Терапия больных с периодонтитами проводится комплексно, целенаправленно и строго индивидуально. Она включает местное и общее лечение, эффективные консервативные, хирургические, ортопедические и физиотерапевтические методы в условиях диспансерного наблюдения.

Лечение преследует следующие цели:

·        устранить травматические факторы в полости рта;

·        ликвидировать воспаление тканей периодонта;

·        приостановить дистрофический процесс;

·        восстановить нарушенную функцию тканей периодонта;

·        стимулировать процесс регенерации;

·        сохранить зубной ряд как единую динамическую систему.

Лечение должно быть направлено не только на ликвидацию патологического процесса в тканях периодонта, восстановление их функций, но и на реабилитацию общего состояния, восстановление нормального гомеостаза, стимуляцию защитных сил организма.

Большое значение имеет рациональное питание, т.е. правильное соотношение в пище белков, жиров, углеводов, минеральных веществ. Продукты питания должны содержать холин, лецитин, метионин, липокаин, которыми богаты творог, капуста, бобовые, яичный белок, ячменная и овсяная крупы, рыба (особенно морская) и др.

Важнейшая составная часть комплексной терапии — местные вмешательства. Их проводят с учетом клинико-морфологических особенностей заболевания, характера течения, фазы развития патологического процесса, общего состояния больного.

Местное лечение — понятие условное. Устранение местных травмирующих факторов, воспалительного процесса имеет и общеоздоровительное значение, так же как улучшение общего состояния, рациональное лечение фоновой патологии обеспечивают в более короткий срок эффективность местной терапии. Напротив, ухудшение общего состояния ведет к обострению патологического процесса в тканях периодонта.

Для каждого больного должен быть разработан индивидуальный план комплексной терапии. В его составлении участвуют хирург, ортодонт, физиотерапевт. Совместная консультация происходит после обследования пациента.

Независимо от причины, вызвавшей нарушения в тканях периодонта, направленность местной и общей терапии в основном едина. Она проводится в определенной последовательности:

·        обезболивание тканей периодонта;

·        устранение местных раздражителей, травматической окклюзии, ортодонтическое лечение;

·        лечение повышенной чувствительности твердых тканей зубов;

·        медикаментозная противовоспалительная терапия (патогенетическая и симптоматическая);

·        лечение периодонтальных карманов с включением различных хирургических методов (кюретаж, вакуум-кюретаж, гингивотомия и др.);

·        терапия гиперпластических поражений периодонта с применением деструктивных методов (диатермокоагуляция, криодеструкция и др.);

·        использование физических методов, регулирующих тканевый обмен и микроциркуляцию в тканях периодонта.

Местное и общее лечение периодонтита у детей и подростков принципиально не отличается от такового у взрослых и хорошо изложено в литературе [1, 14].

Вместе с тем представляется целесообразным в данной лекции отразить современные научные разработки.

Так, чтобы обеспечить эффективную периодонтальную терапию, необходимо использование технологий, позволяющих контролировать этиологические факторы заболеваний периодонта: специфический мягкий зубной налет, более прочно связанный с поверхностью зубного налета, зубной камень и эндотоксины.

В основе ультразвукового удаления зубных отложений лежит комбинация четырех различных механизмов: механической обработки, ирригации, кавитации и акустической турбуленции. Это удобно при удалении зубного налета в зонах, не доступных для механического воздействия кончика инструмента. Кавитация возбуждается в воде при ее контакте с колеблющейся верхушкой инструмента. Возникающие при этом крошечные пузыри разрушаются изнутри, и в результате может разрываться мембрана бактериальных клеток [18].

Для лечения оставшихся после механического удаления твердых и мягких налетов активных очагов поражения периодонта разработана актизитная тетрациклиновая синтетическая нить для аппликации внутрь кармана. Ее применение может способствовать полному излечению и восстановлению за счет направленного последовательного воздействия активного вещества [23].

Эффективный способ воздействия на микрофлору периодонтальных карманов предложен В.Р. Дедеян (1997), который апплицировал на десну биполярную двухслойную адгезивную лекарственную пленку “Диплен-Денте”, содержащую хлоргексидин, метронидазол, дексаметазон. Гидрофильный слой обеспечивает адгезию к слизистой оболочке десны, гидрофобный надежно изолирует от воздействия факторов полости рта. Оптимальная продолжительность аппликации 6—8 часов (7—15 процедур) [11].

А.И. Булгакова предлагает дополнить комплексное лечение хронического генерализованного периодонтита местным введением поливалентного пиобактериофага и интерферона [5]; Н.В. Булкина — применением чрезкожной лазерной биостимуляции крови и бегущего переменного магнитного поля [6]; В.Д. Молоков — эннальвеолярной катодполяризацией [26]; Ю.А. Ипполитов — аппликационной бета-терапией [16]; Т.М. Дунязина — новыми мембранотропными средствами (амниоцен, карнозин, дипромоний) [12]. Ю.И. Силенко предлагает патогенетические средства терапии периодонтита полипептидной природы (цитомедин, пародонтилин) [31]. Т.Б. Ткаченко рекомендует в качестве фармакологической коррекции 1% аллопатический и гомеопатический гели на основе экстракта каштана конского, наносимые на точки микроакупунктурной системы полости рта [33]. Лазерную рефлексотерапию в профилактике и лечении болезней периодонта предлагает А.А. Бритова [4].

Е.А. Кречина предлагает использовать метод лазеротерапии с целью повышения уровня трофических процессов в тканях десны и восстановления барьерных свойств стенок микрососудов, а также 2% гель троксевазина для коррекции нарушений в венулярном отделе микроциркуляторного русла [20].

Патогенетические принципы лечения периодонтита внедряет Д.Б. Богданова, предлагая гемокорректоры в до- и послеоперационный периоды: местно — сорбент СУМС-1 и Е-аминокапроновую кислоту наряду с хирургическими методами лечения периодонтита, а в послеоперационном периоде — наддесневой электрофорез никотиновой и Е-аминокапроновой кислот [3].

Самойленко И.И. установлено, что у детей одной из причин перехода генерализованного гингивита в периодонтит является интенсификация перекисного окисления липидов и низкая функция антиоксидантной системы. Это побудило автора к внедрению лечебно-профилактического комплекса, в который входят метацил, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота [29].

Гирчак Г.В., изучив особенности клинического течения заболеваний периодонта у детей и подростков, которые проживают в регионе добычи серы, предлагает следующий комплекс лечения:

1)      электрофорез 10% раствора глюконата кальция и 1% раствора фторида натрия;

2)      сорбционная терапия;

3)      биогенные стимуляторы (таблетки Биотрит С; прием в течение 1 мес 2 раза в год в возрастной дозе);

4)      периодонтальная повязка с композицией следующих препаратов:

·        метилурацил — 5 частей;

·        полисорб — 3 части;

·        катомас — 3 части;

·        оксид цинка — 6 частей.

Эффективность лечения должна обеспечиваться благодаря адаптогенному, иммуностимулирующему и антибактериальному действию этих препаратов [7].

Для нормального функционирования тканей, помимо снабжения клеток кислородом из крови, требуются дополнительные источники кислорода.

По данным С.Т.Сохова и соавт., включение в комплексную терапию генерализованного периодонтита циклично-фракционного воздействия гиперкапнической и кислородной смесями с одновременным влиянием пониженного и повышенного давлений обеспечивает более эффективное лечебное воздействие разницы давлений на ткани, направленное на изменение тонуса периферических кровеносных сосудов. Уменьшение экспозиции воздействия кислорода под повышенным давлением не вызывает развития гипероксии и токсического действия на ферментные системы крови. Высокая диффузионная способность углекислого газа вызывает увеличение скорости кровотока, улучшает трофику тканей. Клинический эффект предложенного метода лечения объясняется также улучшением регионарного кровообращения за счет направленного изменения тонуса сосудов, нормализации микроциркуляторного русла и транскапиллярного обмена, ликвидации местной гипоксии на молекулярном уровне [32].

Многочисленные исследования подтвердили аутоиммунную природу повреждения и дезинтеграции функций тканей периодонта на фоне системной лимфоидно-клеточной сенсибилизации с фукциональной несостоятельностью клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы и сниженной общей реактивностью организма, что повлекло поиск средств иммунокорректирующей терапии, объединяющей местные иммунотропные эффекты в отношении тканей периодонта с системным иммунокорректирующим действием в организме.

Установлено, что микробные полисахариды (например, препараты пирогенал, зимозан и др.) ускоряют динамику клинической реконвалесценции больных с инфекционнозависимой патологией [19]. Однако парентеральное введение микробных полисахаридов сопровождается выраженной пирогенной реакцией.

Как местный иммуностимулятор внимание специалистов привлек интраоральный препарат имудон (таблетки для рассасывания в полости рта) — смесь лизатов Lactobacillus acidophilus, pelveticus, lactis, fermentatum, Streptococcus pyogenes (2 типа), faecium, faecalis, sanduinis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudo, diphtericum, Fusiformis, Candida albicans.

При 8-кратном назначении имудона в течение суток (в перерывах между приемами пищи и на ночь) отмечалась положительная динамика показателей состояния иммунитета и неспецифической защиты организма у больных с генерализованным периодонтитом (клеточные показатели дермограмм в иммунологическом тесте in vivo, а также фагоцитарная активность макрофагов, нейтрофилов и уровень иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови).

Терапия быстропрогрессирующего периодонтита (БПП)

Прогноз при БПП неблагоприятный. Однако ранняя диагностика и своевременное комплексное лечение позволяют остановить остро текущий процесс и добиться стойкой ремиссии. Для предупреждения обострений необходимы постоянное наблюдение у специалистов не менее 2 раз в год, постоянная мотивация пациентов по вопросам гигиены.

Поскольку в развитии БПП на сегодня наиболее обосновано значение микробных и иммунных механизмов, причем главная роль принадлежит Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, то подавление этой микрофлоры — решающий фактор в успехе лечения.

Установлено, что видовой состав микробных ассоциаций одонтогенных воспалительных очагов определяется возрастом. Параллельно с изменением состава нормальной микрофлоры полости рта в период прорезывания и смены зубов происходит существенное изменение и в очаге воспаления. На смену преобладанию факультативно-анаэробной флоры к 12—14 годам выявляется доминирование строгих анаэробов [34].

Кроме этого, анализ клинико-лабораторных данных пациентов с БПП выявил плохую гигиену полости рта и генерализованную деструкцию периодонта без признаков выраженной воспалительной реакции в десне. Местные травматические факторы обнаружены более чем у 60% пациентов. Фазово-контрастная микроскопия содержимого периодонтальных карманов выявила преобладание анаэробной микрофлоры [2, 9].

Все вышесказанное диктует необходимость адекватной и грамотной антибиотикотерапии. Наиболее эффективными препаратами в отношении анаэробного компонента в настоящее время являются:

1)      группа линкомицина (линкомицина гидрохлорид, клиндамицин, далацин С);

2)      группа бета-лактамных антибиотиков (однако следует учитывать, что их эффективность ограничена преимущественно грампозитивной анаэробной флорой, например пептококками, пептострептококками, актиномицетами);

3)      группа антибиотиков широкого спектра действия (тетрациклины, левомицетин, грамицидин С и др.). Эти препараты также успешно применяются местно в составе гелей и мазей, в комплексе с водорастворимыми полимерами;

4)      химиопрепараты группы имидазола (метронидазол, нитазол, тинидазол и др. — для парентерального и местного применения, флагил — для парентерального) и их комплексы с водорастворимыми полимерами;

5)      группа макролидов (эритромицин, олеандомицина фосфат, сумамед, азитромицин, макропен, рулид) [34].

Химиотерапевтические препараты, используемые в периодонтологии, должны отвечать следующим требованиям:

·        воздействовать на максимальный спектр микроорганизмов одонтогенного очага (включая периодонтальные виды);

·        накапливаться в восстановленных тканях, включая кость и другие ткани периодонта;

·        оказывать необходимый эффект при приеме внутрь;

·        обладать низкой токсичностью;

·        обладать возможностью относительно длительного применения без выраженной селекции антибиотикорезистентных штаммов [40].

Из перечисленных выше препаратов в наибольшей степени этим требованиям отвечают макролиды, особенно препараты последнего поколения: сумамед, макропен, рулид.

Другое стратегическое направление в антибактериальной терапии одонтогенной инфекции, вызываемой резистентной микрофлорой, — использование антибактериальных препаратов, которые не только не угнетают иммунитет, а обладают иммуномодулирующей активностью. Из перечисленных выше препаратов группы макролидов этим требованиям отвечает рулид.

По мнению Т.Н. Модиной [24], наиболее эффективный антибиотик для лечения данной патологии — клафоран. Применялись внутримышечный, эндолимфатический и лимфотропный пути введения терапевтической дозы клафорана. Это приводит не только к снижению воспаления, а также к рециркуляции лимфоцитов, что важно при БПП. При этом восстанавливается структура коллагенового волокна, влияющего на заживление в послеоперационном периоде.

Т.М. Рогожина предложила лечение больных БПП с помощью эндолимфатических инфузий антибиотика клафорана в сочетании с ингибиторами протеаз и иммуномодулятором Т-активином [28]. Автором внедрена трехэтапная методика лечения:

1.       Клафоран + Т-активин эндолимфатически;

2.       Клафоран по 1,0 в сутки в течение 5 дней + ингибитор протеаз контрикал 10 000 ЕД на 2, 3, 4, 5-е сутки эндолимфатически;

3.       Антибиотик внутримышечно с целью продления ремиссии.

Т.Н. Модина (1997) считает, что лечение БПП невозможно без современных методов симптоматической и этиотропной периодонтальной хирургии, которая часто выступает главенствующим этапом в комплексном лечении данной патологии. Хирургические методы лечения ставят перед собой следующие задачи: устранение периодонтальных и костных карманов, гиперплазии десневого края для уменьшения зон ретенции зубной бляшки и восстановления функциональной морфологии краевого периодонта, уменьшение напряжения тканей периодонта путем изменения архитектоники уздечек губ и преддверия полости рта, регенерация периодонтальных тканей.

Хирургия периодонта плановая (исключение — вскрытие абсцессов, их дренирование). Поэтому для подготовки пациентов к операции необходимо на начальном этапе провести реставрацию зубов, эндодонтическое лечение, профессиональную гигиену, обязательную антибиотикотерапию.

Наибольший интерес в симптоматической периодонтальной хирургии представляет лоскутная операция в технике Рамфьорд с частичной или полной отслойкой лоскута в зависимости от глубины периодонтальных карманов и резорбции костной ткани. При неравномерной костной резорбции с выраженными костными карманами применяются заменители костной ткани для закрытия дефекта. При БПП необходимо применять инертные тканесовместимые препараты, стимулирующие репаративные процессы в костной ткани. К ним относятся трифосфат кальция, гидроксилапатит, коралл, НTR. В последние годы успешно используется коллапан [24].

Рекомендации по лечению локализованного ювенильного периодонтита:

1. Традиционная периодонтальная терапия, включающая тщательный скейлинг, предпочтительно с проведением хирургических мероприятий со сглаживанием поверхности корня, в дальнейшем — тщательный контроль зубных отложений.

2. Через 3 месяца периодонтальной терапии проводится мониторинг поддесневых Actinobacillus actinomycetemcomitans и других потенциально патогенетических бактерий.

3. В случае выявления вышеуказанных микроорганизмов необходимо назначение антимикробной терапии. Это лечение должно быть проведено в короткий период времени, интенсивно и максимально направлено на патогенный агент. Системно назначается тетрациклина гидрохлорид (1 г в сутки в течение 21 дня).

4. Через 3 месяца после завершения антимикробной терапии проводится микробиологический контроль эффективности проведенного лечения [17].

Критерии оценки эффективности лечения периодонтита 

Данные литературы свидетельствуют о существовании расхождений в оценке эффективности лечебных мероприятий. Термин “критерий излеченности” по отношению к периодонтиту может быть применен весьма осторожно. Уместнее говорить о стабилизации (ремиссии) процесса. Ремиссия наступает только в результате комплексного лечения (обучение и контроль гигиены полости рта, противовоспалительное, хирургическое лечение, шинирование, протезирование и т.д.). 

Признаки периодонтита в стадии ремиссии:

1.       Десна равномерно бледно-розового цвета, плотно прилегает к поверхности зуба. Возможно иное прикрепление эпителия к зубу. Возможно обнажение шейки и части корня зуба.

2.       Глубина периодонтального кармана остается прежней, а после некоторых видов хирургического лечения карман может отсутствовать или глубина его может не превышать 1 —2 мм, что устанавливается при легком зондировании.

3.       Рентгенологически отсутствуют признаки активного процесса: нет очагов остеопороза, костная ткань уплотнена, не наблюдается ее прогрессирующей убыли.

4.       Восстановлены функции зубов, дикция, эстетика.

5.       Отсутствует прирост показаний периодонтальных индексов.

При локализованных периодонтитах после устранения действия местной причины и соответствующего лечения могут наблюдаться полное восстановление костной ткани, исчезновение остеопороза и ликвидация зубодесневого кармана.

Предупреждение образования зубного камня, тщательный гигиенический уход за зубами, лечение гингивита в молодом возрасте предотвращает развитие воспалительных изменений в периодонте [38, 53].

В литературе освещены вопросы профилактики периодонтитов с характеристикой современных средств гигиены на основе международных стандартов [22].