• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

М.С Пристром

Изолированная систолическая гипертензия: клиника, медикаментозное лечение

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ) — это артериальная гипертензия у лиц старше 60 лет, т.е. пожи­лого (60—74 года) и старческого (75—89 лет) возраста, проявляющаяся повышением си­столического артериального давления (САД) при нормальном диастолическом (ДАД). Примерно до середины 90-х годов критери­ем ИСГ было САД свыше 160 мм рт.ст. при ДАД ниже 90 мм рт.ст. В соответствии с клас­сификацией артериальной гипертензии, предложенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным обществом гипертонии (МОГ) в 1999 г., критерием ИСГ является САД 140 мм рт.ст. и выше при ДАД ниже 90 мм рт.ст. (табл. 1). 

 

Параметр

САД

мм рт. ст.

ДАД,

мм рт. ст.

Оптимальное АД

< 120

< 80

Нормальное АД

< 130

< 80

Повышенное нормальное АД

130-139

85-89

Степень I (мягкая)

140-159

90-99

Подгруппа: пограничная

140-149

90-94

Степень II (умеренная)

160-179

100-109

Степень III (тяжелая)

≥ 180

≥ 110

Изолированная систолическая гипертензия

≥140

<90

Подгруппа: пограничная

140-149

< 90

Примечание: если САД или ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория. Для ИСГ выделяется стадия в зависимости от уровня САД. 

Таблица 1. Классификация артериальной гипертензии (ВОЗ/МОГ, 1999 г.)

 

В зависимости от уровня САД предложе­но выделять три степени ИСГ: если САД в пределах 140—159 мм рт.ст. — I степень; 160— 179 мм рт.ст. — II степень; 180 мм рт.ст. и выше — III степень. Согласно рекомендаци­ям экспертов ВОЗ/МОГ 1999 г., ИСГ боль­ше не считается самостоятельным заболева­нием, а рассматривается как особая форма гипертонической болезни [12]. Лечение ИСГ у пациентов пожилого возраста так же эф­фективно в плане снижения риска развития осложнений, как и терапия больных гипер­тонической болезнью среднего возраста [2].

В классификации гипертонической болезни ВОЗ/МОГ выделяется еще пограничная изолированная систолическая гипертензия (ПИСГ), для которой характерно повышение САД в пределах 140—149 мм рт.ст. при ДАД ниже 90 мм рт.ст. По мнению автора работы [11], ПИСГ — одна из наиболее распространенных форм артериальной гипертензии у нелеченых лиц старше 60 лет, которая в большинстве случаев по истечении определенного срока может трансформироваться в артериальную гипертензию [16].

Многочисленные эпидемиологические ис­следования показывают, что по мере старе­ния человека САД может ежегодно повышать­ся примерно до 80 лет, в то время как ДАД растет лишь до 50—60 лет. Вот почему у паци­ентов старше 60 лет чаще выявляется повы­шенное САД, чем ДАД. Если у мужчин с воз­растом повышение САД чаше постепенное, то у женщин, особенно после менопаузы, выявляется более резкое повышение АД.

Росту АД способствуют возрастные морфофизиологические изменения. С возрастом в результате атрофии мышечных элементов сосудистой стенки снижается эластичность и растяжимость стенки аорты, ее главных ветвей, а также периферических артерий; повышается перифе­рическое сосудистое сопротивление. Кроме того, нару­шаются функции барорецепторов в области дуги аор­ты и каротидных синусов, ренин-ангиотензин-альдо-стероновой и других систем, выработка предсердного натрийуретического гормона и эндотелиального релаксирующего фактора (оксид азота). К повышению АД предрасполагает снижение кровообращения в таких важных для его регуляции органах, как головной мозг и почки, а также перестройка гормонального гомеостаза. Среди факторов, способствующих повышению АД, особое место занимает атеросклероз. Артериаль­ная гипертензия и атеросклероз тесно взаимосвязаны: повышение АД, как известно, — фактор риска ате­росклероза, в то же время атеросклероз способствует развитию гипертензии. При атеросклерозе активиру­ются прессорные гуморальные механизмы, подавля­ется депрессорное влияние барорецепторов дуги аор­ты и синокаротидной зоны, повышается общее пери­ферическое и почечное сосудистое сопротивление и т.д. Следовательно, возрастные факторы и атероскле­роз содействуют возникновению артериальной гипер­тензии у лиц старших возрастных групп, а также обус­ловливают особенности ее клинической картины.

С возрастом частота артериальной гипертензии уве­личивается (табл. 2).

 

Возраст, лет

Распространенность артериальной гипертензии, %

18-29

4

30-39

11

40-49

21

50-59

44

60-69

54

70-79

64

≥80

65

Таблица 2. Распространенность артериальной гипертензии в различных возрастных группах в США в 1988-1991 гг. [8]

 

В США повышение АД выявляется у 56,4% мужчин и у 52,5% женщин в возрасте 65—74 лет [18]. В то же время после 80 лет частота артериальной гипертензии умень­шается. Так, В.В. Горбачев и М.С. Пристром [1] при об­следовании 106 долгожителей в возрасте от 91 до 102 лет ни у одного из них не выявили повышенного АД.

С возрастом увеличивается и частота ИСГ. Так, если в возрасте 60 лет она имеется у 6% пациентов, то в 70 лет — уже у 12%, а возрасте 80 лет — у 24% [17]. У лиц старше 60 лет среди всех форм артериальных гипертен­зии на долю ИСГ приходится 60—70% [8]. Причем име­ются и половые различия: у женщин она встречается чаще, чем у мужчин [5, 9].

Возникновение ИСГ у больных пожилого и старчес­кого возраста абсолютное большинство исследователей объясняют понижением эластичности стенок аорты и ее крупных ветвей, атеросклеротическим поражением церебральных артерий с ишемией центров головного моз­га, регулирующих тонус артерий, а также повреждением барорецепторов зон аортальной и каротидной областей.

Многие больные не ощущают наличия у них повы­шенного САД и обычно не предъявляют никаких жалоб или испытывают общее недомогание, головные боли, головокружение, шум в голове. У других даже незначи­тельное увеличение АД свыше 160 мм рт.ст. проявляется головной болью, головокружением, болями в области сердца, ухудшением зрения и памяти, пошатыванием при ходьбе. Повышенное САД обычно удерживается до­статочно продолжительное время, но иногда может спон­танно, без применения гипотензивных средств снижаться до нормальных величин [3, 10].

У больных ИСГ, так же как и у больных гипертони­ческой болезнью, могут возникать гипертензивные кри­зы, проявляющиеся повышением АД (САД — до 200 мм рт.ст. и более, ДАД обычно повышается незначительно) и развитием соответствующей клинической картины. Криз может закончиться благополучно либо вызвать осложнения. Исследованиями М.С. Кушаковского [4] показано, что быстрое повышение САД до уровня 200 мм рт.ст. и выше может приводить к грубым морфологи­ческим изменениям стенок артерий головного мозга, вплоть до кровоизлияния в мозг.

ИСГ у больных пожилого и старческого возраста про­текает длительно и более доброкачественно, чем гипер­тоническая болезнь.

Лечение больных атеросклеротической гипертензией — актуальная проблема. Это определяется не только значительной распространенностью заболевания, сочетанностью патологии (лица пожилого и старческого воз­раста нередко страдают одновременно несколькими хро­ническими болезнями, которые патогенетически не свя­заны между собой и протекают атипично), но и трудно­стью выбора наиболее эффективного и безопасного ги­потензивного препарата, а также нерешенностью ряда вопросов, а именно: снижать ли повышенное САД, как быстро и до каких цифр. С возрастом увеличивается как частота осложнений при проведении гипотензивной те­рапии, так и несоответствие между общим состоянием больного и уровнем АД. В то же время правильно орга­низованное лечение больных ИСГ позволяет снизить частоту осложнений (инсульты, инфаркты), смертность, повлиять на качество и продолжительность жизни.

Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что у больных ИСГ, имеющих САД 180 мм рт.ст. и выше, по сравнению с больными с более низ­ким уровнем АД резко увеличивается риск инсульта или инфаркта миокарда. При повышении САД свыше 200 мм рт.ст. в 2—4 и более раз увеличивается вероятность кро­воизлияния в мозг [5, 7]. Поэтому для предотвращения осложнений необходимо снижать повышенное САД, которое в большинстве случаев является единственным фактором риска, не ослабевающим с возрастом [13].

Выбор тактики снижения АД должен быть строго ин­дивидуален. Он определяется не только высотой АД, но и клиническими проявлениями, а также выраженностью коронарной и церебральной недостаточности. Предпочтительнее тактика плавного, осторожного снижения АД ме­нее 140 мм рт.ст. под контролем общего самочувствия, ЭКГ, показателей центральной и мозговой гемодинамики.

Следует помнить, что снижение АД у больных стар­ших возрастных групп не всегда соответствует улуч­шению общего состояния. У них АД следует снижать медленно (в верхний диапазон нормы), избегая его резких колебаний. Наиболее оптимальная величина САД для больных старших возрастных групп — не выше 140 мм рт.ст. В то же время при наличии сопутствую­щего сахарного диабета снижать САД надо до 120 мм рт.ст. При нормальном АД снижение функции почек составляет 1% в год, в то время как при уровне САД 140 мм рт.ст. и выше — 6—14% [14]. Нормализация САД вдвое уменьшает частоту диабетической ретинопатии [15]. Церебральное кровообращение у больных ИСГ адаптировано в сторону повышенных показателей кро­вяного давления, поэтому при резком и сильном сни­жении АД могут возникать симптомы недостаточного кровообращения мозга: подавленность, голово­кружение, усталость, слабость, ощущение тяжести в голове. Чтобы не допустить обострения цереброваскулярной недостаточности, АД следует корректировать постепенно, давая возможность церебральному кро­вообращению адаптироваться к более низкому АД. Больным старших возрастных групп требуется больше времени, чтобы привыкнуть к нормальному кровяно­му давлению. Терапия не должна вносить резкой сме­ны ощущений в самочувствие, особенно в начале ак­тивного гипотензивного лечения. Принцип "не навре­ди" особенно важен при лечении больных ИСГ.

В то же время следует помнить, что тактика медлен­ного, постепенного снижения АД применяется при не­высоких цифрах АД (160—180 мм рт.ст.), а также при малосимптомном или бессимптомном течении заболе­вания. Однако и малосимптомное течение ИСГ еще не свидетельствует о ее доброкачественности и требует сни­жения АД до 140 мм рт.ст.

Необходимость проведения активной гипотензивной терапии возникает при значительном повышении САД (свыше 200 мм рт.ст.), а также при появлении жалоб на боли в области сердца стенокардитического характера, головную боль, головокружение, тяжесть в голове, шат­кость при ходьбе, общую слабость при возникновении острой левожелудочковой недостаточности, ангинозно­го статуса или острой гипертонической энцефалопатии.

Основная цель лечения больных ИСГ — предотвраще­ние прогрессирования структурно-функциональных изме­нений в органах-мишенях, а в конечном счете — улучше­ние отдаленного прогноза, качества жизни и увеличение ее продолжительности. Это достигается путем индивиду­ального подхода к лечению, выбору наиболее эффектив­ного гипотензивного препарата, учета и лечения сопут­ствующих заболеваний при стабильном поддержании САД на уровне 140 мм рт.ст. и ниже в течение суток, а при наличии сахарного диабета — на уровне 120 мм рт.ст.

Лечение больных ИСГ следует начинать с общих мероприятий, которые включают активный двигатель­ный режим, рациональное питание, ограничение по­варенной соли, контроль за массой тела, поддержание адекватного потребления калия (приблизительно 90 ммоль/сут преимущественно за счет фруктов и овощей), прекращение курения, ограничение алкоголя и живот­ных жиров. Потребление поваренной соли в среднем в сутки составляет более 10 г, но больным рекомендует­ся ограничивать его до 4—6 г. Этого можно достичь, если избегать очень соленых продуктов и прекратить досаливать пищу. При назначении лекарственных пре­паратов необходимо помнить об одном из основных правил гериатрической фармакотерапии — правиле ма­лых доз лекарственных препаратов, т.е. больному сле­дует назначать 1/2—1/3 дозы.

Для лечения ИСГ в настоящее время наиболее часто используются следующие группы гипотензивных препа­ратов: тиазидные и тиазидоподобные диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция пролонгирован­ного действия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, альфа-адреноблокаторы и блокаторы ре­цепторов ангиотензина II. Подбор гипотензивных пре­паратов следует проводить индивидуально с учетом по­казаний и противопоказаний (табл. 3).

 

Класс  препаратов

Установленные показания

Возможные показания

Противопоказания

Возможные противопаказания

Диуретики

Сердечная недостаточность

Пожилые пациенты Систолическая гипертония

Сахарный диабет

Подагра

Дислипидемия Сексуально актив­ные мужчины

Бета-блокаторы

Стенокардия

Перенесенный инфаркт миокарда

Тахиаритмии

Сердечная недостаточность

Беременность

Сахарный диабет

Бронхиальная астма

Обструктивные заболевания легких

Атриовентрикулярная блокада II—III степени

Дислипидемия

Спортсмены и физически активные пациенты Поражение периферических сосудов

Ингибиторы

АПФ

Сердечная недостаточность

Дисфункция левого желудочка

Перенесенный инфаркт миокарда

Диабетическая нефропатия

 

Беременность

Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий

 

Антагонисты кальция

Стенокардия

Пожилые пациенты

Систолическая гипертония

Заболевания периферических артерий

Атриовентрикулярная блокада II—III степени*

Застойная сердечная недостаточ­ность*

Альфа-блокаторы

Доброкачественная гипертрофия простаты

Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия

 

 

Антагонисты

рецепторов

ангиотензина II

 

Непереносимость

ингибиторов АПФ.

Сердечная недостаточность

Беременность.

Гиперкалиемия.

Двусторонний стеноз

почечных артерии.

Ортостатическая

гипотония

Примечание:* — недигидропиридиновые антагонисты кальция верапамил и дилтиазем. 

Таблица 3. Рекомендации ВОЗ/МОГ (1999 г.) по выбору антигипертензивных препаратов [2]

 

Для лечения больных ИСГ наиболее показаны диу­ретики (гипотиазид, арифон), антагонисты кальция пролонгированного действия (амлодипин, ломир, никардипин, фелодипин, верапамил), бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, ацебутолол, корданум, пропранолол) [6, 8]. Диуретики и бета-адреноблокаторы у лиц пожилого возраста в одинаковой степени уменьшают риск развития инсульта, а прогрессирование ИБС — только диуретики [8].

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангио­тензина II (козаар, диован) наиболее показаны для ле­чения ИСГ, сочетающейся с систолической дисфунк­цией левого желудочка и сахарным диабетом. При на: личии у больных ИСГ доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденомы) рекомендуется на­значение альфа-адреноблокаторов (празозин, доксазозина мезилат, теразозин).

В большинстве случаев целесообразна комбинация препаратов. Наряду с этим следует назначать препара­ты, улучшающие мозговую гемодинамику, микроциркуляцию и обменные процессы мозговой ткани.

Таким образом, лечение больных ИСГ имеет свои осо­бенности. Своевременно начатое и постоянно проводи­мое комплексное лечение с обязательным применением геропротекторов, индивидуальный подход к выбору ги­потензивных препаратов, стабильное поддержание САД на уровне 140 мм рт.ст., правильно организованный об­раз жизни — залог успешного лечения и снижения смерт­ности лиц пожилого и старческого возраста.

 

Литература 

1.           Горбачев В.В., Пристром М.С. //Эпидемиология и про­филактика ИБС и артериальной гипертензии: Тез. докл. плену­ма правления Всесоюз. науч. о-ва кардиологов. — М., 1983. — С. 25-26.

2.           Кобалава Ж.Д. // Кардиология. - 1999. - № 11. - С. 78-91.

3.           Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. — Киев: Здоров’я, 1993. — 840 с.

4.           Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия): причины, механизмы, клиника, лече­ние. - СПб.: Сотис, 1995. - 311 с.

5.           Кушаковский М.С. // Кардиология. — 1997. — № 7. — С. 78-81.

6.           Леонова M.B., Белоусов Ю.Б. // Кардиология. — 1999. — №11.-С. 18-21.

7.           Небиеридзе Д.В. // Кардиология. - 1998. - № 11. - С. 59-65.

8.           Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В., Романова И. Е., Киктев В.Г. // Кардиология. - 1999. - № 12. - С. 71-76.

9.           Токарь А.В. Артериальная гипертензия и возраст. — Киев: Здоров’я, 1988. - 141с.

10.      Чеботарев Д.Ф., Коркушко О.В., Маньковский Н.Б., Минц А.Я. Атеросклероз и возраст. — Л.: Медицина, 1982. — 296 с.

11.      Frishman W.N. // Amer. J. Med. - 1991. - V. 90. - Suppl. 4B. - P. 14S-20S.

12.      Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. — 1999. — V. 17. — P. 151-183.

13.      Hypertension Detection and Follow up Program Cooperative Group. Five years findings of the Hypertension Detection and Follow up Program: mortality by race-sex and blood-pressure level: a further analysis // J. Community Health. — 1984. — N 9. — P. 314-327.

14.      Kasiske B.Z., Kalil R.S.N., Ma J.Z. et al. // Ann. Intern. Med. - 1993. - V. 118. - P. 129-138.

13.      National High Blood Pressure Educational Program working report on hypertension in diabetes // Hypertension. — 1994. — V. 23. -P. 145-158.

14.      Sagie A., Larson M.G., Levy D. // N. Engl. J. Med. - 1993. -V. 325.-P. 1912-1917.

15.      Staessen J., Amery A., Fagard R. // J. Hypertension. — 1990. — N 8. - P. 393-405.

16.      Whelton P.K., Brancati F.L. // Clin. Exp. Hypertension. -1993.-N15.-P. 1147-1156.

 

Медицинские новости. – 2000. – №8. – С. 30-33.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.     

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer