Воспалительные заболевания женских половых органов — одна из наиболее актуальных проблем акушерства и гинекологии в связи с высокой частотой как встречаемости, так и осложнений, возникающих впоследствии. Несмотря на серьезные успехи в диагностике и лечении, урогенитальные инфекции занимают большой удельный вес в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости и смертности.

Общая классификация воспалительных болезней женских половых органов представлена в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1989 г. [2]. Гинекологические заболевания в свою очередь классифицируются на две большие группы: воспалительные и невоспалительные. К последней группе относятся эрозия и дисплазия шейки матки, дисменорея, гиперплазия и полипы эндометрия, другие заболевания, воспалительная этиология которых доказана многими исследователями.

Отдельно в МКБ-10 классифицируются воспалительные болезни женских половых органов, вызванные различными инфекционными возбудителями (гонококком, хламидиями и др.). 

Применение этой классификации удобно с позиции формулировки диагноза и статистической отчетности, но затруднительно с точки зрения патогенетического понимания единства и взаимосвязи патологических процессов, происходящих в органах и тканях на фоне хронического воспалительного процесса, а также последовательности их возникновения.

П.С. Русакевич [4] отмечает зависимость различных заболеваний шейки матки от средовых факторов, к которым относятся воспаление, вирусная инфекция и др. Автор констатирует частое сочетание различной патологии репродуктивных органов (по МКБ-10 воспалительных и невоспалительных): «ановуляторные маточные кровотечения, недостаточность лютеиновой фазы в репродуктивном периоде, кровотечения в постменопаузе, аденоматоз у женщин в менопаузе, вторичные синдромы поликистозных яичников у молодых женщин, рецидивирующие сочетанные патологические процессы эндо- и миометрия, подозрение на гормонально активную опухоль яичника сопровождаются патологией шейки матки и сочетаются с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия либо аденоматозом». Поражение шейки матки при гиперпластических процессах эндометрия по частоте значительно превышает аналогичный показатель при миоме матки. Как наиболее частые факторы, способствующие возникновению пролиферативных процессов в шейке матки, называются нарушения эстроген-гестагенового баланса и воспалительные заболевания.

Воспалительный процесс представляется как комплексная местная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение тканей, вызванная действием различного рода агентов, в том числе биологических (простейших, бактерий, вирусов) и других факторов – физических (лучевая энергия, термические воздействия), химических, эндогенных и экзогенных [1]. Воспалительная реакция складывается из тесно связанных между собой и последовательно развивающихся фаз — альтерации, экссудации и пролиферации. При всем многообразии патогенных факторов возникающие вследствие их воздействия морфологические изменения (воспалительный процесс) являются в некоторой степени унифицированной комплексной реакцией организма на стрессовый фактор.

Цель нашего исследования — разработка новой интегративной концепции патогенеза воспалительных заболеваний репродуктивных органов женщин и создание системной патогенетической классификации воспалительных процессов женских репродуктивных органов, объединяющей представления о морфологических изменениях, свойственных воспалительному процессу репродуктивных органов, c типичными изменениями нейроэндокринного гомеостаза, и представляющей указанные изменения как различные стадии единого патологического процесса, вызванного длительным воздействием на организм инфекционного фактора.

Многие заболевания различных систем организма являются (могут быть) следствием длительно текущего системного воспалительного процесса, вызванного воздействием ассоциаций различных видов возбудителей (простейших, бактерий, вирусов). При этом чаще всего формируется персистентное течение заболевания, длительное время (годами) не имеющее объективных проявлений и обнаруживаемое лишь при углубленном лабораторном обследовании современными высокоточными методиками.  

Проведенные нами исследования позволили увидеть общность начала многих патологических процессов организма в различных системах органов (половая, мочевая, костно-суставная, глазная, эндокринная, сердечно-сосудистая, кожная и др.). Так, например, хламидийно-трихомонадная микст-инфекция приводит к различным поражениям:

 1) половой системы – воспалительный процесс, эрозия шейки матки, ретенционные кисты яичников, вторичное бесплодие;

 2) мочевой системы – уретрит, пиелонефрит;

 3) системы органа зрения – конъюнктивит;

 4) костно-суставной системы – реактивный артрит;

 5) кожных покровов – дерматит и др.;

 6) сердечно-сосудистой системы – осложнения, вызванные поражением эндотелия сосудов;

 7) эндокринным нарушениям – вторичные нарушения эндокринного гомео-стаза, связанные с вовлечением в процесс не только яичников, но и гипофиза, надпочечников, щитовидной железы;

 8) патологии течения беременности, родов, послеродового периода — осложнения, занимающие ведущую роль в материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;

 9) перинатальному инфицированию плода и новорожденного — рост детской заболеваемости;

 10) вторичной хирургической патологии – острый аппендицит, перитонит и др.

Мы предлагаем ввести системный интегративный подход, позволяющий объединить все имеющиеся до сих пор представления о возникновении и течении различных заболеваний, проследив у многих из них патогенетическую общ-ность с системной воспалительной реакцией, разворачивающейся стадийно, через процессы альтерации, экссудации и пролиферации. Проявление указанных стадий может протекать не по классическому варианту, а с преобладанием какой-нибудь одной из них, в зависимости от вирулентности и прочих характеристик конкретных возбудителей, их ассоциаций, защитных сил макроорганизма и длительности их взаимодействия.

Материалы и методы

Нами проведено клинико-лабораторное обследование 843 женщин с различной гинекологической патологией (основная группа). Клиническая его часть включала комплекс общеклинических исследований, необходимых для установления диагноза (сбор анамнеза, бимануальный осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза и кольпоскопия – по показаниям). Лабораторная часть работы включала выполнение полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени, посев на культуру клеток McCoy, посев на культуру Vero, реакция иммунофлюоресценции (РИФ) для обнаружения урогенитальных инфекций, а также исследования гормонального профиля в I и II фазы менструального цикла (ЛГ, ФСГ, ПЛ, тестостерон, прогестерон, эстриол, эстрадиол, кортизол) у 84 пациенток до начала лечения и у 31 — после лечения (группа контроля).

Материалом для исследования послужили соскобы эпителиальных клеток из уретры и цервикального канала. Изучалось наличие таких возбудителей, как C. trachomatis, M. hominis, M. genitalium, Ur. urealyticum, T. vaginalis, Herpes II, HPV 16, 18 типов. 

Полученные данные обрабатывали статистически при помощи стандартного пакета статистической программы  SPSS 13.0.

Результаты и обсуждение

Клинические исследования, проведенные среди 843 пациенток, позволили установить коррелятивную взаимосвязь между возрастом и некоторыми патологическими процессами репродуктивных органов, а также между патологическими процессами гениталий и выявленными возбудителями урогенитальных инфекций.

Оценка распределения патологических процессов шейки матки показала, что в возрасте до 25 лет преобладает эрозия шейки матки: она диагностирована у 254 (30,1%) пациенток.   В возрасте от 25 до 45 лет частота этой патологии снижается до 13,3% (112 чел.). На третьем месте — синдром коагулированной шейки матки (СКШМ) – 66 женщин (7,8%). Начиная с 30-летнего возраста в когорте обследуемых пациенток начинает регистрироваться дисплазия шейки матки – 15 чел. (1,7%), впоследствии (после 40 лет) сменяющаяся на лейкоплакию – 5 женщин (0,6%).  

Параллельно с указанными процессами шейки матки протекают воспалительные процессы вульвы и слизистой влагалища, представленные не только банальным воспалением (523 (62,0%)), но и сменяющими его вестибулярным папилломатозом (250 (29,7%)) и кондиломатозом   (390 (46,3%)).

Наибольшая частота воспалительных процессов придатков (сальпингит, сальпингоофорит) регистрируется в возрасте 21— 25 лет — у 268 (31,8%) женщин, резко снижаясь к 30 годам — у 156 (18,5%) и составляя всего 5,0% у 40-летних пациенток.

Кистозные изменения яичников чаще выявляются в возрастном промежутке 21—35 лет — у 38 женщин (4,5%). Им предшествует вторичная дисменорея, выявляемая у 202 пациенток (24,0%).

Гиперпластические процессы эндоцервикса/эндометрия (гиперплазия, полипоз) и миометрия (миома матки, аденомиоз) имели максимальную частоту проявлений в возрасте от 35 до 45 лет и диагностированы у 153 (18,2%) обследованных женщин.

Нами установлены коэффициенты корреляции (χ² - Пирсона) между возрастом и вагинитом (χ²=0,074, Р<0,001), эрозией шейки матки (χ²=0,370, Р<0,001), СКШМ (χ²=0,324, Р<0,001), цервицитом (χ²=0,152, Р<0,001), кондиломами вульвы (χ²=0,213, Р<0,001), ВПМ (χ²=0,365, Р<0,001), клинической манифестацией генитального герпеса (χ²=0,089, Р<0,001).

Уровень инфицированности урогенитальными инфекциями в различных ассоциациях и в виде моноинфекций составил в данной когорте женщин 100%. При этом  C. trachomatis выявлена у 391 (46,4%) пациентки, T. vaginalis – у 729 (86,5%), Ur. urealyticum – у 436 (51,7%); M. hominis – у 18 (2,1%), M. genitalium – у 116 (13,8%). 

Проведенные нами гормональные исследования у женщин с воспалительными процессами репродуктивных органов и наличием ассоциаций указанных инфекций позволили на основании анализа уровней стероидных гормонов в I и II фазы менструального цикла   сделать вывод, что наибольшие изменения эндокринного гомеостаза обусловлены нарушенной секрецией кортизола, пролактина (Пл), прогестерона, эстриола, ЛГ и ФСГ.

В исследуемой группе уровень кортизола составил 367,01±12,2 и 354,6±12,5 нмоль/л соответственно в I и II фазы менструального цикла. В контрольной группе средний уровень был ниже — соответственно 169,2±7,8 и 188,3±8,5 нмоль/л (Р<0,001). Эти цифры свидетельствуют о напряженном состоянии надпочечников при наличии инфицирования, т.е. о стрессогенной функции урогенитальных инфекций в организме женщины.

При анализе уровней гипофизарных гормонов (Пл, ЛГ и ФСГ) у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий, ассоциированными с урогенитальными инфекциями, получены данные, свидетельствующие о значительном превышении уровней пролактина в данной группе по сравнению с контролем. Так, средний уровень Пл в основной группе составил 428,5±21,1 и 414,6±20,2 мМЕ/мл в I и II фазу менструального цикла соответственно, в контроле – 234,2±9,3 и 251,8±9,1 мМЕ/мл (Р<0,001).

При хламидийной и трихомонадной инфекциях и их ассоциациях уровень пролактина значительно превышает эти показатели не только в сравнении с контрольной группой, но и с основной при отсутствии инфицирования. Усиление пролактинсинтезирующей функции гипофиза, нивелируемое лечением, можно считать как первичным – за счет токсического действия на гипофиз инфекционных факторов, так и вторичным – на фоне дисфункции яичников, обусловленной хроническим воздействием инфекции.

Значения ЛГ в I фазе цикла составили в основной группе 12,9±1,3, в контроле – 6,2±0,3 (Р<0,001), различия во II фазе цикла недостоверны (Р>0,05) .

Изменения секреции ФСГ в I и II фазы менструального цикла в основной группе составили 8,3±0,5 и 6,4±0,3 мМЕ/мл соответственно, в контрольной – 4,7±0,04 и 3,6±0,05 мМЕ/мл (Р<0,001). Полученные значения демонстрируют дисфункциональное состояние центральных отделов нейроэндокринной регуляции и нарушение регуляции отрицательной обратной связи.

Уровни половых гормонов в основной группе также значительно отличаются от контрольной группы. Уровень базальной секреции прогестерона в I фазу менструального цикла составил 4,1± 0,5 нмоль/л, в контроле — 0,4 ± 0,01 нмоль/л (Р<0,001), во II фазу цикла —20,0± 2,2 нмоль/л (контроль – 25,4 ± 1,8 нмоль/л; Р> 0,05).

Анализ изменений динамической секреции прогестерона с повышением его секреции в I фазу и относительным уменьшением во II фазу цикла показывает механизм нарушений менструального цикла, приводящий к ановуляторным циклам и формированию бесплодия на фоне длительно текущей хронической ановуляции, обусловленной воздействием инфекции.  

Изменения стероидогенеза в группе женщин с воспалительными процессами репродуктивных органов свидетельствуют о разбалансировке как центрального, так и периферического звена эндокринной регуляции. В качестве клинического подтверждения указанных нарушений можно привести часто встречаемый нами в основной группе (103 чел., или 67,3%) симптом кровотечения, возникающий на фоне длительного приема оральных контрацептивов. У большинства пациенток это стало единственным поводом для обращения к врачу. 

Экспериментальные исследования, проведенные нами по моделированию вагинального инфицирования белых лабораторных мышей хламидийной и трихомонадной инфекциями, позволили показать, с одной стороны, общность происходящих воспалительных изменений — способность к восходящему инфицированию, вовлечение в процесс и поражение печени (зернистая и жировая дистрофия гепатоцитов, обнаружение многоядерных гепатоцитов и гранулем), лимфатических узлов брюшной полости, мочевого пузыря, с другой – выявить различную выраженность стадий воспалительного процесса. Так, важная патоморфологическая особенность, характерная для хламидийной инфекции, — отсутствие типичных проявлений всех стадий воспаления при наиболее выраженном проявлении первой его фазы – альтеративных изменений. Этим можно объяснить отсутствие спаечного процесса в брюшной полости животных, инфицированных C. trachomatis, так как формирование спаечного процесса происходит на второй стадии воспалительного процесса — экссудации. Экспериментальное моделирование воспалительного процесса, индуцированного трихомонадной инфекцией, показало, что его патогенетическая особенность — выраженное проявление стадии пролиферативных изменений, характеризующейся интерстициальным и гранулематозным воспалением, а также активацией процессов пролиферации и ороговения эпителия.

На наш взгляд, первоначальным звеном, запускающим патогенетическую цепочку, является воздействие инфекционных патогенов как на ткани и органы репродуктивной системы женщины, так и на высшие внегипоталамические и гипоталамо-гипофизарные структуры, что приводит к постепенной разбалансировке действия слаженного механизма отрицательной обратной связи и нейрогормональным и гормональным нарушениям, которые формируют патологический порочный круг, вовлекающий в процесс другие эндокринные реакции и осложнения (нарушения функциональной активности щитовидной железы, надпочечников, обменные нарушения и др.).

 Под воздействием инфекционного фактора на ткань яичников формируется первоначальная местная воспалительная реакция, которая зависит как от характеристик возбудителя, так и от состояния макроорганизма. В дальнейшем, в связи с проникновением возбудителей в матку, трубы, брюшную полость, воспалительный процесс распространяется на внутренние репродуктивные органы и брюшную полость.    Этот этап соответствует началу формирования эндометрита, сальпингоофорита, перитубарному и интратубарному спаечному процессу. При сниженной вирулентности возбудителя и выраженной иммунной защите организма формируется носительство инфекции или торпидное течение воспалительного процесса, что можно расценивать как предпосылку к длительному воздействию инфекции на организм.

Наши исследования, проведенные у пациенток с различными патологическими процессами репродуктивной системы, ассоциированными с урогенитальными инфекциями (УГИ), позволили разработать системный подход, позволяющий оценить патологические изменения, происходящие в организме женщины при хроническом течении воспалительного процесса, как каскадные и патогенетически обусловливающие друг друга фазы единого патологического процесса. В данном случае мы рассматриваем в качестве этиологического фактора, запускающего патологический процесс, воздействие инфекции, поскольку у каждой пациентки были обнаружены возбудители УГИ и их ассоциации. Выраженная коррелятивная связь возраста с определенными видами патологических процессов репродуктивных органов и четкая последовательность их возникновения, а также взаимосвязь с определенными видами возбудителей позволили провести параллели, во-первых, между фазами воспалительного процесса и изменениями, происходящими при этом, во-вторых — с изменениями эндокринного гомеостаза, характеризующимися определенной последовательностью возникновения.

Лечение, проведенное нами на ранних этапах, предотвращало дальнейшее развитие патологического процесса и развитие сложнообратимых и необратимых изменений в репродуктивных органах и в организме в целом.  

На основании проведенных клинико-экспериментальных исследований нами сформулирована системная интегративная концепция каскадных патогенетически обоснованных изменений в организме женщины, запускаемых инфекционным процессом и характеризующихся полиморфизмом проявлений, зависящим от ассоциаций возбудителей, состояния макроорганизма и длительности их взаимодействия. Эта концепция положена в основу новой системной патогенетической классификации воспалительных процессов репродуктивных органов.

I стадия — малые клинические проявления.

Морфологические изменения соответствуют процессам, соответствующим альтеративнойстадии воспалительного процесса, которая характеризуется выбросом медиаторов воспаления. На всех этапах воспаления высвобождаются и начинают действовать вещества, предупреждающие избыточное накопление медиаторов или ингибирующие их эффекты. Соотношение медиаторов и антимедиаторов определяет особенности формирования, развития и прекращения воспалительного процесса.

Клинически характеризуется синдромокомплексом воспалительных проявлений в месте первичного проникновения возбудителей инфекции с преимущественным проявлением альтеративного воспаления (вульвит, вагинит, уретрит, цервицит, эндометрит, сальпингит, оофорит и др.).

Изменения гормонального гомеостаза – гиперактивация нейрогормонального (гипофиз) и гормонального (яичники) звеньев: повышение относительных уровней ФСГ, эстрогенов, прогестерона.

 II стадия – выраженные воспалительные изменения и нарушения эндокринного гомеостаза.

Морфологические изменения соответствуют второй стадии воспаления – экссудации, состоящей из нескольких этапов: а) реакция микроциркуляторного русла; б) повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла; в) экссудация компонентов плазмы; г) миграция клеток крови; д) фагоцитоз; е) образование экссудата и воспалительного клеточного инфильтрата.

Клинически характеризуется следующими изменениями:

вульва: проявления вестибулита , трещины слизистой оболочки;

шейка матки: цервицит, эрозия шейки матки;

матка: эндометрит, миометрит, параметрит;

придатки: сальпингоофорит, гидро- и (или) сактосальпинксы, формирование ретенционных образований в яичниках, СПКЯ, мультикистозных яичников, возникновение перитубарного и интратубарного спаечного процесса.

Изменения гормонального гомеостаза — нейрогормональная гиперфункция (рост уровней ФСГ и ЛГ) с формированием умеренной резистентности яичников и снижением выработки эстрогенов вследствие лютеинизации ткани яичников, что сопровождается ростом уровня прогестерона, угнетающего лютеинизирующую функцию гипофиза (последующее относительное снижение ЛГ). Это приводит к выработке повышенного количества ФСГ и росту фолликулов без определенной цикличности в силу относительной недостаточности ЛГ (ановуляторное состояние). Как результат — развитие персистентных фолликулов с последующим образованием фолликулярных кист, секретирующих эстрогены для восполнения их дефицита.

III стадия — пролиферативные изменения.

Морфологические изменения соответствуют третьей стадии воспаления — пролиферации (продуктивному воспалению), характеризующейся выходом в очаг воспаления большого количества макрофагов, которые размножаются и выделяют монокины, стимулирующие размножение фибробластов. В пролиферации активное участие принимают лимфоциты и плазмоциты, эпителий и эндотелий, а также камбиальные эпителиальные клетки, в результате чего образуются полипозные разрастания. На слизистых оболочках наблюдается разрастание железистого эпителия вместе с клетками подлежащей соединительной ткани, что приводит к образованию множества мелких сосочков или полипов. В участках плоского эпителия, который расположен вблизи призматического (например, в анусе, половых органах), возникают остроконечные кондиломы, часто сопровождающиеся дисплазией и являющиеся фактором риска развития плоскоклеточного рака.

Клинические проявления:

вульва:  вестибулярный папилломатоз, кондиломы, дисплазия, лейкоплакия и др.;

шейка матки: кондиломы, дисплазия, лейкоплакия, гиперпластические процессы эндоцервикса (гиперплазия, полипоз);

матка: гиперпластические процессы эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полипоз), гиперпластические процессы миометрия (стромальная и узловая форма фибромиомы, лейомиомы, миомы матки);

придатки:  хронический сальпингоофорит, ановуляторные менструальные циклы, сниженная активность яичников с истощением фолликулярного аппарата яичников,   сформировавшийся спаечный процесс в малом тазе.

Изменения гормонального гомеостаза —  длительное повышение функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы, которое постепенно сменяется ее угнетением и невозможностью поддержания нормальной менструальной функции женщины. 

IV стадия — атрофические изменения.

Морфологически и клинически проявляется преобладанием атрофических процессов в тканях и органах репродуктивной системы: крауроз вульвы, гипоплазия матки и яичников, обеднение фолликулярного аппарата яичников.

Изменения гормонального гомеостаза – значительное снижение гонадотропной активности, низкие уровни базальной секреции гормонов, менопауза.

Используемые в настоящее время классификации воспалительных процессов имеют чаще всего узкоспециальный подход и основаны на особенностях клинических проявлений. Многие заболевания, являющиеся следствием воспалительных процессов, рассматриваются как отдельная патология, например цепочка: цервицит – эрозия шейки матки – дисплазия – плоскоклеточный рак. Причем чаще всего заболевание обнаруживается на стадии его манифестных клинических проявлений, на ранних же стадиях в большинстве случаев лечение носит «точечный» характер и направлено на ликвидацию конкретных проявлений основного процесса (местное лечение цервицита, прижигание эрозии, резекция шейки матки и т.д.), а не на причину, следствием которой он стал.

Патологические процессы репродуктивной системы, возникающие при длительном и латентном течении воспаления, рассматриваются нами как различные стадии единого патологического процесса, зависящие от характеристик возбудителей, длительности воздействия и состояния макроорганизма и способные в дальнейшем реализоваться в виде системного воспалительного ответа. 

Новый подход к раскрытию причинно-следственных взаимодействий позволит выработать определенную систему во взглядах на заболевание и его причину, будет способствовать расширению прежних представлений о патологии и поможет взглянуть на организм как на целостную психобиологическую систему. Это даст возможность диагностировать многие заболевания на ранних стадиях, а также внедрить в практику профилактический подход, так как своевременная диагностика и лечение заболеваний, обусловленных, в частности, урогенитальными инфекциями, позволит пред-отвратить развитие серьезной системной патологии в организме.

На основании проведенного исследования сформулируем следующие выводы:

1.         Установлена общность начала многих патологических процессов ре-продуктивной сферы, связанная с хроническим воздействием инфекционного фактора, что легло в основу создания системной интегративной патогенетической концепции.

2.         Разработана классификация патологических процессов репродуктивных органов женщины, в основе которой лежит патогенез системной воспалительной реакции, стадийность и определенная последовательность развертывания клинических проявлений, детерминированность и каскадное возникновение нейроэндокринных изменений, возникающих в организме.

3.         Применение указанного подхода позволяет выработать определенную систему во взглядах на заболевание и его причину, расширяет прежние представления о нем.

4.         С учетом предлагаемой классификации становится очевидным и обязательным проведение комплексного лечения воспалительного процесса гениталий на самых ранних этапах, а клинические проявления III стадии (миома, дисплазия, гиперпластический процесс) позволяют предположить их возможное инфекционное начало.

2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем / 10-й пересмотр.— Т.1, ч. 2. — ВОЗ, Женева, 1995. 

3. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / В.Н. Серов и др. — М.: Русфармамед, 1995.