Общая картина стремительно меня­ющегося мира подтверждает проро­чество великого французского антрополога Леви-Стресса: "Двадцать первый век будет веком гуманитарных наук — или его не бу­дет". Составной частью культурного насле­дия человечества является медицинская на­ука, которая также нуждается в гуманитар­ном подходе. Совершенствование медицин­ской деятельности невозможно без воспи­тания высоких нравственных качеств у бу­дущего врача.

Проблему формирования высоконрав­ственной личности в разные периоды своей истории человечество пыталось решать по-разному, опираясь либо на семью, либо на общество и государство, либо на религию. Итогом многовекового постижения сущнос­ти нравственности могут служить два поляр­ных высказывания — И. Канта: "Две вещи больше всего удивляют меня. Это — звездное небо над головой и нравственный закон внут­ри нас" и А. Гитлера: "Я освобождаю вас от химеры, называемой совестью".

И в наше время, время радикальных со­циальных преобразований, к сожалению, отмеченное падением нравственных устоев и "консолидацией зла" в обществе, задача воспитания высоконравственной личности, посвятившей себя гуманнейшей из профес­сий — врача, приобретает особое значение. Однако ее решение сдерживает, на наш взгляд, ряд существенных факторов, влия­ющих на качество образования и воспита­ния в медицинских вузах и не вписываю­щихся в общую культуру современного мира. Поэтому мы считаем необходимым остано­виться на этих факторах.

В нашей стране долго не признавалась ге­нетика, популяционная генетика (за инте­рес к ней поплатились жизнью многие уче­ные). Культивировалось сдержанное отноше­ние к некоторым разделам биологии, фун­даментальной, прикладной и социальной психологии. Но именно этим наукам пред­стоит развивать представления об истоках нравственных начал. Еще предстоит ответить на вопросы, в какой степени жизнь индиви­да подчинена существованию вида; насколь­ко естественное стремление к сочувствию, сопереживанию, взаимопомощи, жертвенно­сти, социальной гармонии является выраже­нием врожденного инстинкта видосохранения; какие социальные факторы способству­ют формированию долга как внутреннего по­буждения личности, ее мотива; в какой сте­пени ощущение каждым человеком разли­чия между должным и сущным, именуемое совестью, обусловлено биологическими и социальными факторами.

Длительное время социология и основы права преподавались в искаженном, деформированном виде, а этику относили к "буржуазным" наукам [5]. Считалось, что специфическими методами воспитания можно сформировать необходимый человеческий материал. При этом некоторым гуманитарным дисциплинам отводилась второстепенная роль, и даже такие необходимые для будущих студентов предметы, как психология и логика, были исключены из программы общеобразовательной средней школы. Результатом изучения узконаправленных специальных предметов явилось формирование личности образованной, но малопросвещенной. Под просвещенностью следует понимать культурное формирование личности, становление которой невозможно без приобретения общечеловеческого опыта во всех областях   деятельности, широты взглядов. Образование формирует не только стиль мышления, качественная специфика кото­рого определяется личностными особенно­стями учащегося, педагогической системой и социальным влиянием, но и основы на­учного мировоззрения, потребность в само­образовании и интеллектуальной деятельно­сти, закладывает фундамент культурного развития личности [6, 7]. Недостаточное ее культурное развитие приводит к бездуховности, к отсутствию постоянного стремле­ния к самосовершенствованию, а отсутствие духовности — к снижению нравственности (Д.С. Лихачев), роль которой и в сфере про­фессиональных отношений людей трудно переоценить. Это особенно заметно в про­фессиональной деятельности, протекающей в экстремальных условиях, когда професси­ональная ошибка приводит к собственной гибели или гибели зависимых от професси­онала людей [12]. К такого рода деятельнос­ти в полной мере относятся и медицинские профессии, поэтому высоконравственные отношения в медицинской среде приобретают особое значение. Примером постоянного стремления человечества к вы­соконравственным основам врачевания может служить "Клятва Гиппократа", являющаяся основой медицин­ской деонтологии. Однако и в воспитании личности ме­дицинского работника на основе высоконравственных принципов имеется ряд проблем, на которых считаем необходимым остановиться.

1. Формируя деонтологические навыки у студентов 4-6 курсов лечебного факультета при изучении ими раз­личных разделов хирургических болезней, мы провели анонимный письменный опрос для выявления исход­ного уровня этических знаний, полученных студентами за все годы обучения, включая среднюю школу. Предла­галось сформулировать понятия "этика", "мораль", "нравственность", "деонтология", "хирургическая де­онтология". При этом необходимо было дать их точное научное определение, а при возникших затруднениях — сформулировать ответ исходя из собственных представ­лений или отказаться от ответа. В результате только один студент из 184 опрошенных ответил, что мораль есть форма общественного сознания, которая на основе прин­ципов, идей и норм регулирует отношения людей в об­ществе, что нравственность — это мораль, ставшая внут­ренней потребностью личности, что этика — это наука о морали, а деонтология — профессиональная этика. Студенты, сумевшие более или менее правильно опре­делить одно или два понятия, составили лишь 8%. 72% студентов мы поставили оценку "удовлетворительно" за неправильные, но оригинальные суждения. Остальные затруднились ответить или ответы были некорректными. Таким образом, очевидна несостоятельность почвы, на которую должны упасть семена деонтологических зна­ний, а в последующем — умений и навыков.

2. Однако это не единственная трудность. В основах трактовки некоторых принципов деонтологии и ее со­держания имеется ряд нерешенных вопросов.

А) Во многих источниках и методических руковод­ствах для студентов медицинская деонтология предста­ет как руководство, созданное на основании эмпири­ческого метода, и определяется как "учение о долж­ном" или (о хирургической деонтологии) "совокупность знаний в интересующей нас области и надлежащее осу­ществление их в хирургической практике" [5]. Налицо неполнота первого понятия, так как долг не исчерпы­вает все категории нравственности. Очевидна также и неопределенность, "размытость" второго суждения. При этом не исключено, что академик Н.Н. Петров, в 1943 г. давший эти определения, находился под давлением иде­ологического пресса того времени, а поэтому не мог написать иначе, как: "В медицине буржуазных стран это понятие отождествляется с так называемой "врачебной этикой". Будучи не только крупным ученым, но и глу­боко нравственным человеком, он все же указал рабо­ту А. Молля "Врачебная этика. Обязанности врача во всех отраслях его деятельности", изданную в Санкт-Пе­тербурге в 1903 г., предоставив возможность читателю самому решать, где находится истина. Последующие руководства по медицинской деонтологии [9], являясь компилятивными по сути, повторяют определения, сформулированные в первоисточнике. При этом авто­ры лишают деонтологию полноты этического содержа­ния, а суждение, что "речь идет не только о чисто про­фессиональных обязанностях, но и о нравственных ас­пектах, духовности, человечности", также не исчерпы­вает всего глубинного смысла ее содержания. Мы же исходим из того, что так называемое "должное" (или долг) является лишь отдельной категорией этики и по­этому не может вместить или заменить собой всего спек­тра принадлежащих ей понятий. Именно поэтому мы считаем, что деонтология должна определяться только как профессиональная этика.

Б) Во всех известных нам руководствах по деонтоло­гии рекомендуется перечень (в основе верный) характе­рологических качеств медика. Но инструкцией невозможно предусмотреть всех неожиданных обстоятельств, в кото­рых оказывается медицинский работник, предугадать тон­кости межличностных отношений с коллегами, больны­ми и их родственниками, предопределенные особеннос­тями профессионального общения. Поэтому деонтоло­гия должна рассматриваться не как следование инструк­тивным указаниям, а как моральная потребность лично­сти медика. Долг его — внутренняя, постоянная и осоз­нанная необходимость.

В) При этом авторы не разделяют необходимые в ме­дицинской профессии качества личности по психологи­ческим и этическим ее особенностям. Однако известно, что человеческий фактор как система психологических, психофизиологических, социально-психологических свойств и возможностей человека, проявляющихся при взаимодействии между людьми в процессе общего труда и людьми, являющимися объектом профессиональной дея­тельности, оказывает существенное влияние на ее эффек­тивность [4] и в конечном итоге должен предопределять подбор, а в последующем образование и воспитание бу­дущего медицинского работника в строгом соответствии с требованиями профессиональной медицинской этики.

Г) В основе медицинской деонтологии должны ле­жать не отдельные категории морали — "не навреди", бескорыстность, самоотверженность и т.п., а осново­полагающий принцип: "Все люди рождаются свобод­ными и равными в их достоинстве и правах". Последую­щие категории морали должны быть основаны на этом, и, следовательно, деонтологические конструкции дол­жны вытекать из этого принципа и подчиняться ему.

Д) Не должно иметь место встречающееся в меди­цинской практике узкое, корпоративное [1] толкова­ние деонтологии, выражающееся в круговой поруке, в сокрытии врачебных ошибок, обусловленных субъек­тивными причинами: самоуверенностью, пренебреже­нием к мнению коллег, увлечением хирургической тех­никой и т.п. Образно говоря, вместо принципа (в не­библейском его понимании) "не судите, да не суди­мы будете" должно восторжествовать убеждение: "су­дите себя сами, и не будете судимы".

Е) Многие вопросы медицинской деонтологии, на­пример право больного на знание истинного диагноза, критериев использования донорских тканей и органов, длительного замещения важнейших жизненных функ­ций организма, применения возможностей развиваю­щейся хирургии сердца и реанимации, а также право­вая защищенность медицинского работника от посяга­тельств на его честь и достоинство и т. д. должны быть переведены из плоскости деонтологической в плоскость юрисдикции и государственного права [1, 3]. "Это зна­чит, что все общественные отношения, возникающие в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помо­щи населению, должны быть законодательно оформле­ны в виде прав, обязанностей и ответственности всех участников этой деятельности: государства, граждан, юридических и физических лиц, пациентов и медицин­ских работников" [10]. В них должны быть отражены права пациентов на доступность и качество медицинской по­мощи, право на полную информацию [12], доброволь­ное согласие или отказ от медицинского вмешательства, участия студентов в лечебном процессе, применения новых методов лечения и т.п., а также нормы индивиду­альной ответственности врача и лечебных учреждений [10, 11]. При этом в основу законодательства должен быть положен принцип справедливого регулирования отно­шений пациентов и медицинских работников, ибо пра­во — это узаконенная справедливость, а узаконенная несправедливость — бесправие.

3. Для дальнейшего совершенствования общения ме­дицинских работников с больными методом анонимно­го опроса 336 больных хирургического стационара мы выяснили, какие качества медицинского работника и конкретно врача-хирурга для них предпочтительны. Фор­мулировка этих качеств была произвольной и предлага­лась самими респондентами. Группировка полученных ответов позволила разделить эти качества на этические: доброта, чуткость, внимание к больному, умение вы­слушать, человечность, отзывчивость; психологические: спокойствие, уравновешенность, аккуратность, жизне­радостность, чувство юмора, общительность; професси­ональные: профессионализм, медицинская грамотность и высокая хирургическая техника. Большинство опро­шенных (64%) назвали черты личности медицинского работника, относящиеся к этическим категориям. Дру­гая часть опрошенных (22%) отметила психологические черты. И только 10% предпочли высокий профессиона­лизм. Остальные ответы признаны некорректными.

Ответы на вопрос: "Какие качества врача-хирурга для Вас наиболее важны?" также распределились на группы: 37% больных указали на необходимость высокого про­фессионализма; предпочтение этическим качествам вра­ча-хирурга отдали 29% больных; 21% опрошенных пер­востепенными считают привлекательные психологичес­кие качества. Это не означает, что респонденты после­дней группы отрицают необходимость наличия высокой нравственности у хирурга. Они отвели ей лишь второе место. В то же время предпочтение нравственным и психологи­ческим качествам больные отдают при оценке медицин­ских работников среднего и младшего звена. Это подтвер­ждает суждение, что одни нуждаются во враче-утешите­ле, других привлекает деловой специалист.

Известно, что психологическое напряжение, испы­тываемое больным перед операцией, меняет его пове­денческую реакции», что также должно учитываться ме­дицинским персоналом в осуществлении деонтологического подхода к лечению больного. Практика показывает, что больные, нуждающиеся в оперативном вмешатель­стве, требуют исключительно бережного к ним отноше­ния. Особенно это относится к пациентам, которым не­обходимо экстренное хирургическое вмешательство, так как у них ограничено время для самоподдержки, поддер­жки окружающих и родственников [12]. Сказан­ное выше подтверждено данными письменного аноним­ного опроса. Было выяснено, какие переживания испытывали больные перед операцией. Ответы распределились на три группы. В 1-й группе преобладали отрицательные эмоции (страх), боязнь за исход операции, во 2-й — ре­акции замещения ("обслуживал неходячих больных, "играл в шахматы", "пытался отвлечься" и т.п.), в 3-й выявлены больные с сильным «Я» [2, 8], хорошо сба­лансированным внутренним миром ("оставался спокой­ным", "доверял врачам" и т.д.). Отрицательные эмоции испытывали 71,5% больных, реакции замещения выяв­лены у 24% опрошенных В действительности данная группа больных, видимо, более многочисленная, поскольку не­которые замещения — сублимация, проекция, интеллек­туализация, рационализация, конструктивная и защит­ная деятельность [2, 8] — были не осознаны опрошенны­ми. Больные с сильным «Я» [8], которым не приходится проделывать большую внутреннюю работу для обуздания эмоций, составили 4,4%. Для первых двух групп больных очень важна психологическая поддержка врача в созда­нии необходимой концепции замещения.

Следует отметить, что профессиональная деятель­ность медицинских работников (особенно при оказа­нии экстренной и неотложной помощи) также проте­кает в экстремальных условиях. Медицинский работ­ник почти всегда сталкивается с фактором неожидан­ности события и дефицитом времени. Понимание, что допущенная профессиональная ошибка может привес­ти к тяжелым последствиям, вплоть до гибели пациен­та, а самого медицинского работника — к ответствен­ности за неблагоприятный исход лечения, вызывает значительное психологическое напряжение. Если к тому же имеет место нарушение профессиональных этичес­ких норм, то это значительно усиливает эмоциогенность ситуации, сужает поле сознания или вызывает феномен так называемого "туннельного сознания", что примитивизирует образ действия медицинского работ­ника, снижает вероятность успеха в достижении по­ставленной цели. Следствием этого могут быть непра­вильные решения в диагностических и лечебных ме­роприятиях, оперативных вмешательствах, которые могут привести к непоправимым результатам, а иногда и к гибели больного. Это требует дальнейшего изуче­ния условий активизации человеческого фактора или создания условий, способствующих оптимальному ис­пользованию физических и психических ресурсов че­ловека путем их согласования с целью и возможнос­тями системы, в которой функционирует медицинский работник. При разработке деонтологических принципов должны учитываться психологические механизмы, ле­жащие в основе принятия эффективных решений.

В Минском медицинском институте при отделе по вос­питательной работе функционирует социально-психоло­гическая служба. Изучаются мотивы выбора профессии. Выбраны и применяются адаптированные к особеннос­тям медицинского образования методы социально-пси­хологического тестирования слушателей подготовитель­ного факультета и студентов. Проведен анализ системы ценностных ориентации, а также особенностей поведе­ния студентов в конфликтных ситуациях. Изучаются ком­муникативные особенности межличностного взаимодей­ствия. Все это, при должном взаимодействии с клини­ческими кафедрами, должно способствовать воспитанию деонтологических умений и навыков у будущих врачей.

Таким образом, очевидна необходимость накопления психологических знаний, имеющих практическое зна­чение по двум основным причинам. Первая находится в рамках педагогической психологии, одной из задач ко­торой является дальнейшее совершенствование методов воспитания высокой нравственности будущих медицин­ских работников. Вторая лежит в границах медицинской психологии, обучение которой с последующим внедре­нием в медицинскую практику должно значительно по­высить уровень общения, а следовательно, и культуру межличностных отношений в медицинских учреждени­ях, уменьшить число неоправданных конфликтов, обус­ловленных психологическим невежеством персонала. Следует также учитывать, что и углубленное понимание психиатрии, обязательной для изучения в медицинских вузах, невозможно без знания психологии, ибо нельзя в достаточной степени постичь патологию высшей нервной деятельности, не зная ее нормы.

Исходя из сказанного следует:

1)          изменить принципы отбора поступающих в меди­цинские учебные заведения. При этом особое значение необходимо придать разработке и использованию спо­собов психологического анализа структуры личности, ее психофизиологических, социально-психологических свойств и возможностей с обязательным учетом уровня интеллекта и широты знаний абитуриента, а также его нравственной ориентации;

2)          ввести обязательное и глубокое изучение студен­тами-медиками этики и основ права;

3)          усовершенствовать преподавание медицинской де­онтологии. При этом для гармоничного развития личнос­ти будущего врача, широты его мировоззрения, а следо­вательно, культурного становления необходимо ввести обязательное преподавание медицинской психологии и факультативное изучение отдельных дисциплин из обла­сти фундаментальных и гуманитарных наук с соответству­ющим отражением полученных знаний в дипломе;

4)          использовать методы педагогической, медицин­ской и социальной психологии для становления меди­цинской деонтологии как науки, основной задачей ко­торой является создание шкалы приоритетов социальных потребностей медицинского работника как личности и воспитание этического способа их проявления;

5)          определить точные границы между этическими и правовыми нормами, переведя некоторые из них из плос­кости этической в плоскость юрисдикции и права;

6)          воспитывать высокую нравственность на основе дальнейшего совершенствования психолого-педагогичес­ких и дидактических знаний;

7)          создать модели (образы) специалистов, на осно­ве которых должны быть пересмотрены учебные про­граммы с учетом современных представлений об эти­ческих нормах и требований к ним.

Литература 

1. Громов А.П. //Хирургия. –1992.– №11.– С. 11–16.

2. Джеймс У. Психология. – М., 1991.

3. Долецкий С.Я. // Хирургия. – 1992. – № 11. – С. 17–18.

4. Лупьян Я.А. Барьеры общения, конфликты, стресс. – Мн., 1988.

5. Петров Н.Н. Руководство по хирургии. – М., 1962. – Т.1. – С. 90–109.

6. СаватееваД.И. Динамика формирования научного миро­воззрения. – Мн., 2000.

7. Филатов O.K. Технология обучения в высшей школе. – М., 1996.

8. Фресс П. , Пиаже Ж. Экспериментальная психология. – М., 1975.

9. Хирургия (пер. с англ., доп.) / Под ред. Ю.М. Лопухина и B.C. Савельева. – М., 1997.

10. Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. – 2000. – № 2. – С. 50–53.

11. Шнур П.//Хирургия. – 1992.–№11.– С. 8–10.

12. Щетинин П. П., Прохоров А.В. // Здравоохранение. – 1998. – № 6. – С. 76–78.

Медицинские новости. – 2000.- №11. – С. 48-51. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.