей частью грушевидной формы, так как за счет вытянутых боковых граней увеличивается площадь контакта с композитом. Следующий слой накладывается поверх предыдущего и распределяется в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя, перекрывая часть оголенного дентина. При этом необходимо прижимать композит к придесневой стенке винирного ложа движением инструмента в направлении десны, что повысит адгезию в этой области и снизит риск отслоения винира. Каждая новая порция композита, по усмотрению врача-реставратора, может располагаться с вестибулярной или язычной поверхности. Необходимое количество слоев материала определяется индивидуально, в зависимости от объема убыли дентина. При этом нужно помнить о том, что толщина каждого вносимого слоя не должна превышать 2 мм. Не следует формировать четкую границу наносимого слоя. Конструкция выглядит естественнее, если слои композита имеют границу в виде наплывающих волн. Важно, что проксимальную поверхность опакового слоя не доводят до контакта с соседним зубом на 0,5 — 1,0 мм или более, что обусловлено степенью прозрачности эмали в этой области. Созданная база должна занимать не более 2/3 всей вестибулярной поверхности. Именно на ней в дальнейшем будут воссозданы все остальные элементы конструкции. Затем необходимо обозначить нижнюю границу базового слоя. Особую сложность для врача представляет создание пальцеобразных выступов дентина — мамелонов, которые должны обозначать контур дентина в области режущего края. Для моделирования каждого выступа вносят отдельные порции материала по очереди. Первым лучше создать средний мамелон, поместив опаковый слой в центр нижней границы срединного квадранта (рис. 3). Затем следует сгладить место перехода нового слоя в предыдущий, смещая пломбировочную массу вниз до необходимого уровня. Боковые выступы можно создать по аналогии с центральным. В завершение мамелонам придают индивидуальную форму: в виде языков пламени, лепестков, с закруглением или раздвоением (рис. 4). Таким образом, на данном этапе опаковым оттенком композита воссоздается не весь объем пломбы, а контур, который отличается меньшими размерами от оптимальных параметров в среднем на 1,0—1,5 мм. В области режущего края разница может достигать 2 мм.
Рис. 3. Моделирование среднего мамелона
Рис. 4. База реставрации, включающая в себя контур геометрической формы дентина и мамелоны режущего края
В процессе работы следует учитывать, что следствием стирания коронки и оголения корня является изменение внешнего вида зуба. «Зрелые» зубы выглядят эже в пришеечной области за счет обнажения корня и рецессии десны, они чаще, чем в молодом возрасте, имеют вид треугольных или прямоугольно-треугольных за счет стирания режущего края (рис. 5).
Рис. 5. Возрастные изменения формы и цвета зубов: а — резцы молодого человека, б — центральные резцы пациента старшей возрастной группы
Учитывая особенности цветовой гаммы, при моделировании резцов у пациентов старшей возрастной группы опаковый слой композита следует доводить до наружного контура режущего края зуба (рис. 6).
Рис. 6. Опаковый слой композита доведен до наружного контура режущего края зуба
II этап включает в себя моделирование признаков принадлежности к стороне.Начинать следует с формирования признака отклонения корня, проявляющегося в полости рта дистальным смещением вершины зубодесневого контура. Отображается этот элемент в верхнем топографическом ярусе, преимущественно в дистальном квадранте. Соответствующую порцию материала наносят в верхний средний квадрант, близко к границе с десной, а затем смещают несколько дистально. Движения в обратном направлении в этой области недопустимы, поскольку могут нарушить созданную архитектонику.
При выраженности признака кривизны коронки вестибулярная поверхность моделируется следующим образом. Первая порция опака наносится в верхнем среднем участке и разглаживающими движениями распределяется равномерно от центра к периферии. Следующая порция опака (основного цвета) наносится в виде вертикального валика на границе мезиального и срединного участков, а затем подходящим инструментом сглаживается в дистальном и мезиальном направлениях таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной поверхности (рис. 7). При необходимости используется еще один (если требуется — два) слой, наносимый таким же образом. Все последующие движения в этой области, связанные с распределением или перемещением композитных масс, должны проводиться строго по направлению к созданной кривизне, а не от нее, дабы не повредить сформированную выпуклость.
Рис. 7. Воспроизведение признака кривизны коронки
Моделирование признака угла коронки в нижнем ярусе осуществляют с учетом степени его выраженности, обусловленной величиной дистального угла, который по размерам чаще превосходит мезиальный. При этом мезиальный угол обычно приближается к прямому. Даже при овальной форме вестибулярной поверхности может сохраняться признак угла коронки. У большинства молодых людей преобладает выраженная прозрачность эмали в этой области, при воспроизведении углов в опаковых оттенках граница должна быть приблизительно на 1,5 мм короче итоговой длины зуба по вертикали и ширины по горизонтали. Формирование углов начинают с внесения материала на границу срединного и нижнего квадрантов. Мезиальный угол моделируется путем наложения порции опакового композита в области мезиальной нижней трети коронки зуба, с последующим распределением пломбировочного материала по направлению к режущему краю и мезиальному контуру, с приданием углу нужной формы. Остатки композита разглаживаются к центральному отделу зуба. Дистальный угол формируется аналогично, однако контур его сглаживается с целью создания более тупого угла (рис. 8).
Рис. 8. Создание признака угла коронки
На III этапе завершают построение вестибулярной поверхности, воссоздавая индивидуальные особенности зуба.
Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зубов, покрывают материалом эмалевых оттенков в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки, например А 3 в пришеечной области, А 2 в области экватора, А 1 в области режущего края и прозрачный оттенок I между мамелонами («Admira» VOCO).
Макрорельеф вестибулярной поверхности зубов пациентов старшей возрастной группы может быть выражен не резко за счет вестибуло-оральной стираемости эмали. Однако у большинства пациентов сохраняются вертикальные борозды и валики, воссоздание которых необходимо для имитации оптических свойств зуба.
Сначала формируют придесневую область, а именно зубодесневой контур и пришеечную выпуклость. В центральный придесневой участок зуба наносят порцию эмалевого композита и разглаживают от центра к периферии, тщательно притирая к границам этой зоны. Движения гладилкой выполняются только по направлению к границе. Придесневая граница перекрывается композитом с некоторым избытком, который на следующих этапах сошлифуется.
При моделировании пришеечной выпуклости гладилку располагают под углом 30о по отношению к вестибулярной площадке, создавая плавный переход от нее к покатой пришеечной области. Таким же образом изменяют угол наклона вестибулярной площадки в области режущего края, который может составлять 10о (рис. 9).
Рис. 9. Моделирование вестибулярной поверхности резца
Наиболее сложным для воссоздания элементом морфологии зуба является рельеф вестибулярной поверхности, в связи с этим разработано несколько вариантов его воспроизведения.
Первый способ заключается в том, что каждый валик восстанавливают по отдельности эмалевыми оттенками пломбировочного материала, что усиливает эффект рельефа за счет дополнительного блеска и светотеней. На вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов выделяют от одного до трех валиков, разделенных углублениями. Следует иметь в виду, что как бороздки, так и валики неодинаковы по ширине на всем своем протяжении. Так, начинаясь приблизительно в средней части коронки, эмалевые валики разделяются едва заметными бороздками. Приближаясь к режущему краю, валики сужаются и становятся похожими на лепестки, а бороздки расширяются. В результате возрастных изменений в виде вертикальной стираемости рельефная поверхность становится гладкой. Для создания макрорельефа первую порцию материала помещают в область одной из проксимальных сторон. Материал аккуратно распределяют неширокими движениями гладилки, подобными мазку кисти художника, в разных направлениях. Аналогичным образом необходимо смоделировать эмалевый валик с противоположной стороны. При наличии срединного выступа эмали надо внести материал между двумя сформированными валиками и сгладить границы между ним так, чтобы сохранились бороздки. Подчеркнуть присутствие разделительных борозд между валиками можно с помощью специального инструмента с рабочей поверхностью в виде слегка усеченного конуса, круглого в поперечном сечении.
В соответствии со вторым способом, эмалевые тона наносятся равномерным слоем с учетом распределения цвета по всей вестибулярной поверхности. Материал уплотняют шпателем или широкой гладилкой. При этом создается поверхность без выраженной текстуры. Заканчивают формирование макрорельефа нанесением бороздок или углублений, разделяющих предполагаемые валики, с помощью узкой конусообразной гладилки (рис. 10). В случае невозможности выполнения данной манипуляции можно завершить воссоздание рельефа поверхности алмазными борами мелкой зернистости (с красной полосой).
Рис. 10. Формирование макрорельефа вестибулярной поверхности резца
Моделирование проксимальных скатов и контактных поверхностей также завершают эмалевыми оттенками, которые наносят поверх соответствующих опаковых слоев и распределяют с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали. Используя этот принцип, наносят прозрачный оттенок композита в область ранее сформированных мамелонов режущего края и углов коронки.
При обнаружении на симметричных зубах пигментированных трещин можно воссоздать их и на реставрации. Для этого на опаковую основу наносят эмалевый слой и в области предполагаемой трещины сегментируют его, при этом угол сегмента составляет 90о по отношению к опаковой основе (рис. 11). После полимеризации смоделированного эмалевого слоя на его грань, перпендикулярную вестибулярной поверхности, кисточкой или тонким файлом наносят краситель заранее подобранного оттенка (от охристого до темно-коричневого). Трещину оформляют в направлении от режущего края к области экватора. Затем к окрашенной поверхности прижимают новую порцию эмалевого слоя композита и полимеризуют. Таким образом, трещина оказывается «зажатой» между двумя сегментами светопроницаемого материала и распространяется на всю толщину эмали. Количество трещин на зубе определяется соответственно симметричному зубу.
Рис. 11. Воссоздание пигментированных трещин
Эффект гало (оптическое явление, возникающее при падении света со стороны наблюдателя и проявляющее в виде тонкой светящейся полосы по самой границе режущего края резцов, а иногда и клыков) создает контраст между темной полостью рта и голубоватой полупрозрачностью режущего края. Без него зуб не имел бы очерченности и сливался бы с темным задним планом полости рта. Эффект гало формируют путем создания наклоненной фасетки эмалевого края в оральную сторону. При этом часть света, рассеянного дентином, падает внутри эмали под большим углом на фасетку режущего края, отражаясь от которой направляется в сторону наблюдателя и окрашивает его в молочный цвет (рис. 12).
Рис. 12. Проявление эффекта гало на центральном резце
Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости мелкозернистыми борами создают микрорельеф (перикиматии). Для шлифовки и полировки уже созданных морфологических элементов (зубодесневой контур, признак кривизны коронки, эмалевые валики) используют боры и полировочные головки различных форм, в том числе с заостренными концами, оливовидные, в виде конуса и т.д. Проксимальные поверхности полируются штрипсами с различной абразивностью.
Предложенные рекомендации по воспроизведению морфологических элементов зуба при эстетических реставрациях помогут врачам-стоматологам восстанавливать утраченные твердые ткани с учетом индивидуальных особенностей, а также избежать многих ошибок и осложнений, связанных с воссозданием размеров и форм зубов.
Литература
1. Дмитриенко С.В., Иванов Л.П., Краюшкин А.И., Пожарицкая М.М. Практическое руководство по моделированию зубов. М., 2001. 239 с.
2. Луцкая И.К. Эстетическая функция зуба. Сообщение 1: Размеры и формы постоянных зубов человека // Соврем. стоматология. 2003. С. 30—37.
3. Луцкая И.К. Практическая стоматология: Справ. пособие. Мн.: Бел. навука, 1999. 360 с.
4. Винирные покрытия: инструкция № 65-0502: Утв. МЗ РБ 30.12.2002 / И.К. Луцкая, Н.В. Новак, Ю.П. Чернявский. Мн., 2003. 21 с.
5. Герасимович И.С., Болдырев Ю.А. К вопросу об объективности оценки эстетической реставрации // Институт стоматологии. 2002. № 2. С. 60—61.
6. Гольштейн Р. Обработка композитов и ламинатов // Клинич. стоматология. 2001. № 3. С. 8 — 11.
7. Гольштейн Р. Планирование эстетического лечения // Клинич. стоматология. 2001. № 4. С. 4 — 7.
8. Данилова Д.В. Особенности планирования форм и размеров эстетических реставраций зубов // Сб. трудов молодых учёных. Мн., 2005. С. 20 — 22.
9. Данилова Д.В., Новак Н.В. Ошибки и осложнения при воссоздании анатомической формы зубов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. СПб., 2005. С. 266 — 268.
10. Зубов А.А. Одонтология. М.: Наука, 1973. С. 2 — 151.
11. Ломиашвили Л.М. Принципы художественного моделирования зубов // Тр. VII всерос. съезда стоматологов. М., 2001. С. 66 — 70.
12. Максимова О.П. Окклюзионное редактирование реставрированных зубов // Клинич. стоматология. 2002. № 1. С. 22 — 24.
13. Новак Н.В., Горбачев В.В., Данилова Д.В. Критерии оценки воссоздания формы зуба // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. СПб., 2005. С. 260 — 262.
14. Новак Н.В., Данилова Д.В. Оценка эффективности воссоздания формы зуба // Сб. трудов молодых учёных. Мн., 2005. С. 49—51.
Современная стоматология. – 2005. – №4. – С. 27-31.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.