Общественное здравоохранение, по определению ВОЗ, — это «наука и искусство профилактики болезней, продления жизни, укрепления психического и физичес­кого здоровья» [2]. Основным, глобальным ин­дикатором, отражающим успешность действий в области охраны и укрепления здоровья на­селения, традиционно считается вероятная (ожидаемая) продолжительность жизни при рождении. Методика расчета показателя уни­версальна и позволяет обеспечить его сопос­тавимость независимо от возрастной структу­ры сравниваемых групп населения, террито­рий и стран. В Европейской стратегии «Здоро­вье для всех к 2000 году» определена регио­нальная цель в отношении вероятной продол­жительности жизни при рождении — 75 лет. В настоящее время в государствах, которые до­стигли этого рубежа, проживает только около 45% населения Европы, а дети, родившиеся сегодня в СНГ, проживут в среднем пример­но на 11 лет меньше, чем родившиеся в стра­нах Европейского Союза.

Демографический переход к современно­му способу воспроизводства — наиболее ха­рактерная длительная закономерность, су­щественно влияющая на состояние здоро­вья населения. Он проявляется в последова­тельном и постепенном снижении и сбли­жении показателей рождаемости и смертно­сти населения. В итоге достигается состоя­ние динамического равновесия этих показа­телей, или простое воспроизводство. В боль­шинстве экономически развитых стран мира в настоящее время устойчиво низкие или слабо отрицательные показатели естествен­ного движения населения. Снижение пока­зателя смертности имеет важные последствия. Оно не только увеличивает продолжитель­ность жизни и долю пожилых людей в со­ставе населения во многих (особенно разви­тых) странах, но и вносит изменения в сред­нее состояние здоровья людей. В структуре причин смерти повышается уровень и удель­ный вес причин смерти, обусловленных воз­растными инволюционными особенностями человеческого организма (новообразования и болезни системы кровообращения), и од­новременно снижается значимость причин смерти разового внешнего воздействия (травмы и отравления, инфекционные и парази­тарные болезни).

Хронические болезни из-за причиняемых ими болей, дискомфорта, потери физичес­ких сил и способностей представляют собой весьма сложную проблему. Увеличение сред­него возраста смерти и растущая распрост­раненность хронических заболеваний приво­дят к тому, что состояние здоровья отдель­ных людей и населения в целом все в боль­шей степени определяется взаимосвязью между двумя критическими точками: време­нем начала действия первой главной причи­ны нездоровья (болезни или инвалидности) и временем смерти. Иными словами, прово­цируется и постепенно усиливается «конф­ликт» между продолжительностью жизни, с одной стороны, и качеством дополнительно прожитых лет — с другой. Традиционные по­казатели вероятной продолжительности жиз­ни, смертности и заболеваемости оказались неадекватными для описания этой новой эпи­демиологической ситуации, их необходимо дополнить индикаторами принципиально иного типа, оценивающими вероятную про­должительность жизни в ее качественном ас­пекте. Важность этого положения объясняет­ся тем, что увеличение продолжительности жизни будет бесплодным достижением, если она не будет сопровождаться в длительной перспективе равнозначным или даже более вы­раженным увеличением числа лет жизни в хорошем состоянии здоровья, при отсутствии ограничений физических, интеллектуальных и психических возможностей.

Необходимая информационная база для моделирования индикаторов здоровья насе­ления нового типа в определенной мере была подготовлена проведением во многих стра­нах исследований инвалидности на основе концепции последствий заболеваний и травм и созданием международной статистической базы (DISTAT) по проблемам инвалидности и инвалидов. Концепция последствий забо­леваний и травм представляет собой разра­ботку многомерности исходов болезней, ког­да болезнь закончилась в ее клинических про­явлениях и возникло новое состояние, часто предполагающее междисциплинарность со­трудничества врачей в работе с контингентом лиц, ограниченных в своих возможностях. В послед­ствиях болезни выделены три главных компонента: не­способность органов или систем человеческого организ­ма нормально функционировать (дефект или наруше­ние); неспособность ходить, говорить, обладать пери­ферическим зрением и т.д. (инвалидность или ограниче­ние жизнедеятельности); неспособность учиться, жить в обществе или заботиться о себе (нетрудоспособность или социальная недостаточность). Концепция последствий заболеваний и травм нашла отражение в классифика­ции ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps). В русском переводе она извес­тна как Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недоста­точности или как Международная классификация де­фектов, инвалидности и нетрудоспособности [6, 27].

Вероятная продолжительность здоровой жизни, по определению ВОЗ, — это «показатель демографической статистики, характеризующий вероятную (ожидаемую) продолжительность здоровой жизни человека на том от­резке его жизненного пути, который, согласно обще­принятым нормам и представлениям, а также заключе­ниям специалистов, ассоциируется со здоровьем и бла­гополучием или с отсутствием каких-либо расстройств, болезней, инвалидности». Увеличение к 2020г. вероят­ной продолжительности здоровой жизни в возрасте 65 лет на 20% является региональной целью Европейской стратегии «Здоровье для всех в 21 столетии» [2].

Исследования вероятной продолжительности здоро­вой жизни основываются, как правило, на модели пе­реходов в состоянии здоровья, позволяющей измерять различные аспекты нездоровья с точки зрения их дли­тельности в рамках вероятной продолжительности жиз­ни и оценивать изменения в смертности, заболеваемос­ти и инвалидности одновременно. В числовом описании модель переходов представляет собой демографическую таблицу. Наиболее распространенным примером демо­графической таблицы является таблица дожития (таб­лица смертности), допускающая только один вид пере­хода: из состояния жизни в состояние смерти [17].

Возможность различных соотношений показателей вероятной продолжительности жизни и вероятной про­должительности жизни без заболеваний или инвалид­ности в динамике позволяет предположить три сцена­рия будущего здоровья населения. Во-первых, если про­должительность жизни будет увеличиваться более быст­рым темпом, чем продолжительность здоровой жизни, можно говорить об «экспансии» заболеваемости и ухуд­шении здоровья живущих. Во-вторых, если продолжи­тельность жизни будет увеличиваться медленнее, чем продолжительность здоровой жизни, можно говорить о «сжатии» заболеваемости. Факт «сжатия» заболеваемос­ти населения США — страны с высоким уровнем жиз­ни подтверждается результатами рандомизированных исследований в рамках программ первичной профилак­тики. В-третьих, сценарий динамического равновесия предполагает в равной степени увеличение продолжи­тельности жизни и отсрочку всех болезненных состоя­ний в старший возраст. Динамическое равновесие показателей здоровья населения сегодня наблюдается во Франции, где увеличение продолжительности жизни между 1981 и 1991 годами сопровождалось параллель­ным увеличением продолжительности жизни без инва­лидности при стабильной продолжительности жизни без хронических заболеваний [11, 24].

Среди показателей вероятной продолжительности здоровой жизни наиболее распространены три основ­ных индикатора:

o   скорректированные на качество годы жизни (quality-adjusted life years. QALY);

o   вероятная продолжительность жизни без инвалид­ности (life expectancy free of disability, LEFD);

o   скорректированные на инвалидность годы жизни (disease-adjusted life years, DALY).

Понятие «качество жизни» (quality of life) определя­ется как «степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворя­ются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности предоставляются» [2]. При создании методологии QALY основное внимание уделя­лось разработке сложных методов измерения индивиду­альных предпочтений в отношении времени пребывания в различных состояниях нездоровья и статистических ве­сов для их сопоставления. Индикатор QALY применяется в развитых странах в качестве стандартного инструмента анализа экономической эффективности различных про­ектов в сфере здравоохранения и оценки рентабельности медицинских технологий, например кохлеарной имплан­тации или трансплантации легких [9, 25].

Первые исследования вероятной продолжительности здоровой жизни по индикатору LEFD были выполнены в 50-х годах. По данным исследований в разных странах, ве­роятная продолжительность жизни без инвалидности со­ставляет около 60 лет для мужчин и около 64 лет для жен­щин. В структуре вероятной продолжительности жизни на долю прожитых в состоянии инвалидности лет приходит­ся от 11 до 21% у мужчин и от 14 до 24% у женщин. Веро­ятная продолжительность жизни без инвалидности в бо­лее развитых (городских) регионах дольше по сравнению с менее развитыми (сельскими). Исследования показали, что чем выше образовательный уровень, тем выше не толь­ко вероятная продолжительность жизни, но и вероятная продолжительность жизни без инвалидности. Стратифика­ция по уровню образования и социально-экономическо­му положению выявляет более существенную дифферен­циацию показателей вероятной продолжительности жиз­ни без инвалидности, чем различия, обусловленные по­лом или цветом кожи. В Канаде вероятная продолжитель­ность жизни самой богатой части населения по сравне­нию с беднейшей больше на 6,3 года, а вероятная продол­жительность жизни без инвалидности – на 14,3 года. По мере ухудшения социального статуса населения вероятная продолжительность жизни без инвалидности снижается в значительно большей степени, чем вероятная продолжи­тельность жизни [10, 12-14, 16, 17, 22, 28].

Влияние различных заболеваний на продолжительность жизни и продолжительность жизни без инвалидности не равнозначно. Главные причины снижения продолжительности жизни — сердечно-сосудистые заболевания, злока­чественные новообразования и несчастные случаи. Глав­ные причины снижения продолжительности жизни без инвалидности — сердечно-сосудистые заболевания, забо­левания костно-мышечной системы и болезни легких [23].

Исследования вероятной продолжительности ум­ственного здоровья во Франции показали, что в возрас­те 65 лет вероятная продолжительность жизни составля­ет 17,7 года, из них 16,9 года будут прожиты без слабо­умия. Хотя с возрастом распространенность слабоумия увеличивается, вероятная продолжительность жизни в состоянии слабоумия остается неизменной [15, 21].

Оценка вероятной продолжительности жизни без ин­валидности проведена ВОЗ в 15 странах Западной Европы и в 3 странах Центральной и Восточной Европы. Установ­лено, что по мере увеличения вероятной продолжитель­ности жизни в странах Западной Европы увеличивается и вероятная продолжительность жизни без тяжелой инва­лидности, но если объединить все уровни тяжести инва­лидности, вероятная продолжительность жизни без инва­лидности стабилизируется. Это рассматривается как поло­жительный факт, который подтверждает эффективность соответствующей работы по предупреждению болезней и повышению качества медицинской помощи [2, 3].

Индикатор DALY впервые предложен в исследовании «Global Burden of Disease Study» («глобальное бремя бо­лезней», GBD), которое было выполнено в 1992 г. по инициативе Всемирного банка. Индикатор DALY вклю­чает четыре имеющих социальное значение ключевых параметра. Во-первых, учитываются потери в результате преждевременной смерти, которые определяют по раз­нице между фактическим возрастом на момент смерти и вероятной продолжительностью жизни в этом возрасте для населения с низким уровнем смертности. В качестве стандарта взята вероятная продолжительность жизни по модельной таблице дожития West Level 26. Во-вторых, в расчеты внесена поправка на ценность жизни, прожитой в разных возрастах, отражающая изменение социальной роли людей с возрастом. Этот коэффициент резко возра­стает от нуля при рождении до пика в возрасте 25 лет, а затем постепенно снижается с возрастом. В-третьих, по­тери здоровых лет жизни в результате наступления инва­лидности сделаны сопоставимыми со временем, утрачен­ным из-за преждевременной смерти, путем выделения 6 классов инвалидности и определения статистического веса каждого класса. В-четвертых, проведено дисконтирова­ние со ставкой 3% будущих выгод для здоровья [18].

Расчеты индикатора DALY базируются на данных об общей заболеваемости, заболеваемости, ведущей к ин­валидности, среднем возрасте наступления инвалидно­сти, ее продолжительности и распределении по 6 выде­ленным классам тяжести в отдельных возрастно-половых группах населения. По многим заболеваниям эпиде­миологические исследования в таком объеме в масшта­бе всех стран не проводились, поэтому в исследовании GBD часть показателей получена эмпирическим путем методом экспертных оценок [20].

Во всем мире в 1990 г. 43,9% GBD приходилось на ин­фекционные заболевания, репродуктивные потери и патологию перинатального периода, 40,9% — на хронические неинфекционные болезни. Потери DALY в развитых госу­дарствах составляют 11,6% всех потерь DALY в мире, одна­ко расходы на здравоохранение в этих странах составляют 90,2% расходов на здравоохранение во всем мире [4, 7].

По оценке 1998 г. хронические неинфекционные бо­лезни в структуре потерь DALY составляют 39% в стра­нах с низким и средним доходом и 81% — в развитых государствах. Вероятно, потери DALY вследствие неин­фекционных заболеваний будут возрастать, и к 2020 г. в структуре общих потерь DALY в мире они составят 73%. Наиболее существенное увеличение потерь DALY ожи­дается в развивающихся странах: так, в Индии смерт­ность от неинфекционных заболеваний к 2020 г. увели­чится практически вдвое [19, 26].

Среди неинфекционных заболеваний ведущей причи­ной потерь DALY являются болезни нервной системы и пси­хические расстройства. Из-за низких коэффициентов смер­тности их роль в прошлом недооценивалась. По оценке 1998 г. на долю болезней нервной системы и психических рас­стройств приходится 10% потерь DALY в странах с низ­ким и средним доходом и 23% — в развитых странах. Ос­новные потери DALY связаны с монополярной тяжелой депрессией, и, по прогнозу, они будут возрастать как в развитых, так и в развивающихся государствах. К числу значимых причин потерь DALY относится также злоупот­ребление алкоголем, особенно среди взрослого населения. В развитых странах это главная, а в развивающихся — чет­вертая ведущая отдельная причина потерь DALY.

Сердечно-сосудистые заболевания по величине потерь DALY занимают среди неинфекционных заболеваний второе место. По оценке 1998 г. они обусловливают 10% потерь DALY в странах с низким и средним доходом и 18% — в развитых. Наиболее существенный вклад в фор­мирование потерь DALY вносят ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания. Кроме того, ишемическая болезнь сердца является самой значимой отдельной причиной потерь DALY в мире, и, по про­гнозу, к 2020 г. потери DALY по этой причине возрастут.

Злокачественные новообразования по величине потерь DALY занимают третье место среди неинфекционных заболеваний. В 1998 г. на их долю приходилось 5% потерь DALY в странах с низким и средним доходом и 15% — в развитых. В структуре потерь DALY вследствие злокаче­ственных новообразований весьма значительная отдель­ная причина — рак легкого. Прогнозируется рост потерь DALY по причине рака легкого, если не произойдет су­щественных изменений в потреблении табака.

Во всех странах мира травматизм относится к числу серьезных проблем здравоохранения. В структуре общих потерь DALY потери по этой причине в 1998 г. составили 16%. Дорожный травматизм глобально является девятой ведущей причиной GBD, пятой в развитых странах и де­сятой в странах с низким и средним доходом. Для людей в возрасте 15-44 года дорожный травматизм занимает пер­вое место среди причин нездоровья и преждевременной смерти во всем мире и второе место — в развивающихся странах. Прогнозируют глобальное увеличение дорожного травматизма, особенно в развивающихся странах.

В последнее десятилетие в российской медицинской науке появилось новое направление — исследование вли­яния здравоохранения на преждевременную смертность и инвалидность населения. Информационной базой этих исследований стали оценки вероятной продолжительно­сти здоровой жизни, ориентированные на официальную статистику. В основе расчетов лежит принцип построения таблиц дожития, доработанный с учетом появления но­вого состояния — инвалидности. Согласно модели, из состояния здоровья есть два возможных перехода: в со­стояние инвалидности и в состояние смерти, а из состо­яния инвалидности только один переход — в состояние смерти. В ходе расчетов по специальному алгоритму про­изводится реконструкция повозрастных показателей пер­вичной инвалидности и повозрастных коэффициентов смертности инвалидов. Проведенные расчеты показали, что ожидаемая продолжительность жизни в состоянии инвалидности в России в 1995 г. составила 3,7 года [5, 8].

Следует отметить, что впервые в бывшем СССР оцен­ка потерь «потенциала трудоспособности» с использо­ванием демографической таблицы первичной инвалид­ности и смертности проведена в Ярославле в 1969-1971 гг. Исследование показало, что количество недожитых рабочих лет для лиц, достигших 15 лет, составляет 7,2 года у мужчин и 2,5 года у женщин [1].

Необходимость исследований ожидаемой продолжи­тельности здоровой жизни в Беларуси не вызывает со­мнений, однако существующая информационная база по проблемам инвалидности и инвалидов не готова для такого рода оценок в масштабе всей страны. Информа­ционная система «Инвалидность» собирает и накапли­вает информацию по результатам экспертного обследо­вания граждан в медико-реабилитационных экспертных комиссиях, поэтому имеет данные в полном объеме толь­ко о первичной инвалидности. Скрининг на инвалид­ность, как это делается в странах дальнего зарубежья, и исследования контингентов инвалидов по пенсионным делам, как в России, в республике никогда не проводи­лись. Однако для выполнения выборочных исследований вероятной продолжительности здоровой жизни уникаль­ной информационной базой является Белорусский Го­сударственный регистр лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС. На базе ре­гистра уже сегодня можно отрабатывать технологию рас­четов вероятной продолжительности здоровой жизни и проводить сравнительные оценки состояния здоровья различных групп населения.

Литература 

1.           Брезгин В.Д., Бабаянц Л.А. // Здравоохр. Рос. Федерации. — 1973.-№ 2.-С. 28-32.

2.           Здоровье - 21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ // Евр. серия "Здоровье для всех" № 6. — Копенгаген, 1999. — 308 с.

3.           Здоровье населения в Европе 1997. Отчет о третьей оцен­ке прогресса на пути к достижению здоровья для всех в Евро­пейском регионе ВОЗ (1996—1997 гг.) // Региональные публи­кации ВОЗ. Евр. серия № 83. — 90с.

4.           Инвестиции в здравоохранение. Отчет о мировом разви­тии-1993 / Всемирный банк. — 1993. — 240с.

5.           Леонов С.А., Кашниченко И.Н. // Здравоохр. Рос. Федерации. -1999.-№ 3.-С. 28-32.

6.           Международная статистика причин инвалидности // Еже­годник мировой санитарной статистики 1990. — Женева, 1992. -С. 31-43.

7.           Отчет о состоянии здравоохранения в мире, 1997 год. Победа над страданиями. Обогащение человечества / ВОЗ. Же­нева, 1997.— 206 с.

8.           Разработка национальной стратегии "Здоровье для всех россиян" / Ю.М. Комаров, А.Е. Иванова, СП. Ермаков и др. // Экономика здравоохранения. — 1998. — № 3. — С 15-20.

9.           Chouard С.Н // Bull. Acad. Natl. Med. - 1998. - V. 182. - P. 911-926.

10.      Crimmins E, Saito Y., Ingegneri D. // Populat. Development Rev. -1989.-V. 15.-P. 235-267.

11.      Fries J.F. // Amer. J. Clin. Nutr. - 1992. - V. 55, N 6. - P. 1257-1262.

12.      Graham P., Davis P. // Community Health Stud. - 1990. - V. 14.-P. 138-145.

13.      Guralnik J.M., Land К.С, Blazer D. etal.//N. Engl. J. Med. -1993. - V. 329, N 7. - P. 110-116.

14.      Gutierrez Fisac J.L., Regidor Poyatos E. // Med. Clin. Bare. — 1991. - V. 30, N 3. - P. 453-455.

15.      Jagger C, Ritchie K, Brvnnum-Hansen H. et al. //Acta Psychiatr. Scand. - 1998. - V. 98. N 8. - P. 85-91.

16.      Manton K.G., Stallard E. // J. Gerontol. - 1991. - V. 46, N 5. -P. 170-182.

17.      Mathers C.D., Robine J.M. //J. Epidemiol. Community Health. - 1997. - V. 51, N 2. - P. 80-86.

18.      Murray C.J. H Bull. WHO. - 1994. - V. 72, N 3. - P. 429-445.

19.      Murray С J., Lopez A.D. // Lancet. - 1997. - V. 349, N 5. - P. 1498-1504.

20.      Murray C.J., Lopez A.D. // Bull. WHO. - 1994. - V. 72, N 3. -P. 481-494.

21.      Ritchie K, Robine J.M., Letenneur L, Dartigues J.F. //Amer. J. Public. Health. - 1994. - V. 84, N 2. - P. 232-236.

22.      Robine J.M., Michel J.P., Branch L.G. // Bull. WHO. - 1992. -V. 70, N6.-P. 791-800.

23.      Robine J.M., Ritchie К // BMJ. - 1991. - V. 302, N 2. - P. 457-460.

24.      RobineJ.M., Romieu I.. Cambois E. // Bull. WHO. - 1999. - V. 77, N2.-P. 181-185.

25.      Ten Vergert E.M., van Enckevort P.J., Geertsma A. et al. // Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 1998. - V. 142, N 4. - P. 957-962.

26.      The World Health Report, 1999. Making Difference / WHO. Geneva, 1999. - 122 p.

27.      Thuriaux M.C. // World Health Stat. Q. - 1989. - V. 42. - P. 110-114.

28.      Van de Water HP., Boshuizen H.C., Perenboom R.J. et al. // J. Epidemiol. Community Health. — 1995. - V. 49, N 3. - P. 330-331.

Медицинские новости. – 2000. – №10. – С. 45-48.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.