Этиологическим фактором легионеллезной пнев­монии является Legionella pneumophila — грамотрицательная палочка.

В структуре всех пневмоний легионеллез составляет от 1 до 15%, а среди атипичных пневмоний неясной этиологии — 15—20% [2, 6, 10, 11]. Legionella pneumophila наряду со Str. pneumoniae и грамотрицательной микро­флорой вызывает тяжелое (осложненное) течение ле­гочного воспаления. Легионеллезная пневмония особенно часто встречается у людей среднего и пожилого возраста и практически не наблюдается у детей [5, 8].

Среди неблагоприятных факторов окружающей сре­ды необходимо отметить профессионально обусловлен­ные. Во время эпидемических вспышек на промышлен­ных предприятиях, как правило, имело место одновре­менное воздействие на человека вредных химических и физических факторов [5].

Несмотря на значительную роль возбудителя и факто­ров внешней среды, возникновение и развитие легионеллеза обусловливает главным образом состояние макроорганизма. Чаще всего легионеллезная пневмония диагнос­тируется после многолетнего курения у лиц с хроничес­кими неспецифическими заболеваниями легких, болез­нями сердечно-сосудистой системы с выраженной легочно-сердечной недостаточностью. Очевидно, что при этом резко снижена резистентность респираторной системы, плохо функционирует реснитчатый аппарат, не выделяет­ся достаточное количество слизистого секрета, содержа­щего иммуноглобулины, значительно поврежден альвео­лярный эпителий, снижена эластическая способность лег­ких. Эти факторы способствуют поступлению легионелл в легкие, их внедрению в клетки и быстрому разрушению последних. Легионеллы могут внедряться непосредственно в клетки альвеолярного эпителия, возбудители выявляют­ся в альвеолярных макрофагах, моноцитах и полиморфноядерных нейтрофилах. Клеточные инфильтраты форми­руются на начальных этапах в альвеолярных промежутках, а в последующем некротизируются и совместно с фибри­ном располагаются в просвете альвеол и терминальных бронхов. Электронномикроскопически легионеллы можно выявить как внутри, так и вне указанных клеток.

Отличительной особенностью легионеллезного по­ражения легких является нередкое вовлечение в про­цесс сосудов с нарушением микроциркуляции вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома, а так­же частое обнаружение в альвеолах эритроцитов, фиб­рина. В зависимости от функционального состояния мак­рофагов и моноцитов, которые активируются компле­ментом сыворотки крови, судьба внутриклеточно зах­ваченных легионелл может быть различной. В некото­рых случаях наблюдается внутриклеточный паразитизм легионелл. При этом легионеллы могут в течение дли­тельного времени сохраняться в жизнеспособном со­стоянии, но не размножаются. Персистенцией возбу­дителя в макрофагах в известной мере объясняются кли­нические наблюдения затяжного течения инфекции и рецидивов. При септическом течении заболевания на­блюдается развитие эндокардита, формируются вторич­ные гнойные очаги. Попадая в циркулирующую кровь, легионеллы могут обнаруживаться в различных орга­нах, однако чаще они колонизируют искусственные трансплантаты и зоны, прилегающие к ним.

При патологоанатомическом исследовании обнару­живаются очаговые и сливные участки консолидации лег­ких, иногда с образованием абсцессов. В плевральной полости небольшой выпот, иногда фибринозный экссу­дат. Микроскопически в легких выявляются острые диф­фузные альвеолярные повреждения. Изменения затра­гивают гиалиновые мембраны, регенерирующий альве­олярный эпителий. При фибринозно-гнойных пневмо­ниях определяются плотный внутриальвеолярный ин­фильтрат из нейтрофилов, макрофагов и фибринозный экссудат, а также (в разной степени) некроз и десквамация альвеолярного эпителия. Бронхиолы вовлечены в воспалительный процесс постоянно [6, 10].

Клинические проявления характеризуются широким спектром — от субклинических, практически бессимп­томных или нетяжелых скоротечных заболеваний, на­поминающих острые респираторные инфекции, до тя­желых состояний с поражением многих органов, но чаще всего проявляющихся как пневмония.

Выделяют следующие клинико-эпидемиологические формы легионеллеза [5, 8]:

·              вспышки заболевания в закрытых коллективах, име­ющих общую систему кондиционирования воздуха;

·              внутригоспитальные вспышки с общим источни­ком заражения;

·              спорадический легионеллез.

Соотношение спорадического и эпидемического уров­ней заболеваемости составляет 9:1. Эпидемические вспышки обычно наблюдаются в летне-осенний период. Главные источники заражения — кондиционеры возду­ха и питьевая вода.

Существует три варианта клинического течения ле­гионеллеза. Первый вариант — острая пневмония. Забо­леваемость при этом низкая, летальность — высокая. В клинической картине с 4-го по 7-й день болезни преоб­ладают симптомы поражения нижних дыхательных пу­тей — непродуктивный кашель и одышка. Симптомов поражения верхних дыхательных путей и насморка не наблюдается. После 4-7-го дня кашель усиливается и приблизительно у 50% больных появляется слизистая мокрота, часто с кровью. Хрипы (80%) и шумы трения плевры (49%) — наиболее частые легочные симптомы. Поражаются в основном нижние доли легких, особенно правая. Корни легких относительно мало реагируют на воспалительные изменения, лишь при тяжелых формах тени корней умеренно расширены. Плевральная реак­ция встречается часто, но обычно выражена нерезко. Экссудация жидкости в полость плевры незначительная и отмечается примерно у 50% больных. Двусторонняя экссудация встречается в 3-4 раза реже, чем односто­ронняя. Распад легочной ткани наблюдается редко. Рас­сасывание пневмонического инфильтрата продолжает­ся довольно долго, в течение нескольких недель.

Наряду с поражением органов дыхания нередко от­мечается патология со стороны других органов и сис­тем. Желудочно-кишечные симптомы по частоте зани­мают второе место после респираторных. Стул, как пра­вило, водянистый, без крови. Кишечник не спазмирован. Диарея начинается обычно на 4-5-й день заболе­вания и продолжается 5-10 дней. Приблизительно у 30% больных отмечается острое поражение печени. Фун­кция печени восстанавливается в период пребывания в больнице, и в дальнейшем печеночной недостаточнос­ти не наблюдается. Центральная нервная система пора­жается у 20-50% больных.

В периферической крови увеличение числа лейкоци­тов до (10-15)- 10⁹/л является наиболее характерным по­казателем лабораторного анализа. Часто наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случа­ях возможны тромбоцитопения и лимфопения, СОЭ до­стигает 60-80 мм/ч. Биохимические исследования вы­являют гипонатриемию у 54-68% и гипофосфатемию у 51% больных, в тяжелых случаях — азотемию, метабо­лический и респираторный ацидоз, гипоксию, некото­рое увеличение активности аминотрансфераз, снижение содержания альбумина [3, 6, 8].

При тяжелом течении заболевания нарастают ды­хательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Воз­можно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с инфарктами легких, же­лудочными, кишечными, носовыми и маточными кро­вотечениями, кровохарканьем, гематурией. У больных нарушается функция почек, в 13% случаев развивает­ся острая почечная недостаточность (часто без пред­шествующих заболеваний почек). В терминальном со­стоянии преобладают признаки дыхательной или почечно-печеночной недостаточности, токсической эн­цефалопатии, шока. Смерть наступает обычно к концу 1-й недели болезни.

Второй вариант течения легионеллеза — острый альвеолит. Для него характерно острое начало с лихорадоч­ным синдромом, выраженной головной болью, миалгиями, астенией, сухим кашлем. В дальнейшем нарастают одышка, появляется кашель с отделением скудной сли­зистой, иногда — слизисто-гнойной мокроты. При аускультации легких определяется характерный феномен — распространенная двусторонняя крепитация. Крепитация имеет свои акустические особенности и сохраняется дли­тельно, что позволяет отличить ее от типичной крепитации при острых бактериальных и вирусных пневмониях. При затяжном прогрессирующем течении развивается фиброзирующий альвеолит, который протекает по типу альвеолярного гранулематоза Хаммена—Рича. Летальность при первом и втором варианте достигает 15-20% [10, 11]. Легионеллез с летальным исходом чаще развивается у людей на фоне хронических неспецифических заболева­ний легких или у лиц с иммунодепрессией.

Третий вариант течения легионеллеза — острый или хронический бронхит. Описаны вспышки (ограниченные эпидемии), вызванные L. pneumophila, характеризующи­еся высокой заболеваемостью и клиникой острого рес­пираторного заболевания. Отсутствие пневмонии и свя­занных с ней смертельных исходов отличает эту клини­ческую форму болезни от других [5, 10].

Диагноз легионеллеза можно установить только с уче­том эпидемической обстановки. Однако и эпидемиологи­ческие данные при недостаточно глубоком их изучении могут быть схожими при ряде инфекций. Так, тяжелые пневмонии могут быть обусловлены L. pneumophila, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae и др., поэтому решающими являются дан­ные микробиологических и серологических исследований.

Методы диагностики:

·              выделение и идентификация возбудителя;

·              методы экспресс-диагностики, основанные на вы­явлении возбудителей, его антигенов или нуклеиновых кислот в тканях и жидкостях организма;

·              серологические методы, основанные на выявлении диагностических титров антител в сыворотке крови.

L. pneumophila — трудный для культивирования мик­роорганизм [5,7]. Выделение его на селективных сре­дах требует не менее 8-10 дней. Иммуносерологическое типирование, требующее не менее 4-8, а у по­жилых — до 14 недель, относится скорее к эпидемио­логическому, нежели к клиническому уровню диагно­стики. Методы экспресс-диагностики — ДНК-зонди­рование, полимеразная цепная реакция — еще не по­лучили широкого распространения. Наиболее часто в клинической практике применяется тест прямой иммунофлюоресценции. Его чувствительность — около 80% [7, 8]. Критериями, позволяющими предположить легионеллез, являются торпидность заболевания к ле­чению β-лактамными антибиотиками, анамнез и кли­ническая картина.

Дифференциальный диагноз с острыми вирусными заболеваниями осуществляется с учетом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Болезнь ле­гионеров, протекающую по типу острой респираторной инфекции, при спорадической заболеваемости без спе­циального лабораторного исследования распознать прак­тически невозможно. В отличие от классической пнев­монии при легионеллезе мало физикальных признаков, а на рентгенограмме выявляется интенсивное пораже­ние. Для уточнения этиологии пневмонии исследуют мокроту, кровь, плевральную жидкость.

Дифференциальную диагностику болезни легионеров проводят с микоплазменной пневмонией, хламидиозом, Ку-лихорадкой.

Микоплазменная пневмония чаще поражает лиц мо­лодого возраста (90% больных моложе 20 лет), передает­ся воздушно-капельным путем; нередко имеется несколь­ко заболеваний в одной семье или коллективе. Чаще ре­гистрируется в закрытых коллективах. Как и при болез­ни легионеров, при микоплазменной пневмонии наблю­даются головная боль, миалгии, артралгии, реже дис­пепсические нарушения и диарея. Пневмония также по­является в более поздней стадии болезни и на рентгено­грамме выглядит более обширной, чем это определя­лось при физикальном обследовании, однако (в отли­чие от болезни легионеров) при микоплазменной пнев­монии в начале заболевания нередко имеются симпто­мы со стороны верхних дыхательных путей [1, 10].

Легионеллез чаще протекает с лейкоцитозом и лимфопенией, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопенией и значительной СОЭ. При микоплазмозе высокий лейкоцитоз встречается редко, характе­рен лимфоцитоз, у ряда больных — моноцитоз. Палочкоядерный сдвиг также отмечается редко.

Для дифференциальной диагностики легионеллеза и орнитоза очень важны эпидемиологические данные. Кон­такт с птицами, недавнее путешествие, скопление в одно и то же время и в определенном месте больных со сход­ной клинической симптоматикой (атипичная пневмония) обязывают провести соответствующие лабораторные ис­следования. Иногда в сыворотке крови реконвалесцентов болезни легионеров одновременно наблюдался 4-кратный подъем титров антител к некоторым штаммам Ch. psittaci.

Клиническая картина микоплазмоза и болезни легио­неров во многом похожа. Однако микоплазмоз отличается более затяжным течением и протекает легче, хотя симпто­мы при обеих болезнях схожи (озноб, лихорадка, миалгия, головная боль, светобоязнь, непродуктивный кашель; изменения на рентгенограмме более выраженные, чем это ожидается после физикального обследования).

Ку-лихорадка протекает с высокой температурой тела, ознобами, головной болью. Распознаванию болезни помо­гают данные анамнеза: контакт с животными или продук­тами животного происхождения (шкура, шерсть, навоз).

Для назначения адекватного лечения необходимость точного этиологического диагноза очевидна. Проведение лабораторных исследований требует определенного вре­мени, а состояние больного— нередко немедленного ле­чения. Если результаты экспресс-методов (мазок мокро­ты при окраске по Граму и иммунофлюоресцентный ме­тод) не дают «ориентации» на возбудителя, у тяжело­больных следует провести антимикробную терапию, учи­тывая наиболее вероятный этиологический агент.

В связи с особенностями патогенеза легионеллеза, обусловленными «стремлением» легионелл внедряться и развиваться в макрофагах и тканевых структурах, эф­фективность антибактериальных препаратов при данной патологии определяется их способностью проникать и задерживаться в клетках.

Требования к этиотропному антибактериальному ле­чению легионеллеза:

·              создание внутри клеток бактерицидных концент­раций;

·              хорошая переносимость при курсе лечения до 3 недель и более;

·              предпочтительны формы препарата для паренте­рального введения и для приема внутрь, что позволит осуществить «ступенчатую» схему антибиотикотерапии.

Этим требованиям соответствуют макролиды. Во всех схемах лечения легионеллеза макролиды определяются как «предпочтительное лечение». К препаратам альтер­нативного лечения относят тетрациклины (вибрамицин, доксициклин), фторхинолоны (ципринол). В случаях тя­желого течения заболевания дополнительным антибио­тиком является рифампицин [3, 4, 8].

Эритромицин обычно назначают в виде таблеток. Вследствие ограниченного проникновения пре­парата в клетки при тяжелом течении заболевания при­меняют максимальную разовую дозу — для взрослых 500 мг. Суточная доза препарата должна быть не менее 2 г, при тяжелом течении рекомендуется увеличить ее до 4 г.

В случаях легкой и средней тяжести течения препарат назначают перорально по 500 мг каждые 6 ч; внутривен­ное введение не дает терапевтических преимуществ. При тяжелом течении легионеллеза, генерализованной его фор­ме, развитии инфекционно-токсического шока и прогрес­сирующем обширном поражении легочной ткани необхо­димо комбинированное введение эритромицина: при пероральной суточной дозе 2 г дополнительно внутривенно капельно вливается по 250—500 мг препарата каждые 6 ч.

Эффективность лечения эритромицином во многом зависит от своевременного его приема на ранних стади­ях заболевания, когда возбудитель еще находится вне клеток, воспалительная экссудация выражена умерен­но, а факторов общей и местной защиты вполне доста­точно, чтобы уничтожить легионеллу, на которую эрит­ромицин действует лишь бактериостатически.

Положительное влияние эритромицина на клиничес­кую симптоматику обычно проявляется уже в первые дни лечения. Прежде всего уменьшается выраженность ин­токсикации, менее продолжительными и интенсивны­ми становятся ознобы, температура тела снижается до субфебрильных цифр уже спустя 3—6 дней лечения. Бо­лее продолжительное время сохраняются клинические и особенно рентгенологические признаки поражения лег­ких. При позднем назначении антибиотика и низкой его эффективности рентгенологические изменения в легких сохраняются до 3—4 недель, нередко наблюдается затяж­ное и рецидивирующее течение, что требует своевремен­ной коррекции этиотропного лечения. Однако даже при раннем применении эритромицина и быстром терапев­тическом эффекте возможны рецидивы пневмонии, если курс лечения будет коротким. При легком течении леги­онеллеза общая продолжительность терапии эритроми­цином должна быть не менее 14 дней, а при тяжелом течении — не менее 21 дня.

В случаях осложнения заболевания фибринозно-гнойным плевритом эритромицина фосфат можно вводить интраплеврально; однократного введения достаточно для сохранения препарата в плевральной полости в течение нескольких суток благодаря его медленному всасыванию в кровь. Обычно однократная доза 250—500 мг позволяет поддерживать в плевральной полости бактериостатическую концентрацию в течение 3 сут.

Отсутствие бактерицидного влияния эритромицина на легионеллы, невысокая способность его проникать в клетки (в том числе макрофаги), не всегда удовлетвори­тельный терапевтический эффект стимулировали поиск аль­тернативных средств этиотропного лечения. В этом плане определенные преимущества перед эритромицином имеет макропен — антибиотик из группы макролидов. Пре­парат ингибирует синтез белков в бактериальных клетках. В низких дозах оказывает бактериостатическое действие, в вы­соких — бактерицидное. Выпускается в таблетках по 400 мг. Средняя суточная доза — 1,2 г, максимальная — 1,6 г.

Рифампицин быстро проникает в клетки и длительно там сохраняется в бактерицидных концентраци­ях. Эффективность антибиотикотерапии в значительной сте­пени зависит от состояния иммунной системы. Даже при бактериостатическом действии препарата инфекционный процесс прерывается на фоне полноценного иммунитета и коррекции патогенетических нарушений. Напротив, в слу­чаях выраженного иммунодефицита, который нередко на­блюдается при легионеллезе, иногда неэффективна даже комбинация нескольких антибактериальных препаратов.

Применение рифампицина при легионеллезе огра­ничено по сравнению с эритромицином. Обычно его ис­пользовали в качестве резервного антибиотика на слу­чай развития резистентности к эритромицину, нередко назначали в качестве второго препарата в сочетании с эритромицином или тетрациклином. При сочетанном назначении с эритромицином рифампицин рекоменду­ется отменять на несколько дней раньше окончания курса лечения эритромицином. Использование рифампицина в качестве единственного средства в условиях растущей заболеваемости легионеллезом может привести к быст­рому развитию резистентности возбудителя. Это следует учитывать при внутрибольничных вспышках, продолжа­ющихся иногда в течение нескольких лет.

Препараты из группы тетрациклинов, хотя и вызы­вают терапевтический эффект в отдельных случаях легионеллеза, в целом считаются менее эффективными, чем эритромицин и рифампицин [4, 8].

В последние годы наиболее перспективными среди ан­тибактериальных препаратов признают производные хинолонов. Ципринол (ципрофлоксацин) — фторхинолоновый антибиотик системного действия — выпускает­ся в виде таблеток по 250 мг или 500 мг, в ампулах для внутривенного введения по 100 мг. Препарат эффективен при осложненном течении заболевания или на фоне нейтропении. Больным со средней степенью тяжести заболе­вания назначают по 500 мг ципринола 2 раза в сутки внутрь, при тяжелом течении — 750 мг 2 раза в сутки внутрь или по 400 мг дважды в сутки внутривенно.

Одна из причин относительно высокой летальности при легионеллезе — недостаточное число препаратов, способных уничтожать возбудителя в случаях генерали­зации инфекции. В связи с этим заслуживает внимания сообщение об успешном лечении генерализованных форм легионеллеза имипенемом.

Вопрос о применении кортикостероидов в терапии легионеллезов остается спорным. Несомненно, что их назначение без достаточного антибактериального «при­крытия» может способствовать генерализации инфек­ции. Прием кортикостероидов оправдан при развитии инфекционно-токсического шока. Преднизолон при­меняют внутривенно до 120 мг/сут в первые 2—3 дня. Кортикостероиды показаны при развитии легионеллезного альвеолита, когда они препятствуют нараста­ющей экссудации жидкости в альвеолы и предотвра­щают раннее развитие фиброза альвеолярных перего­родок. Суточная доза преднизолона в этих случаях обычно составляет 20—30 мг и назначается перорально преимущественно в утренние и дневные часы. Об­щая продолжительность лечения не превышает 10—15 дней, дозу постепенно уменьшают.

В практике лечения легионеллезных пневмоний ис­пользуют пресоцил. Это комбинированный препа­рат, одна таблетка которого содержит 0,75 мг преднизо­лона, 0,04 г делагила и 0,2 г ацетилсалициловой кисло­ты. Обычно пресоцил назначают по 2 таблетки 3 раза в день. Продолжительность приема составляет в среднем 10 дней и зависит от выраженности обратного развития воспалительного процесса в легких и плевре.

Другие методы патогенетического лечения направ­лены на устранение гемодинамической и дыхательной недостаточности, обеспечение достаточной дренажной функции бронхов, поддержание параметров гомеостаза. Среди сердечно-сосудистых средств предпочтение отда­ют строфантину, коргликону, сульфокамфокаину, ко­торые уменьшают легочную гипертензию и сердечно-легочную недостаточность. При выраженной гипоксемии назначают увлажненную (40—60%) смесь кислорода с воздухом, которую подают со скоростью 3—6 л/мин че­рез носовые катетеры. При неэффективности внешнего дыхания больного переводят на ИВЛ. Основные прин­ципы и методы лечения неотложных состояний и ин­тенсивной терапии, используемые при легионеллезе, не имеют принципиальных отличий от методов, применя­емых при пневмониях другой этиологии.

Литература 

1.           Байжомартов М.С и др. Этиопатогенез и ускоренная диагностика микоплазменной пневмонии. — Алма-Ата, 1988.

2.           Лаптева И.М. // Медицина. - 1999. - № 1. - С. 28-29.

3.           Лаптева И.М., Лантухова И.Г. // Медицина. — 2000. — № 1.-С. 34-35.

4.           Лаптева И.М // Мед. новости. — 2000. — № 2. — С. 44—45.

5.           Покровский В. И. и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. — М.: Медицина, 1991.

6.           Прозоровский С.В. Проблемы инфектологии. — М.: Ме­дицина, 1991.

7.           Синопальников А.И., Дмитриев Ю.К., Дуганов В.К. // Воен.-мед. журн. - 1999. - № 9. - С. 51-55.

8.           Синопальников А.И. // Врач. - 1999. - № 12. - С. 17-20.

9.           Трубников Г.А. Основы клинической пульмонологии. — Н. Новгород, 1998.

10.         Deil D., Hammar S.// Pulmonary Pathology. — 2nded. — S.-V., New York, 1994. - P. 351-490.

11.         Karetzky M. et al. The Pneumonias. - S.-V., 1993.

Медицинские новости. – 2000. – №9. – С. 44-47.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.