Значение неврологических заболеваний и расстройств настроения для здоровья и жизни людей, а также для здравоохранения и общества в целом трудно переоценить. Патология нервной системы (НС) — инсульты, нейродегенеративные и демиелинизирующие заболевания и т.д. — одна из основных причиной смертности (около 15%) и инвалидности населения Беларуси, а до 60% совершаемых самоубийств связано с депрессией [34].

В связи с утверждением Национальной программы демографической безопасности страны [1] и Постановлением МЗ РБ по предупреждению самоубийств [2] особое внимание получили подходы, направленные на снижение преждевременной смертности населения, прежде всего связанной с цереброваскулярными расстройствами (инсультами) и самоубийствами.

Неврологические (в первую очередь цереброваскулярные) заболевания и депрессии оказывают наибольшее влияние на здоровье и жизнь людей. Согласно оценкам “бремени болезней”, проведенным ВОЗ и Всемирным Банком на основании критериев DALY (сокращение продолжительности работоспособной, социально полноценной жизни), наиболее неблагоприятной динамикой отличаются депрессия, цереброваскулярные заболевания и ишемическая болезнь сердца. К 2020 г. бремя этих заболеваний возрастет, причем депрессия станет второй ведущей причиной сокращения полноценной жизни человека, а цереброваскулярные болезни — четвертой [28].

Уменьшение влияния факторов риска и устранение проявлений патологии нервной системы и депрессии — важнейшая часть мероприятий по снижению смертности от них. Сочетание депрессий и неврологических заболеваний (инсульт, деменция, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и эпилепсия) — хорошо известный в клинической практике и неоднократно подтверждавшийся специальными исследованиями факт. Согласно современным данным, такие расстройства, как депрессия и тревога, часто встречаются у пациентов с патологией НС (от 20 до 70% случаев) [8]. Депрессия является частым, но обычно нераспознаваемым осложнением нарушений мозгового кровообращения (НМК) — 17—27% пациентов и инсульта — 16—45%. Депрессии обнаруживаются у 30—40% больных с деменцией, как альцгеймеровской, так и мультиинфарктной. Коморбидность депрессии и рассеянного склероза (РС) составляет более 50% [36]. Известно, что депрессия является таким же важным фактором риска инсультов и их осложнений, в том числе смертности, как и гипертензия, аритмия и атеросклероз [14]. Недавний метаанализ 28 исследований (почти 80 тыс. пациентов) показал, что риск инсульта в 1,43 раза выше у лиц с депрессией, а смертность от инсульта при депрессии выше в 1,2 раза в течение 12 и 24 месяцев после него [13, 42].

Под депрессией понимают психическое расстройство, характеризующееся сниженным в течение двух недель настроением (подавленность, печаль, тоска); ангедонией (снижением интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для человека); отсутствием прежней активности и энергичности, сил и побуждений, что ведет к повышению утомляемости. К другим симптомам депрессии относятся снижение уверенности с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего настоящего и будущего; беспричинное самоосуждение или чрезмерное чувство вины; повторяющиеся мысли о смерти или суициде; уменьшение способностей мышления, нарушение концентрации, нерешительность; ажитация (двигательное беспокойство, тревога) или заторможенность (тихая речь, замедленные движения); любая бессонница; понижение аппетита и веса тела. Могут наблюдаться вегетативные нарушения – тяжесть в области сердца, сухость во рту, запоры, сухость кожи, тахикардия, колебания давления. Более половины больных депрессией не осознают снижение настроения и предъявляют только соматические жалобы — чаще боли в спине, в ногах и т.д., причем механизм развития боли (дефицит серотонина) связан с патогенезом депрессии.

Для диагностики депрессии может применяться шкала депрессии Бека (1961), с помощью которой пациент может сам оценить свое состояние. Она требует 5—10 минут, очень проста в заполнении, содержит 21 пункт — от 0 до 3 баллов по каждому. При результате менее 10 баллов выявляется ремиссия, 14—19 – легкая депрессия, 20–28 – средней тяжести, 29—63 – тяжелая; результат >24 баллов свидетельствует о необходимости лечения антидепрессантами. Скрининг с помощью шкалы депрессии Бека следует проводить среди больных НМК и РС, после инсульта и травмы головного мозга, при деменции любого типа.

Согласно современным руководствам, антидепрессанты являются препаратами выбора при лечении депрессивных расстройств. Основное свойство антидепрессантов — способность повышать сниженное настроение, не повышая нормального настроения и не проявляя стимулирующего действия. Антидепрессанты обладают также противотревожным, седативным, антифобическим, антипаническим, вегетостабилизирующим и соматотропным эффектами.

В ходе исследований выявлено, что около трети амбулаторных больных нуждается в назначении психотропных лекарств, прежде всего антидепрессантов, в связи с тревогой и депрессией. Принятая в Хельсинки в 2005 г. на уровне министров здравоохранения стран Европы Декларация об охране психического здоровья определяет необходимость доступности этих лекарств в условиях первичной медицинской практики, в том числе в неврологии.

За рубежом, а в последние годы и у нас в стране депрессии легкой и средней степени тяжести у неврологических больных успешно лечат врачи-неврологи. Это стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику качественно новых антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), например сертралина, с незначительным отрицательным побочным влиянием на нервную систему и другие органы.

Таким образом, при выявлении депрессии у пациентов с неврологической патологией назначение антидепрессантов обосновано не только с психиатрической (облегчение депрессии и снижение риска суицида), но и с неврологической точки зрения (уменьшение риска развития осложнений неврологической патологии и преждевременной смертности от нее).

Связь патологии НС и депрессии объясняют также повышенным уровнем стрессовых гормонов (адреналина, норадреналина), что проявляется симпатикотонией, и глюкокортикоидов (кортизола), связанных с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы [35]. Это может обусловливать нарушение сердечного ритма, увеличение артериального давления, повышенный риск тромбообразования, ишемию мозга, рост уровня холестерина в крови и более высокий риск развития атеросклероза (нарушение метаболизма липидов и глюкозы).

Имеется предположение о том, что повышенный уровень серотонина в тромбоцитах является фактором, способствующим тромбогенезу. Это делает назначение СИОЗС патогенетически обоснованным для снижения риска инсультов у пожилых пациентов с депрессией.

При проведении у больных с депрессией холтеровского мониторирования ЭКГ обнаружена пониженная вариабельность сердечного ритма. Это способствует развитию фатальных желудочковых аритмий. Аритмии при депрессии — основной фактор риска развития микроэмболизации сосудов головного мозга, транзиторных ишемических атак и инсультов [5].

Депрессия после инсульта значительно меняет поведение человека. Она приводит к снижению физической активности и нарушениям диеты. Пациенты не соблюдают схему назначенной фармакотерапии, не следуют рекомендациям врача по изменению образа жизни.

В свою очередь, заболевания нервной системы могут приводить к депрессивным расстройствам или усугублять их течение, повышая риск суицида. Связь между патологией НС и нарушениями настроения мультифакторна и сложна. Можно предположить по крайней мере три вида причинно-следственных связей: 1) депрессия — прямое следствие поражения головного мозга (инсульт, болезнь Паркинсона); 2) депрессия — психологическая реакция на болезнь или проявление недостаточного совладания с ней (копинг); 3) депрессия – следствие побочных эффектов терапии основного заболевания (паркинсонизма). Кроме того, при рассеянном склерозе могут иметь значение аутоиммунные механизмы и терапия интерферонами.

Одной из актуальнейших проблем современной медицины является стремительный рост заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), а также высокий уровень инвалидизации у выживших больных. С одной стороны, доказано, что высокий уровень депрессии и тревоги — самостоятельный фактор риска развития инсульта, с другой — депрессия является не только частым, но и наименее диагностируемым осложнением ОНМК. Более трети пациентов после инсульта страдают депрессией, причем у 50% она ярко выражена. В ее развитии участвуют повреждение мозга, вызывающее дисфункцию серотониновой системы, и дистресс, связанный с утратой моторных навыков и речи [22].

Кроме того, депрессия чаще связана с локализацией инсульта в области левых передних и базальных ганглиев, а также в областях лимбической системы, регулирующей эмоции [44].

Постинсультная депрессия (ПИД) обычно имеет тенденцию к длительному течению. Кроме депрессии пациенты нередко страдают от тревоги, эмоциональной несдержанности (патологический плач), катастрофизации. Наличие ПИД снижает восстановление когнитивных функций, ограничивает реабилитацию пациента и ухудшает прогноз, в том числе за счет смертности [19].

Данные программы «Систолическая гипертензия у пожилых», которая охватила 4367 пациентов старше 60 лет на протяжении 4,5 года, показали, что наличие симптомов депрессии повышает риск как инсульта, так и смерти от него на 20 и 30% соответственно [43].

Диагноз депрессии устанавливается неврологами и терапевтами у 40% пациентов, перенесших инсульт, но только 10—15% из них получают антидепрессанты. Отсутствие своевременной диагностики и лечения ПИД снижает качество жизни больных, отрицательно влияет на их участие в двигательной реабилитации, затрудняет коррекцию артериальной гипертензии, ведет к стойкой инвалидизации и к попыткам самоубийства [29].

Важно относиться к депрессии как к дополнительному и независимому фактору риска патологии НС. Показано, что депрессия у пожилых может быть как фактором риска, так и первым проявлением деменции. При выраженной депрессии необходим не просто короткий курс лечения, но поддерживающая терапия для профилактики рецидивов депрессии и осложнений основного расстройства. В процессе адекватной терапии возможна и вероятна полная обратимость клинических проявлений депрессии. У больных при ОНМК и после инсульта даже без клинических проявлений депрессии назначение антидепрессантов улучшает прогноз и выживаемость, что может быть связано с соматизированным (скрытым) характером депрессии и влиянием препаратов собственно на звенья патогенеза цереброваскулярной патологии [32]. 

К сожалению, как показывают исследования, и неврологи, и их пациенты зачастую не знают о возможностях современной антидепрессивной терапии. Например, 74% неврологических больных верят, что антидепрессанты вызывают привыкание, а 47% считают, что их побочные эффекты могут угрожать жизни. Причем большинство таких пациентов имели симптомы, не объяснимые неврологической патологией (боли в спине, тяжесть в ногах, утомляемость и т.д.), что позволяет считать их больными скрытой (соматизированной) депрессией, т.е. они особенно нуждаются в назначении эффективных антидепрессантов [41].

Предложена классификация антидепрессантов, применяемых в соматической практике, основанная на степени риска развития побочных эффектов и нежелательного взаимодействия. Для неврологических больных этот риск минимален при приеме СИОЗС. Средний уровень риска обусловливают ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), гетероциклические (мапротилин) и атипичные АД, трициклические антидепрессанты (ТЦА) в дозах до 100 мг в сутки. Высокий уровень риска может быть обусловлен применением ТЦА в дозах свыше 100 мг в сутки.

Недавний корректно проведенный метаанализ 16 РКИ с 1320 пациентами доказал эффективность антидепрессантов в лечении постинсультной депрессии. Более длительная терапия более эффективна: преимущества лечения проявляются на 3—4-й неделе и усиливаются после 8-й недели. В 12 исследованиях оценивали эффективность СИОЗС (8 — флуоксетина, 2 – пароксетина, по 1 – сертралина и циталопрама), в 4 исследованиях — других антидепрессантов. Поэтому именно СИОЗС, в том числе сертралин, являются препаратами выбора в неврологии [10].

Антидепрессанты из группы СИОЗС — препараты выбора для лечения депрессии и у пожилых. СИОЗС характеризуются быстрым развитием эффекта и хорошей переносимостью, легко дозируются и не влияют на антиангинальную, антиаритмическую, гипотензивную и антиагрегантную терапию. Препараты СИОЗС обладают как антидепрессивным, так и противотревожным действием, в связи с чем они эффективны при наличии у больных депрессией сопутствующей тревожной симптоматики (приступов паники, фобий), часто трактуемой в рамках так называемой нейроциркуляторной дистонии, вегетативных пароксизмов и т.д. Именно поэтому около 30% средств, направляемых на закупку лекарств в зарубежных неврологических клиниках, идет на приобретение современных эффективных антидепрессантов. Преимущества препарата из группы СИОЗС сертралина (золофт) при депрессии в неврологии обоснованы современными обзорами, опирающимися на значительное количество исследований [10].

Сертралин подтвердил свою эффективность в лечении депрессии у пожилых пациентов, при болезнях Альцгеймера и Паркинсона, патологическом плаче и смехе в исследованиях, соответствующих принципам доказательной медицины. 

В Германии выполнено крупное (n=267) мультицентровое трехмесячное исследование как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Сертралин назначался пожилым пациентам (средний возраст 68,6±12,1 года) с постинсультной депрессией. В дозе 50 мг/сут препарат позволял достичь улучшения к концу второй недели (13,3±6 дня). Качество жизни больных достоверно (Р<0,001) повысилось уже за 1-й месяц терапии и к ее окончанию было в 2 раза выше, чем в начале (Р<0,001). После 3 месяцев терапии 88% пациентов избавились от депрессии. Следует отметить, что переносимость сертралина была высокой, и только 8 из 267 (менее 3%) пациентов прекратили терапию из-за побочных эффектов. Авторы рекомендуют применение сертралина при ПИД [45].

Результаты мультицентрового РКИ, в котором участвовали 127 пожилых постинсультных депрессивных пациентов, были также положительными. За 26 недель применения 50 мг сертралина 58% больных продемонстрировали значительное улучшение. По сравнению с плацебо в группе сертралина наблюдался более быстрый и мощный ответ на терапию. Различия в эффективности связаны с локализацией инсульта и временем между ним и началом депрессии [30].

Шведское мультицентровое полугодовое РКИ среди 123 постинсультных пациентов сравнивало терапию 50—100 мг сертралина и плацебо. Сертралин показал значимое преимущество перед плацебо в купировании постинсультной депрессии, эмоционального дистресса и лабильности уже к 6-й неделе (Р<0,05), достоверно повышал качество жизни (Р<0,05), а также снижал артериальное давление и тахикардию, не вызывая каких-либо серьезных побочных эффектов [29].

Одно из последних исследований оценивало эффективность сертралина при тяжелой постинсультной депрессии, поскольку ранее предполагалось, что препараты СИОЗС при этих состояниях уступают ТЦА. 20 пациентов в течение 8 недель получали 50—100 мг сертралина. Большая часть (65%) больных к концу терапии полностью выздоровела или имела легкие проявления ПИД. Причем у этих пациентов по сравнению с остающимися в депрессии достоверно (Р<0,02) улучшились показатели когнитивного и моторного функционирования. Это связано с тем, что сертралин значительно активнее других препаратов группы СИОЗС блокирует обратный захват дофамина, улучшая познавательные функции (память, внимание и др.) [39].

Еще в одном исследовании сравнивали два СИОЗС: флуоксетин и сертралин. В течение 8 недель 45 пациентов получали 20—40 мг флуоксетина или 50—100 мг сертралина в сутки. Установлено, что больные с правосторонним инсультом лучше отвечали на терапию, чем с левосторонним (Р<0,001). Оба препарата продемонстрировали достоверное уменьшение уровней ПИД и когнитивных нарушений. Таким образом, еще раз было подтверждено влияние СИОЗС на когнитивные функции после инсульта [40].

Сертралин показал свою эффективность также при несдержанности эмоций, обусловленной инсультом. 38 пациентов без депрессии участвовали в 8-недельном РКИ и получали 50 мг сертралина в сутки. Продемонстрировано статистически достоверное улучшение эмоционального состояния, особенно слезливости, у больных после инсульта. Эти данные подтверждают гипотезу о серотонинергическом генезе лабильности эмоций после инсульта [5].

СИОЗС, в том числе сертралин, снижают выраженность ауто- и гетероагрессивного поведения и раздражительности у пациентов с постинсультной депрессией [9]. 

Применение сертралина даже в дозе 50 мг в сутки значительно и достоверно снижает риск развития депрессии (с 22,8 до 8,2%, тест Мантел-Ханзел – Р<0,01). Уже к 20-й неделе пациенты в группе сертралина смогли избавиться от депрессии. Применение этого препарата также достоверно улучшало когнитивные функции пациентов, причем это улучшение сохраняется на протяжении года после окончания терапии. Позитивное влияние сертралина на когнитивный статус (память, ориентация в пространстве, обучаемость, счет и др.) позволяет рассматривать его как препарат выбора для лечения «сосудистой депрессии» с нарушением когнитивных функций. Сертралин уменьшает также риск развития повторного инсульта (с 7 до 3%), сердечных осложнений – тахикардии, приступов ИБС, повышения артериального давления (с 22 до 7%) (Р<0,05), частоту госпитализаций (в 2 раза) (Р=0,01). «Кардиопротективный» эффект препарата связан с уменьшением уровня серотонина в тромбоцитах, что снижало уровень их активации. Авторы рекомендуют начинать применение сертралина как можно раньше после развития инсульта для предупреждения осложнений.

Таким образом, учитывая высокую частоту постинсультной депрессии (до 35%) и тяжесть ее последствий, сертралин (золофт), доказавший свою эффективность и безопасность на практике, может быть рекомендован как важный компонент терапии больных с инсультом [32]. 

Проведено несколько РКИ по оценке эффективности сертралина при депрессии и болезни Альцгеймера. В них участвовали более 100 пациентов с выраженными проявлениями БА. Применение сертралина оказалось более эффективным в дозировке 150 мг на протяжении 3 месяцев. Отмечалось также позитивное влияние сертралина на моторные и когнитивные функции больных.

Кроме того, в последние годы обсуждается возможность влияния серотонинергических антидепрессантов на нейрогенез и замедление деменции даже в случае болезни Альцгеймера.

Сосудистая деменция вызывает депрессии с большей частотой и тяжестью. Это позволило ввести специальный термин «сосудистая депрессия», которая развивается на фоне гипертензии и характеризуется апатией, заторможенностью, когнитивными нарушениями, МРТ-признаками субкортикальных повреждений серого и глубинных — белого вещества мозга. Для лечения «сосудистой депрессии» рекомендовано применение тех антидепрессантов, которые не взаимодействуют с антигипертензивными препаратами, например сертралина. 

Лечение депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона

Болезнь Паркинсона развивается чаще у пожилых людей (55—66 лет) и характеризуется двигательными и психиатрическими симптомами. Болезнь Паркинсона (БП) — второе по распространенности после болезни Альцгеймера нейродегенеративное расстройство. Цель фармакотерапии этого расстройства — обычно двигательные нарушения, в то время как именно психиатрические симптомы (деменция, психозы, депрессия) считаются наиболее нарушающими, инвалидизирующими и нераспознанными проявлениями болезни. Симптомы депрессии обнаруживаются более чем у половины пациентов с БП. Свыше 40% депрессивных больных с БП не получают лечения. При этом депрессия повышает вероятность назначения антипаркинсонических препаратов, поскольку многие жалобы, вызванные депрессией (усталость, моторная заторможенность), воспринимаются как симптомы БП [17].

Развитие депрессии связано с нейродегенерацией ствола мозга, повреждающей центральную серотонинергическую систему. Именно поэтому серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС) способны наиболее эффективно устранять проявления депрессии при БП [23].

Применение сертралина при болезни Паркинсона и депрессии оценивалось в двух исследованиях у 35 пациентов в течение 8 недель. Назначение сертралина в дозе 50 мг в сутки достоверно (Р=0,03) улучшало настроение у 70% обследованных, достоверно снижало акинезию, что связано с наибольшей среди препаратов группы СИОЗС способностью блокировать обратный захват дофамина. При этом сертралин, в отличие от флуоксетина и пароксетина, не вызывал усиления экстрапирамидной симптоматики у пациентов с БП [12, 25]. 

Применение антидепрессантов при депрессии у больных РС оценивалось в ряде РКИ. Их результаты обобщены в метаанализе. Показано, что СИОЗС способны не только облегчать симптомы депрессии при РС, но и влиять на состояние иммунной системы [27].

Наиболее выраженные иммуномодулирующие свойства выявлены у сертралина. В сравнительном РКИ среди 63 пациентов продемонстрировано снижение уровня депрессии как к 16-й неделе лечения, так и после 6 месяцев. Кроме того, терапия сертралином вызывает неспецифическую и антигенспецифическую супрессию Т-лимфоцитов, что может быть использовано как дополнительная стратегия в лечении рассеянного склероза [26]. 

Итак, депрессия значительно влияет на здоровье и жизнь пациентов с неврологической патологией. Применение антидепрессантов позволяет не только устранить эти негативные влияния, но и увеличить продолжительность жизни, повысить качество и уровень социальной адаптации больных.

Согласно Закону РБ “О наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах” № 102-З от 22.05.2002 г. антидепрессанты не входят в группу контролируемых психотропных лекарственных препаратов, что позволяет назначать их на обычных рецептурных бланках за личной подписью врача и печатью лечебно-профилактического учреждения «Для рецептов» без дополнительной регистрации врачам всех специальностей: неврологам, терапевтам, гинекологам, психиатрам (Постановление МЗ РБ № 53 от 06.12.2000 г. «О правилах выписывания рецептов и отпуска населению лекарственных средств»).

Постановление МЗ РБ № 65 от 19.06.2007 г. «Об утверждении перечня основных лекарственных средств» определило основные антидепрессанты, обязательные для наличия в государственных организациях здравоохранения (стационарах) и аптечных организациях. Приказ МЗ РБ № 466 от 19.09.2005 г. «Об утверждении протоколов (стандартов) обследования и лечения больных с пcихическими расстройствами и расстройствами поведения в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях» определил, что препаратами выбора при депрессии в условиях поликлиники и стационара являются антидепрессанты.

Таким образом, нормативная правовая база здравоохранения Республики Беларусь регламентирует применение антидепрессантов у пациентов с депрессией при патологии нервной системы.

Знание факторов риска, механизмов развития и клиники депрессии у пациентов с неврологической патологией, применение современных антидепрессантов позволяет неврологу не просто сократить продолжительность депрессии, облегчить страдания больного, но и не допустить суицида, улучшить прогноз основного заболевания и снизить летальность, а главное – улучшить качество жизни и сохранить полноценную социальную адаптацию больного.

Литература

1.         Национальная программа демографической безопасности Республики Беларусь на 2007—2010 годы. Указ Президента Республики Беларусь № 135 от 26 марта 2007 г.

2.         Приказ МЗ РБ № 575 от 09.07.2007 г. «О мерах по профилактике суицидов и оказании медицинской помощи лицам, совершившим суицидальные попытки».

3.         Blythe D., Hackett L.P. // Hum. Exp. Toxicol. — 1999. — V. 18. — P. 309–313.

4.         Brenes G.A. et al. //Aging & Mental Health. — 2007. — V. 11, N 1. — P. 61—68.

5.         Burns A., Russell E., Stratton-Powell H. et al. // Intern. J. Geriatr. Psychiatry. — 1999. — V.14 (8). — P. 681—685.

6.         Caeiro et al. // Eur. J. Neurol. — 2004. — V. 11 (10). — P. 699—704.

7.         Carney R. M., Freedland K. E., Veith R. C. et al. // Psychosom. Med. — 2005. — V. 67. — P. S29—33.

8.         Carson A.J. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2003. — V.74 (7). — P. 893—896.

9.         Chan K.-L. // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2006. — V. 87. — P. 793—798.

10.       Chen Y. et al. // Ann. Pharmacother. — 2006. — V.40. — P. 2115—2122.

11.       Goodnick P. J., Hernandez M. // Exp. Opin. Pharmacoter. — 2000. — V. 1(7). — P. 1367—1384.

12.       Hauser R.A., Zesiewicz T.A. // Movement Disorder. — 1997. —V.12 (5). — P. 756—759.

13.       House A., Knapp P., Bamford J., Vail A. // Stroke. — 2001. — V.32. — P. 696—701.

14.       Jonas B., Mussolino M. // Psychosom. Med. — 2000. — V.62. — P. 463–471.

15.       Kanner A.M. // Epilepsy &Behavior. — 2003. — V. 4. — S11—S19.

16.       Kanner A.M., Kozak A.M., Frey M. // Epilepsy & Behavior. — 2000. — N 1. — P. 100—105.

17.       Karceski S. // Neurology. — 2007. — V. 69. — P. 2—3.

18.       Kennedy G.J., Scalmati A. // Opinion in Psychiatry. — 2001. —V. 14. — P. 367—369.

19.       Kotila M., Numminen H., Waltimo O., Kaste M. // Eur. J. Neurol. — 1999. — V. 6. — P. 309–312.

20.       Krishnan K.R., Doraiswamy P.M.,, Clary C.M. // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. — 2001. — V.25. — P. 347—361.

21.       Lyketos C.G. et al. // Amer. J. Psychiatry. — 2000. —V. 157. — P. 1686—1689.

22.       Mayberg H.S., Robinson R.G., Wong D.F. et al. // Amer. J. Psychiatry. — 1988. — V.145. — P. 937–943.

23.       McDonald W.M., MahlonI. H. R., DeLong R. // Biol. Psychiatry. — 2003. — V. 54, N 3.— P. 363—375.

24.       McDougall F., Brayne C. // J. Affect. Disord. — 2007, doi. — P. 10.1016/j.jad.2007.03.001.

25.          Meara J., Hobson P. // Movement Disorder. — 1998. — V.13 (1). — P. 622.

26.       Mohr D. C. et al. // J. of Consulting and Clin. Psychology. — 2001. — V. 69, N 6. — P. 942—949.

27.       Mohr D. C., Goodkin D. E. // Clin. Psychology: Science and Practice. — 1999. — V. 6. — P. 1—9.

28.       Murray C., Lopez A. // Global Burden of Disease Study. Lancet. — 1997. — V.349. — P. 1498–1504.

29.       Murray V. et al. // J. Clin. Psychiatry. — 2005. — V. 66 (6). — P. 708—716.

30.       Murray V. et al. // 27th Intern. Stroke Conf. San Antonio, Tex, 7—9 Feb. 2002 (Stroke.2002. V.33 (1). P. 414).

31.       Nelson J.C., Delucchi K., Schneider L. // Amer. J. Geriatr. Psychiatry. — 2007. — V. 15 (7). — P. 573—580.

32.       Rasmussen A., Lunde M., Poulsen D.L. et al. // Psychosomatics. — 2003. — V.44. — P. 216 –221.

33.       Rasmussen P.V., Sindrup S.H., Jensen T.S., Bach F. W. // Pain. — 2004. — V. 110 (1—2). — P. 461—469.

34.       Rosamond W., Flegal K., Friday G. et al. // Circulation. — 2007. — V.115. — P. 169—171.

35.          Rosmond R., Bjorntorp P. // J. Intern. Med. — 2000. — V.247. — P. 188–197.

36.       Schubert D.S.P., Foliart R.H.// Psychosomatics. — 1993. — V. 34. — P. 124—130. 

37.       Serebruany V.L., Glassman A.H., Malinin A.I. еt al. // Circulation. — 2003. — V. 108. — P. 939–944.

38.       Shangina O.A., Kostin V.I. // Klin. Med. (Moskva). — 2006. — N 84(9). — P.57—61.

39.       Spalletta G., Caltagirone C. // Funct. Neurol. — 2003. — V. 18 (4). — P. 227—232.

40.       Spalletta G., Guida G., Caltagirone C. // J. Neurol. — 2003. — V. 250 (4). — P. 449—455.

41.       Stone J., Durrance D., Wojcik W. et al. // J. Psychosom. Res. — 2004. — V.56 (3). — P. 293—295.

42.       Van der Kooy K., van Hout H., Marwijk H. et al. // Intern. J. Geriatr. Psychiatry. — 2007. [Opub. ahead of print].

43.       Wassertheil-Smoller S., Applegate W.B., Berge K. et al. // Arch. Intern. Med. — 1996. — V. 156. — P. 553–561.

44.       Yu L., Liu C.K., Chen J.W. et al. // J. Med. Sci. — 2004. — V. 20 (8). — P. 372–380.

45.       Zifko U.A., Rupp M., Schwarz S. // Wien. Med. Wochenschr. — 2002. — V.152 (13—14). — P. 343—348.