Слизистая оболочка полости рта при заболеваниях эндокринной системы

По данным разных авторов, частота поражений СОПР при эндокринных нарушениях колеблется от 2 до 80%.

Сахарный диабет(СД) относится к самой распространенной эндокринной патологии у детей. Наблюдается тенденция «помоложения» диабета. Развитие его наиболее часто происходит в 3 — 6 и 11 — 12 лет. Сд у детей протекает, как правило, тяжело, легкие формы и ремиссии наблюдаются редко.

Наиболее характерно для диабета поражение мелких сосудов: артериол, венул, капилляров (микроангиопатии). Поражение микроциркулярного русла при сд приводит к осложнениям, способным привести ребенка к инвалидности в любом возрасте. Патология маргинального периодонта у больных сд рассматривается как локальное проявление специфичной для диабета микроангиопатии, вызывающей дистрофические изменения в тканях периодонта.

Согласно данным Т.К. Остроменцкой (1989), заболевания периодонта у детей с тяжелой формой сд встречаются в 85% случаев. Их структура представлена воспалительными процессами: хроническим гингивитом и хроническим периодонтитом различной тяжести. Наиболее часто встречаются катаральный гингивит (63%), хронический периодонтит (22%), они имеют особенности.

У детей с небольшой продолжительностью заболевания патологический процесс в периодонте протекает с признаками острого воспаления: яркой гиперемией, отеком, резкой кровоточивостью при малейшем дотрагивании и зондировании.

С увеличением длительности основного заболевания на первый план выступают явления нарушения трофики и застоя: десна приобретает синюшно-красный цвет, иногда гиперемия отсутствует совсем, определяется отек, «рыхлость» сосочков и всего десневого края, сочетающаяся с выбухающими из десневых карманов грануляциями, гнойным и геморрагическим отделяемым, сохраняется резкая кровоточивость десны при зондировании. Может наблюдаться валикообразное «колбообразное» увеличение десны, преимущественно в боковых участках челюстей; в патологический процесс вовлекается, как правило, нижняя и верхняя челюсти. Одной из особенностей поражений маргинального периодонта у детей с СД является наличие глубоких периодонтальных карманов до 4—5 мм, несмотря на клинически видимое благополучие. Подвижность зубов нередко возникает при еще незначительной глубине десневых карманов; при тяжелой форме заболевания она резко выражена и не соответствует степени деструкции периодонта, зубы перемещаются, характерны их повороты по оси.

Все патологические процессы в периодонте у детей регистрируются в раннем возрасте (10 —14 лет). Рентгенологические симптомы патологии тоже имеют отличительные черты: у детей с клиническим интактным периодонтитом выявляются начальные признаки поражения его костной ткани: нечеткость кортикальной пластинки межальвеолярных перегородок, расширение периодонтальной щели в области шеек зубов, остеопороз вершин межзубных перегородок. Деструктивные процессы в костной ткани детей с тяжелым и средним периодонтитом являются такими же глубокими, как и при сд у взрослых: вертикальная резорбция межальвеолярных костных перегородок, расплывчатость, «изъеденность» краев резорбции, наличие глубоких костных карманов, вплоть до верхушек зубов, чашеобразная и кратерообразная, воронкообразная резорбция, резко выраженный остеопороз оставшихся межальвеолярных перегородок. Отмечается несовпадение клинической и рентгенологической картин. При рентгенологическом исследовании деструктивные процессы в кости альвеолярного отростка носят более глубокий характер по сравнению с клиническими данными.

Помимо заболеваний периодонтита, у детей, больных СД, наблюдаются и изменения слизистой оболочки языка — 85%. У большинства больных детей отмечается сухость слизистых оболочек полости рта, слюна пенистая, вязкая, зеркало «прилипает» к слизистой щеки.

Изменения слизистой языка проявляются чаще всего гиперкератозом нитевидных и гиперплазией грибовидных сосочков, различной степени выраженности. Клинически: язык обложен налетом, по всей спинке возвышаются гиперемированные грибовидные сосочки в виде красноватых точек. Довольно часто отмечается складчатость и увеличение размеров языка, возможно сочетание складчатости языка с гиперкератозом нитевидных сосочков или, наоборот, с десквамацией их, сухостью слизистой оболочки языка. Клинически язык как бы испещрен продольными и поперечными бороздами. У детей, больных СД, чаще, чем у здоровых, встречается «географический» язык. Десквамация нитевидных сосочков может быть диффузной или очаговой. Поверхность слизистой языка при этом гладкая, блестящая, либо сухая, либо влажная; «лакированный» язык от бледно-розового с синюшным оттенком до ярко-малинового цвета. На боковой поверхности языка определяются отпечатки зубов.

Кроме того, у 74% детей, больных СД, встречаются изменения красной каймы губ.

Выраженная сухость слизистой оболочки и красной каймы губ сочетается с трещинами, заедами, корками, яркой гиперемией красной каймы, особенно выраженной в зоне Клейна. Поражение губ может сопровождаться мацерацией углов рта с образованием трещин и корочек (картина, характерная для ангулярного хейлита). В период декомпенсации сд почти у всех выявляются изменения губ. В фазе компенсации СД у детей исчезает сухость слизистой оболочки полости рта, языка, губ; у большинства исчезает ангулярный хейлит. Изменения со стороны языка носят более стабильный характер, сохраняясь в фазе декомпенсации и компенсации СД.

Выявленные у больных детей изменения и заболевания губ и языка относят к «малым симптомам» СД, малым «диабетидам» — признакам, сопутствующим СД и обусловленным нарушением трофики, гипоксией тканей, кандидозным поражением.

Симптом поражения периодонта в виде гингивита у детей с временным прикусом прежде всего должен насторожить доктора в отношении СД. Непременно при обследовании ребенка определить не только содержание сахара в крови, но и толерантность к глюкозе.

Тиреотоксикоз —заболевание организма, обусловленное поражением щитовидной железы, сопровождающимся избыточной продукцией гормона тироксина. Распространенные симптомы тиреотоксикоза, проявляющиеся в полости рта, — жжение СОПР, снижение вкусовой чувствительности. Клиника: как при стоматите, эксфоллиативном хейлите.

Изменения СОПР, связанные с болезнями почек

Среди патологии почек основное место занимают нефриты (более 60% случаев). Л.П. Белик изучен стоматологический статус у детей с хроническим гломерулонефритом. Наиболее характерные симптомы — резкая бледность и отечность лица, пастозность век, сухость красной каймы губ, резкий плотный отек слизистой оболочки губ, щек, языка, десен. На боковых поверхностях языка и слизистой оболочки щек проявляются отпечатки зубов. Эти симптомы — составная часть отечного синдрома, одного из наиболее частых и ранних проявлений гломерулонефрита.

У большинства больных слизистая оболочка губ бледная, иногда с явлениями цианоза, наблюдается цианоз красной каймы губ, трещины в углах рта. У некоторых детей отмечается цианоз слизистой оболочки языка, атрофия нитевидных сосочков и гипертрофия грибовидных. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличенные, подвижные, безболезненные.

Распространенность кариеса зубов у детей с нефритами высокая (от 85% до 97%), отмечается бессимптомное течение кариозного процесса и осложненных форм кариеса. В 43% случаев (Емельяненко Н.В., 1984) у таких больных встречается катаральный гингивит. У 1/3 больных обнаруживаются зубные отложения в виде плотно фиксированного на шейках зубов темно-коричневого налета.

Хроническая почечная недостаточность. СОПР бледная, истонченная, легко травмируется зубами или грубой пищей, может наблюдаться пожелтение слизистой оболочки мягкого и твердого неба, щек, губ, иногда коронковой части зубов. Язык сухой, нередко обложен налетом ввиду задержки физиологической десквамации нитевидных сосочков. Запах аммиака изо рта. Часто проявляются рецидивы герпетической инфекции.

Сочетанные заболевания СОПР и сердечно-сосудистой системы

Компенсированные формы сердечно-сосудистой недостаточностине сопровождаются какими-либо специфическими изменениями со стороны СОПР. Сердечно-сосудистая недостаточность с явлениями декомпенсации имеет четкие клинические проявления в полости рта. Слизистая оболочка бледная, с цианотичным оттенком в области небных дужек, десневого края. Выражен цианоз губ и прилежащих участков кожи. Слизистая оболочка щек, языка отечна. Пастозность мягких тканей придает «бугристый» вид щекам, вестибулярной поверхности губ. Наблюдаются также катаральный гингивит и стоматит, которые часто переходят в язвенно-некротические поражения СОПР.

На фоне обескровленной с цианотичным оттенком слизистой оболочки просматриваются участки «побеления», на месте которых в течение последующих суток развиваются афты, по виду напоминающие мелкоочаговый некроз. Воспалительные изменения и инфильтрация в основании отсутствуют.

Имеют место также изменения эпителия языка, из-за десквамации нитевидных сосочков он становится гладким и блестящим («полированный язык»). Кроме того, у таких детей часто встречается гипоплазия эмали и кариес зубов в молочном прикусе. Характерно поверхностное дыхание.

Врожденные заболевания сердцаобнаруживаются у 8 — 10 детей на 1000 жизнеспособных новорожденных.

Пороки сердца разделены на цианотические и ацианотические в зависимости от клинической картины. Основным видом цианотического порока считается сброс отработанной крови справа налево, при ацианотическом пороке — слева направо.

Дети с цианотическими пороками сердца подвергаются значительному риску во время наркоза, поэтому в случае необходимости нужна консультация кардиолога.

Роль врача-стоматолога в комплексном лечении и уходе

Как мы уже писали в 1-й части статьи, одна из главных задач детского стоматолога — адекватное лечение детей с проблемами здоровья. Предлагаем своеобразную памятку по профилактике и лечению стоматологических заболеваний у таких детей.

1.       Дети с «проблемами здоровья» должны находиться под наблюдением у стоматолога.

2.       Стоматологическую диспансеризацию необходимо проводить 3 — 4 раза в год.

3.       Оказание высококвалифицированной стоматологической помощи должно сопровождаться ежегодной 3-разовой санацией полости рта.

4.       План профилактических мероприятий разрабатывается индивидуально.

5.       При тяжелом общем состоянии ребенка стоматологическая помощь оказывается только по жизненным показаниям и в условиях стационара (при почечной, сердечной недостаточности).

6.       Следует помнить и о том, что дети с цианотическими пороками сердца подвергаются значительному риску во время наркоза, поэтому в случае необходимости нужна консультация кардиолога. Стоматологическое лечение осуществляется только в условиях стационара.

7.       Назначение медикаментозных препаратов детям с патологией почек необходимо согласовывать с нефрологом.

8.       Оказание стоматологической помощи детям, больным гемофилией, имеет свои особенности:

а) проведение ранней первичной профилактики кариеса зубов и заболеваний периодонта с целью снижения вероятности возникновения кровотечений в полости рта;

б) важно своевременно лечить кариес с использованием современных методик, оборудования, инструментария, обеспечивающих минимальную травматичность;

в) использование местной анестезии допустимо при содержании фактора VIII в крови более 40%, интралигаментарную анестезию необходимо проводить очень осторожно;

г) стоматологические вмешательства детей, больных гемофилией, в условиях поликлиники ограничены, они могут проводиться только у детей контактных, при отсутствии риска травмирования СОПР;

д) необходимо шире использовать раббердам;

е) предпочтение отдается эндодонтическим процедурам перед удалением зуба;

ж) при лечении пульпита противопоказаны витальные методы, эндодонтическое лечение необходимо проводить осторожно;

з) удаление зубов назначают только после предварительной консультации гематолога;

к) множественные удаления зубов требуют госпитализации и сотрудничества с гематологом;

л) использование скейлера и поддесневого кюретажа требует подготовительной терапии;

м) все хирургические вмешательства и терапевтические, имеющие риск повреждения мягких тканей полости рта, должны проводиться в специализированных стационарах, после предварительной гематологической подготовки и заключения от гематолога.

Современная стоматология. – 2005. – №4. – С. 8-10.