Проблема язвенной болезни желудка и двенад­цатиперстной кишки до настоящего времени сохраняет свою актуальность. Несмотря на то, что основ­ным способом лечения является консервативный, а со­временные препараты и правильно построенные схемы терапии позволяют достичь заживления язвы почти у 80-90% больных, сохраняется высокая вероятность (30-82%) рецидива заболевания [2, 5, 8]. Это приводит к тому, что почти у половины больных с течением време­ни развиваются опасные для жизни осложнения, требу­ющие хирургических вмешательств. Одним из таких ос­ложнений являются пилородуоденальные стенозы, удель­ный вес которых в общем количестве операций по по­воду язвенной болезни составляет 14-59,3% [1, 5, 8].

Однако в процессе изучения проблемы пилородуоденальных стенозов язвенной этиологии нас (как, ви­димо, и большинство хирургов) заинтересовал вопрос: почему, несмотря на циклическое течение язвенной болезни, пилородуоденальные стенозы развиваются в среднем лишь у 25% пациентов?

На первый взгляд, логично предположить, что сте­пень и скорость формирования рубцового сужения же­лудка или двенадцатиперстной кишки зависят от дли­тельности язвенной болезни и частоты обострений. Так, по различным наблюдениям, средняя продолжительность язвенного анамнеза, необходимая для развития стено­за, составляет 15,2 года, а у 54,2% больных обострения отмечались 2 и более раз в год [4, 5].

Известно, что в период обострения дно язвы состоит из некротических масс, содержащих нейтрофильные лей­коциты, которые в процессе заживления постепенно от­торгаются, и на их месте появляется грануляционная ткань, созревающая в грубоволокнистую, отмечается утол­щение подслизистых и межмышечных нервных стволов. Затем поверхность язвы покрывается регенерирующим уплотненным эпителием (от краев к центру), который в последующем начинает секретировать слизь [3].

Однако если слизистая может полностью регенериро­вать (например, язвы двенадцатиперстной кишки в боль­шинстве случаев заживают без образования рубцов на слизистой оболочке), то мышечная оболочка в области язвы замещается фиброзной тканью с развитием склеро­за и облитерацией просвета сосудов. Лишь в редких случа­ях возможна регенерация мышечной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, но даже и тогда элас­тичность мышечного каркаса не восстанавливается. Итак, распространение соединительнотканных тяжей в различ­ных слоях стенки желудка или двенадцатиперстной киш­ки неодинаково и наиболее выражено в мышечном, подслизистом слоях и серозной оболочке [3, 7].

Совершенно очевидно, что любое обострение язвенной болезни ведет к образованию рубцовой ткани (порой незаметной даже при эндоскопическом исследовании), кото­рая вследствие нейротрофических процессов в ней полнос­тью легко разрушается при следующем обострении. При этом рубцовая ткань лизируется не только в подслизистом и мышечным слоях, но и в перивисцералъных сращениях. Таким образом происходит формирование сужающего про­свет желудка и двенадцатиперстной кишки фиброзного "слоя" язвы, который В.И. Оноприевым образно назван "пятым слоем", или рубцовой зоной язвы [1].

При более глубоком изучении данной проблемы кро­ме уже рассмотренного и наиболее объяснимого механиз­ма (длительность язвенной болезни и частота обострений) можно выделить еще несколько этиопатогенетических фак­торов формирования пилородуоденальных стенозов.

Так, замечено, что особенно неблагоприятными зонами для образования стенозов являются пилорический отдел желудка, а также верхняя и нижняя трети луковицы двенадцатиперстной кишки [5]. Для детального изучения механизмов развития стенозов и для выбора способа оперативного лечения можно использовать другую классификацию анатомического строения двенадцатиперстной кишки. Верхняя треть длиной 1 см (вход в луковицу, или базальный отдел) занимает основание луковицы двенадцатиперстной кишки. При локализации язвенно-рубцового процесса в этой зоне в очаг вовлекается привратник. Средняя треть — тело двенадцатиперстной кишки — наиболее широкая часть луковицы (корпоральный отдел). Нижняя треть занимает выход из тела и постбульбарный отдел [1, 4, 5, 7].

Проведенный сравнительный анализ показал, что для возникновения компенсированного стеноза в базальном отделе достаточно 3,2 года, субкомпенсированный сте­ноз может развиться уже через 6,3 года, а декомпенсированный — через 9 лет, в то время как в наиболее ши­рокой части луковицы (корпоральный отдел) компенсированный стеноз развивался через 15,7 года, а суб- и декомпенсированный — через 20-20,2 года. По сравне­нию с корпоральным отделом стенозирование развива­лось быстрее и в постбульбарном отделе. Локализация язвы на этом участке на протяжении 10 лет приводила к компенсированному стенозу, через 14,8 года развивался субкомпенсированный, а через 17,3 года — декомпен­сированный стеноз [4, 5].

Кроме того, необходимо отметить, что истинные сте­нозы пилоруса встречаются лишь в 5%, в то время как дуоденальные — в 95% случаев. Это можно объяснить тем, что, во-первых, в указанных зонах наиболее узкие места гастродуоденального перехода, где наблюдается наибольшее механическое напряжение во время пище­варения, и поэтому данные участки особенно чувстви­тельны к нарушению васкуляризации и снижению ре-паративных возможностей; во-вторых, здесь расположе­ны места перехода слизистой оболочки, а также наиме­нее выражен защитный слой слизи [3, 7].

Следующий фактор, способствующий быстрейшему образованию пилородуоденальных стенозов, — выражен­ное нарушение динамического равновесия между защит­ными и агрессивными свойствами слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Несмотря на то, что данный фактор является пусковым механизмом развития и течения язвен­ной болезни вообще, при язвенном стенозе он приобретает особое значение. Так, чем более разрушающее действие ока­зывают факторы альтерации, тем выраженнее впоследствии процессы пролиферации. Иными словами, чем значитель­нее дефект в поврежденной ткани, тем больше необходимо соединительнотканных волокон для его ликвидации, кото­рые в конечном итоге деформируют и сужают орган.

Исходя из вышесказанного, напомним основные факторы альтерации (агрессии) [2, 3]:

1.      Кислотно-пептический (соляная кислота, пепсин, гастриксин). Избыточное воздействие данного фактора (особенно в зонах физиологической щелочной среды) ведет к выраженному разрушению слизистой оболочки.

Еще С.С. Юдин в «Этюдах желудочной хирургии» (1955 г.) писал: «И только хирурги, пройдя весь путь экспери­мента ценой многих ошибок и горьких разочарований, смогли, наконец, в полной мере оценить роль кислотного фактора в комплексе этиологических моментов». Причем при сопоставлении данных, полученных у больных со сте­нозами, выявлена резкая гиперсекреция и гиперпродук­ция кислотно-пептического фактора, которая в 1,5-2 раза превышала таковую при дуоденальной язве без стеноза. Причина гиперсекреции у этих больных обусловлена глав­ным образом нарушением механизма дуоденальной ингибиции желудочной секреции, вызванным стенозом.

2.      Гастроинтестинальные гормоны. Вырабатываются своеобразной системой клеток, объединенных в APUD-систему (С.Р. Блум, Д.М. Полак, 1989). Эти клетки имеют общую цитохимическую характеристику, связанную с синтезом, накоплением, секрецией полипептидных гормонов и аминов, и отличаются высоким содержанием аминов (amine), способностью к усвоению (precursor uptake) их предшественников из окружающей среды и декарбоксилированием (decarboxylation) — APUD.

В пищеварительном аппарате идентифицировано 18 видов эндокринных клеток, в поджелудочной железе — 5, а вырабатывают они 23 гормона (секретин, соматостатин, вазоактивный кишечный пептид, гастроингибирующий пептид отвечают за механизм подавления сек­реции соляной кислоты (гастродуоденальный "тормоз"); нейротензин, субстанция Р стимулируют секрецию пан­креатических бикарбонатов; мотилин регулирует актив­ность желудочно-кишечного тракта; бомбезин увеличи­вает продукцию желудочной слизи и т.д.).

3.      Нарушение гастродуоденальной моторики и дуоденогастральный рефлюкс. Задержка кислого содержимого в желудке приводит к растяжению стенок антрального от­дела, что обусловливает увеличение выработки гастрина и, как следствие этого, гиперсекцию и длительный кон­такт соляной кислоты со слизистой оболочкой. Наруше­ние пассажа по двенадцатиперстной кишке также ведет к длительному воздействию факторов альтерации на ее сли­зистую оболочку, а результатом являются прорыв слизи­стого "барьера" и проникновение свободных ионов во­дорода (Н⁺) через клеточную мембрану, что активирует внутриклеточные протеолитические ферменты.

4.      Перекисное окисление липидов — ведущий фактор повреждения мембран. Накапливающиеся в организме перекисные соединения дезорганизуют клеточный ме­таболизм, а повышение скорости окисления ведет к не­обратимым изменениям и гибели клеток.

5.      Пилорический геликобактер (Нр). На протяжении более чем столетней истории изучения проблемы язвен­ной болезни инфекционный фактор занимал различные места в ряду этиологических причин, а открытие в 1984 г. австралийскими исследователями B.Marshall и J.Warren новой бактерии (Campylobacter pylori, переименован­ной затем в Helicobacter pylori) резко увеличило коли­чество научных трудов и вызвало бурную полемику в медицинской печати по данному вопросу.

Несмотря на то, что у больных с желудочной лока­лизацией язв Нр выявляется почти в 75% случаев, а при язве двенадцатиперстной кишки (особенно ослож­ненной) — в 90-100%, значимость бактерии в разви­тии болезни и ее осложнений остается спорной, а точ­ки зрения различных исследователей иногда диамет­рально противоположны. Так, авторы, которые отдают Нр предпочтение среди этиологических факторов, ут­верждают, что лишь при отсутствии у больных Нр можно предполагать другие причины, а известное изречение К.Шварца (1910): «Без кислоты не бывает язвы» следу­ет дополнить: «Без Нр и НС1 не бывает язвы». При бо­лее глубоком изучении роли Нр в течении осложнен­ной язвенной болезни, особенно в пред- и послеопе­рационном периодах [3], выяснено, что Нр заселял слизистую оболочку антрального отдела желудка, рас­полагаясь в толще слизи или под ней, а также прони­кая в межклеточное пространство до 2 мкм, значитель­но подавлял механизмы местной защиты слизистой и на фоне имеющихся агрессивных факторов усугублял процессы альтерации, приводя к упорному или ослож­ненному течению язвенной болезни. После уничтоже­ния Нр в слизистой оболочке устраняются нарушения моторики желудка, уменьшается гастринемия, быстро рубцуются язвы, купируется воспаление.

Однако, по-видимому, проблему язвенной болезни нельзя сводить только к инфицированию Нр. Во-пер­вых, в условиях эксперимента можно воспроизвести геликобактерный гастрит, но не язву. Во-вторых, язвен­ная болезнь не имеет эпидемиологических характерис­тик инфекции. В-третьих, с возрастом частота геликобактериального гастрита нарастает, а дуоденальных язв — снижается. В-четвертых, несмотря на сохраняющую­ся или возобновляющуюся контаминацию Нр слизис­той желудка после оперативного лечения (в частности, ваготомии), рецидивы язвы составляют небольшой про­цент. Поэтому, видимо, следует считать, что Нр являет­ся одним из отягощающих факторов, который лишь в совокупности с предрасполагающими факторами спо­собствует развитию язвенной болезни.

Несмотря на наличие многочисленных агрессивных желудочных факторов, у здорового человека небольшие повреждения слизистой оболочки желудка заживают в сроки, не превышающие 30 мин, а после гастро- или дуоденобиопсии — за 3-4 дня [3]. Следовательно, для возникновения язвенного дефекта, удлинения сроков заживления, изменения процессов репарации, рубце­вания и, как следствие, образования рубцовых стенозов немаловажное значение имеет недостаточность факто­ров защиты слизистой оболочки гастродуоденального тракта, таких как слизь гастродуоденальной зоны, по­кровный эпителий желудка и поджелудочной железы, секреция бикарбонатов слизистой желудка и поджелу­дочной железой, состояние местного кровотока, синтез простагландинов, местные иммунные механизмы.

По данному вопросу опубликовано много работ (в частности, наша [7]), в которых указывалось на высокую агрессивность желудочного сока в тех случаях, когда же­лудочная секреция была нормальной или сниженной по кислотно-пептическому фактору. Коэффициент желудоч­ной секреции (К) мы рассчитывали по формуле:

где ВПК — базальная продукция кислоты; БПП — базальная продукция пепсина; БПРС — базальная про­дукция растворимой слизи; БПНС — базальная про­дукция нерастворимой слизи; СП К — стимулирован­ная продукция кислоты; СПП — стимулированная про­дукция пепсина; СПРС — стимулированная продукция растворимой слизи; СПНС — стимулированная продук­ция нерастворимой слизи.

Еще одним практически неизученным до настояще­го времени фактором, способствующим образованию стенозов, является избыточный и прогрессирующий рост соединительной ткани в гастродуоденальной зоне. Так, у 16,2% больных, находившихся под нашим наблюде­нием и имевших приблизительно одинаковое течение заболевания, оно осложнялось стенозированием уже в первые 1-3 года с момента установления диагноза, а еще у 23,8% — в течение последующих 2 лет. Причем в нескольких случаях стеноз формировался в процессе динамического эндоскопического наблюдения на про­тяжении года, располагаясь в широких частях луковицы двенадцатиперстной кишки [4, 5].

Исходя из знаний о многообразии функций (опорная, трофическая, репаративная, защитная), которые выпол­няет соединительная ткань в организме, считается, что наи­большее значение в развитии пилородуоденальных стено­зов имеет пластическая (ликвидация дефектов ткани, воз­никающих вследствие образования изъязвлений слизис­той оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки). Со­единительная ткань представляет собой единую систему независимо от локализации и специализации и состоит из клеточных элементов и межклеточного матрикса. Среди клеток соединительной ткани наиболее важными являют­ся собственно соединительнотканные — фибробласты и их специализированные разновидности: хондробласты, остеобласты, синовиоциты, лаброциты и т.д. В свою оче­редь межклеточный матрикс, количественно значительно превосходящий клеточную массу, включает коллагеновые, сходные с ними ретикулярные, эластические волокна и основное вещество, которое состоит из различных проте­огликанов (полисахариды с белком). Полисахаридные цепи протеогликанов называются гликозаминами, важнейшие из которых — гиалуроновая кислота и сульфатированные гликозаминогликаны [3]. По результатам нахождения в раз­личных тканях их, а также продуктов метаболизма соеди­нительной ткани (свободного и белок-связанного оксипролина, эластазы, сиаловых кислот) можно оценивать деструктивно-пролиферативные процессы в околоязвен­ной зоне. Однако во всех немногочисленных работах, вы­полненных по данной проблеме, был лишь констатирован факт достоверного изменения показателей метаболичес­ких процессов. Так, установлено, что у части больных на фоне клинико-эндоскопической ремиссии сохраняются вы­раженные нарушения коллаген-синтетических процессов, которые впоследствии ведут к резко выраженной дефор­мации двенадцатиперстной кишки. Исследований было вполне достаточно для описания физиологических меха­низмов течения язвенного процесса, но совершенно не­достаточно для объяснения причин гипертрофического ро­ста соединительной ткани у ряда пациентов [3, 7].

Исходя из того, что в гипертрофическом развитии соединительной ткани и коллагенозов у человека боль­шое значение придается аутоиммунным процессам, мож­но предположить, что возникновение аутоаллергических нарушений ведет к формированию пилородуоденальных стенозов у этой группы больных.

Так, при изучении патогенеза язвенной болезни ус­тановлено нарушение антителообразуюшей функции системы гуморального иммунитета, что выражается в дисбалансе иммуноглобулинов: увеличивается содержа­ние иммуноглобулинов А, М и противожелудочных ан­тител, а также более часто обнаруживаются HLA- анти­гены В₁₂, В₁₇ и В₂₁. Достоверные нарушения выявляются и в системе клеточного иммунитета: снижается содер­жание Т-лимфоцитов и их функция, уменьшается ко­личество О-лимфоцитов и нарушается основной регуляторный индекс Т_ХСЛ./t_суп (в норме Т-хелперы предот­вращают развитие аутоиммунных процессов) (П.М. Сапронсиков, 1987; В.М. Успенский и соавт., 1987; И.И. Дегтярева, Н.В. Харченко, 1995). В результате таких из­менений пораженная ткань в области язвенного дефек­та приобретает со временем свойства аутоантигена, а формой проявления данного процесса можно считать органоспецифическую иммунокомплексную реакцию (феномен Артюса) (В.В. Чернин, С.А. Сергеев, 1986).

В дальнейшем происходит фиброзирование и дезорга­низация соединительнотканных структур стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, которые, постоянно поддерживаясь воспалением и патоиммунными процессами, по всей вероятности, ведут к избыточному образованию соединительной ткани в гастродуоденальной зоне.

Таким образом, этиопатогенез язвенных пилородуоденальных стенозов сложен и требует еще более глубо­кого и детального изучения. Знание данной проблемы позволит выделить больных в группы риска с различны­ми доминирующими этиопатогенетическими фактора­ми, что даст возможность своевременно вносить кор­рективы в консервативное лечение с целью предупреж­дения осложнений, разработать и внедрить новые малоинвазивные эндоскопические дилатационные техноло­гии, расширить диапазон органосохраняющих радикаль­ных операций при уже развившихся пилородуоденальных стенозах.

Литература 

1.         Абакар М.С., Оноприев В. И. Хирургическая анатомия рубцовоязвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки и селективная проксимальная ваготомия при осложненных ду­оденальных язвах: Сб. науч. тр. – Краснодар, 1994. – С. 20–29.

2.         Батвинков Н.И., Иоскевич Н.Н. Органосохраняющая хи­рургия язвенной болезни. – Гродно: ГГМИ, 1995. –172 с.

3.         Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь. – Киев, 1995.–333 с.

4.         Дорох Н.Н., Семенчук И.Д. // Здравоохр. Беларуси. – 1997. –№6. – С. 15–16.

5.         Наумов В. Ф. Сфинктеросохраняющая пластика гастроду–оденального "перехода". – Казань, 1991. – 206 с.

6.         Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желу­дочной хирургии. –Мн.: Выш. шк., 1993. – 183 с.

7.         Рычагов Г.П., Дорох Н.Н. // Мед. новости. – 1997. – № 4. – С. 54–56.

8.         Maddern G.J., Vanthey J.N., Devittet P. et al. // Brit. J. Surg. – 1991. – V. 78, N 8. – P. 940–941.

Медицинские новости. – 2000.- №10. – С. 18-21. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.