Основную массу неосложненных повреждений вращательной манжеты плеча представляют по­вреждения верхне-заднего ее отдела, т.е. сухожилий ко­ротких наружных ротаторов [1, 4, 6]. Большинство из них носит локальный характер, распространяясь в зоне сухожилия надостной мышцы и несколько реже — в сухожильной зоне надостной и подостной мышц. Но встречаются и обширные повреждения, включающие сухожилия всех трех мышц коротких наружных ротато­ров, а также сухожилие подлопаточной мышцы, клю­вовидно-плечевую связку и сухожилие длинной голов­ки двуглавой мышцы плеча, которые, как правило, провоцируют переход неосложненных клинических форм повреждения в осложненные.

В нашей классификации [3] мы подразделяем неосложненные повреждения на дегенеративные и травматические. Дегенеративные бывают частичными и полными, а также локальными и обширными в зависимости от распростране­ния на толщину слоев манжеты и ее сухожильные элементы.

Травматические повреждения подразделяются на свежие, несвежие и застарелые, что имеет значение в связи с изменением патофизиологических характери­стик сухожильно-мышечной ткани [5, 7, 8]. Подраз­деление на частичные разрывы, полные разрывы и от­рывы манжеты связано с представлением о механиз­ме повреждения в зависимости от направления и сте­пени дислокации головки плеча. Частичные повреж­дения бывают внешними, внутренними (по отноше­нию к суставу) и внутрисухожильными, а отрывы — простыми (бескостными) и чрескостными в зависи­мости от степени повреждения кортикальной пластин­ки. Наконец, как частичные и полные разрывы, так и простые и чрескостные отрывы могут быть локальны­ми и обширными в зависимости от степени распрост­ранения на структуры вращательной манжеты.

Симптоматика неосложненных повреждений враща­тельной манжеты плеча складывается из клинической картины псевдопаралича и синдрома подакромиальной компрессии, или импинджмент-синдрома, наблюдаю­щихся в различных сочетаниях [1, 3, 5].

Рентгенологическими признаками повреждения вращательной манжеты в зоне коротких наружных ро­таторов являются известковые отложения, склероз, разрыхление и фестончатость кортикального слоя, а также участки просветления в области большого бу­горка и верхне-задних отделов анатомической шейки плеча. При чрескостном отрыве видны мелкие кост­ные фрагменты, иногда смещенные глубоко под акромион. Кистозно-склеротические изменения могут наблюдаться по передне-нижнему краю акромиона, расстояние между которым и большим бугорком уменьшается по сравнению со здоровой стороной в связи с развивающимся верхним подвывихом головки плеча. Иногда при обширных и часто при осложненных по­вреждениях это расстояние, наоборот, может увели­чиваться. Нижний подвывих связан с повреждением, распространяющимся на все три сухожилия коротких наружных ротаторов, а также клювовидно-плечевую связку и длинную головку двуглавой мышцы плеча, что обычно происходит при травмах, связанных со зна­чительной дислокацией головки [5, 7, 8].

Специальными методами, подтверждающими нали­чие и степень повреждения манжеты, служат контрас­тная артрография и ультрасонография. Достаточно ин­формативен артроскопический метод исследования.

Наиболее ценным объективным методом исследо­вания повреждений манжеты является Я MP-томогра­фия. Однако метод сравнительно дорог, что ограничи­вает его практическое применение [1,2, 5].

Лечение больных с неосложненными повреждени­ями манжеты направлено на восстановление активной функции сустава и устранение импинджмент-синдро­ма. Консервативное лечение показано при частичных повреждениях, когда есть надежда на восстановление функции без оперативного вмешательства, и при пол­ных разрывах как метод подготовки к операции в слу­чае выраженной контрактуры или признаков «заморо­женного» плеча [4 — 6].

Мы считаем, что при выборе лечебной тактики не­обходимо ориентироваться на наличие двигательных рас­стройств. При клинике импинджмент-синдрома оправ­дано применение консервативных лечебных мероприя­тий в условиях иммобилизации конечности отводящей шиной ЦИТО в течение 1,5—2 мес. При очевидной кар­тине псевдопаралича, свидетельствующей о полной фун­кциональной несостоятельности коротких наружных ро­таторов, необходимо оперировать, а метод консерватив­ной терапии может быть применен при предоперацион­ной подготовке. В сомнительных случаях или у больных с нечеткой клинической картиной должно быть проведе­но ЯМР-исследование сустава, которое уточнит харак­тер и степень повреждения. Необходимо исключить так­же паралич надостной мышцы, связанный с поражени­ем надлопаточного нерва, что производится с помощью современных методов электромиографии.

Консервативное лечение частичных локальных по­вреждений вращательной манжеты проводилось нами у 42 пациентов. Применялась иммобилизация руки в положении «голосующего» с помощью отводящей шины ЦИТО или торакобрахиальной гипсовой повязки. Про­водилось физиотерапевтическое лечение, включающее электрофорез новокаина, лидазы, сернокислой магнезии; фонофорез гидрокортизона, магнитотерапия, при­менение низкоинтенсивного лазерного излучения и диадинамических токов. После прекращения иммобилизации осуществляли электростимуляцию мышц надплечья, лег­кий массаж. Соответствующие приемы лечебной физкуль­туры применялись на протяжении всего периода лечения и более интенсивно — на восстановительных его стадиях. При выраженности болевого синдрома использовались анальгетики и противовоспалительные средства вплоть до проведения подакромиальных новокаиновых блокад с добавлением суспензии гидрокортизона, кеналога, солумедрола, а также иглорефлексотерапия. 38 больных были удовлетворены результатом консервативного лечения. При­знаки импинджмент-синдрома исчезли у 22 пациентов, а у 16 приобрели рецидивирующий характер, причем обо­стрения возникали после физических нагрузок и относи­тельно быстро купировались путем самостоятельного при­менения больными противовоспалительных и анальгезирующих мазевых аппликаций.

4 больных не были удовлетворены результатами кон­сервативного лечения, и им проведены операции. Эти случаи можно отнести к дегенеративным повреждени­ям с наличием выраженных дегенеративно-дистрофи­ческих изменений, приведших к полному локальному разрыву манжеты.

Оперативное лечение неосложненных повреждений вращательной манжеты проведено 92 пациентам. Среди них дегенеративные поражения были у 4 больных, о которых сказано выше. Остальные 88 случаев поврежде­ния отнесены к травматическим. Свежие повреждения были у 18 пострадавших, несвежие — у 16. В 54 случаях давность травмы составляла от 3 недель до 6 мес.

У 8 пострадавших выявлены частичные разрывы. Все они носили характер застарелых повреждений и в 5 слу­чаях были обширными, а в 3 — локальными, но непра­вильно длительно леченными на амбулаторном этапе.

Полных разрывов было 64, в том числе локальных — 26 и обширных — 38.

Повреждения в виде отрыва манжеты от инсерционных площадок наблюдали у 16 больных. В 10 случаях это были чрескостные отрывы: у 4 пострадавших они носили локальный, а у 6 — обширный характер. У 6 пациентов диагностированы бескостные отрывы, хотя не исключе­но, что мелкие костные фрагменты могли резорбироваться в связи с застарелым характером повреждений.

Методы оперативного лечения были направлены на ус­транение дефекта, воссоздание тонуса коротких наружных ротаторов и обеспечение их свободного функционирова­ния за счет декомпрессии подакромиального пространства.

В случаях свежих повреждений, как при локальных, так и при обширных неосложненных разрывах, произ­водилась чрескостная реинсерция проксимального края разрыва или его ушивание при достаточной выражен­ности дистальной культи. В таких ситуациях мы практи­чески всегда накладывали дополнительный П-образный чрескостный шов или несколько таких швов, выпол­няющих страховочную функцию.

Перед реинсерцией долотом освежали инсерционную площадку. При несвежих и застарелых локальных разрывах, чаще всего располагающихся в зоне сухожи­лия надостной мышцы, большого смещения прокси­мального конца сухожилия не происходило. Осуществ­лялась его мобилизация в пределах операционной раны и чрескостная реинсерция.

В большинстве случаев застарелых обширных по­вреждений производился чрезакромиальный доступ, по­зволявший обнаружить проксимальный край разрыва. Дело в том, что сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц тесно связаны между собой фиб­розными перемычками, а мышцы располагаются по обе стороны ости лопатки, переходящей в акромиальный отросток. Фиброзные перемычки препятствуют смеще­нию сухожилий дальше основания кромиона. Освобож­дение от спаек и мобилизация на протяжении 3—4 см проксимального края разрыва позволяет подтянуть и фиксировать его без чрезмерного натяжения. Это нам не удалось сделать только у 6 больных с застарелыми обширными повреждениями. Мобилизация края разрыва в пределах операционной раны была недостаточной для укрытия дефекта без чрезмерного натяжения. Двум боль­ным выполнена операция перемещения надостной мышцы по Debeyre [5, 7]. У одного пациента произвели пластику дефекта манжеты сухожильно-мышечным лоскутом, взятым из средней порции дельтовидной мышцы по Augereau—Apoil [5, 7]. У остальных 3 паци­ентов к проксимальному краю дефекта было подшито отсеченное от места прикрепления к суставному отро­стку лопатки сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча совместно с лоскутом, выкроенным из сухожилия подлопаточной мышцы. Ввиду небольшого количества наблюдений нам трудно сделать выводы о преимуществах перечисленных методов пластики в их сравнении между собой. С точки зрения травматичности и сложности оперативной техники последний метод более прост в исполнении [8].

Критерием натяжения при ушивании манжеты была возможность свободного приведения плеча к туловищу после наложения швов.

Оперативное лечение дегенеративных и частичных травматических повреждений заключалось в чрескостной реинсерции манжеты после экономного иссечения места разрыва и удаления известковых масс. При отрывных по­вреждениях манжета чрескостно фиксировалась к инсерционным площадкам с использованием крупных фраг­ментов для более прочной фиксации и удалением мелких и непрочно связанных с тканями осколков.

Декомпрессия подакромиального пространства — важ­ный элемент оперативного вмешательства при повреж­дении вращательной манжеты плеча [5]. Выбор декомпрессивной методики осуществлялся нами до операции в зависимости от вида повреждения манжеты. При частич­ных и локальных повреждениях выполняли переднюю акромиопластику по Neer [5].

В некоторых случаях при чрескостных отрывах ман­жеты выполнялась декомпрессивная резекция большо­го бугорка по Кодмэну [4, 5]. Такая методика была це­лесообразна при наличии множества мелких костных фрагментов в случае обширного чрескостного повреждения манжеты. Фрагменты удалялись, оставшаяся часть большого бугорка резецировалась до неповрежденного костного слоя с таким расчетом, чтобы акромиально-бугорковое расстояние при отведении было увеличено на 0,7—1,0 см. Манжета чрескостно подшивалась к ре­зекционной площадке.

Наш опыт оперативного лечения больных с застаре­лыми обширными повреждениями вращательной манже­ты плеча, связанными с ретракцией сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц, показал, что оперативное вмешательство лучше производить чрезакромиальным доступом, обеспечивающим возможность ревизии ретрагированной манжеты и ее мобилизации.

Акромион перепиливается ближе к основанию и от­ворачивается вместе с лоскутом дельтовидной мышцы после рассечения акромиально-ключичного сочленения. Удаляются спайки и подакромиальная бурса, и открыва­ется широкий доступ для ревизии всего подакромиального пространства. Проводится мобилизация ретрагированных структур манжеты и устранение дефекта. Иссека­ется акромиально-клювовидная связка. Заканчивается вмешательство проведением остеосинтеза акромиона в положении, создающем декомпрессию в подакромиальном пространстве. У части больных произведена элевация остеотомированной части акромиона по Солонену [5, 7].

Во многих случаях простой элевации акромиона было недостаточно. Декомпрессия достигалась путем фиксации остеотомированной части акромиона не только в при­поднятом положении, но и в положении отведения и наружной ротации. Отведение осуществлялось путем ис­сечения костного клина в 15—20°. Наружная ротация про­изводилась на 10—15° (рис. 1). Фиксация акромиона в та­ком положении дает возможность в еще большей степе­ни вывести его передне-наружную часть из-под контакта с большим бугорком в момент отведения плеча.

Рис. 1. Схема трехполостной декомпрессивной остеотомии акромиона

Оперируя больных с обширными незастарелыми по­вреждениями, мы пришли к выводу, что для проведе­ния ревизии подакромиального пространства и устра­нения дефекта манжеты бывает достаточно остеотомии акромиона не ближе к основанию, а в 1,5—2 см от его передне-наружного края. Хорошая декомпрессия при этом может быть осуществлена путем перемещения остеотомированного фрагмента с прикрепляющимся к нему участком дельтовидной мышцы на оставшуюся часть по принципу «крыши». Схема операции выглядит следующим образом: после рассечения кожи и фасции производится остеотомия акромиона вдоль линии, соединяющей акромиально-ключичное сочленение и вер­шину его задней кривизны. После небольшого расслое­ния книзу дельтовидной мышцы и иссечения акромиально-клювовидной связки остеотомированная часть с прикрепляющейся дельтовидной мышцей отворачива­ется кнаружи. В конце операции остеотомированный уча­сток перемещается на подготовленную площадку на ос­новании акромиона и чрескостно подшивается П-образными швами (рис. 2).

Рис. 2. Схема транспозиции акромиона по типу "крыши"

Известный в литературе метод передней широкой де­компрессии по Пат-Гуталье нами не применялся. Метод заключается в широком трапециевидном удалении акромиона, акромиально-ключичного сочленения с акромиальным концом ключицы и иссечении акромиально-клювовидной связки [5, 7]. Нам не приходилось производить такого радикального иссечения данных образований у наших больных в связи с отсутствием показаний. Мы ни разу не наблюдали выраженного влияния на развитие подакромиальной компрессии артрозных изменений акро­миально-ключичного сочленения, требующего его резек­ции. Лишь в двух случаях произведена моделирующая ре­зекция небольших костных шипов на нижней поверхнос­ти акромиального конца ключицы при выполнении пе­редней декомпрессивной акромиопластики.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 4 больных (4,3%). В 2 случаях несостоятельная фиксация после остеотомии акромиона привела к его ложному сус­таву, что потребовало повторного оперативного вмеша­тельства. У одной пострадавшей развилась неклостридиальная анаэробная форма раневой инфекции и в одном случае — поверхностное нагноение. В 90,2% (83 больных) случаев достигнуты отличные и хорошие результаты опе­ративного лечения, в 9,8% (9 больных) — посредствен­ные и плохие. Плохие результаты связаны с образовани­ем ложного сустава акромиона и раневой инфекцией, по­средственные — с несостоятельностью шва манжеты (3 случая), развитием спаек при пластике дефекта по Debeyre (1 случай) и Augereau — Apoil (1 случай).

Таким образом, неосложненные повреждения вра­щательной манжеты плеча проявляются сочетанием кли­нической картины псевдопаралича и импинджмент-синдрома, имеющих общую этиопатогенетическую основу. Для локальных повреждений характерно превалирова­ние клинических признаков импинджмент-синдрома, а для обширных — псевдопаралича, что позволяет судить о степени повреждения манжеты уже по клинической картине заболевания. Консервативное лечение может быть с успехом применимо при частичных локальных по­вреждениях манжеты, сопровождающихся, как прави­ло, признаками синдрома подакромиальной компрес­сии. Если длительность безуспешного консервативного лечения превышает 2—3 мес, необходимо ставить воп­рос об операции. При наличии явной клинической кар­тины псевдопаралича показано оперативное лечение, в сомнительных случаях — проведение Я MP-исследо­вания плечевого сустава и электромиографии коротких наружных ротаторов для исключения паралитического происхождения двигательных расстройств. При локаль­ных повреждениях в большинстве случаев производит­ся ушивание дефекта или чрескостная реинсерция ото­рванного края манжеты с передней декомпрессивной акромиопластикой по Neer. При обширных незастарелых повреждениях следует выбрать доступ с отсечени­ем края акромиона и последующим его перемещением на основание по типу «крыши». При обширных заста­релых повреждениях лучше применять чрезакромиальный доступ с остеотомией акромиона ближе к основа­нию и последующей транспозицией его для обеспече­ния подакромиальной декомпрессии. Мобилизацию и перемещение оторванного края манжеты, как правило, удается произвести из чрезакромиального доступа без применения методов пластики дефекта. В редких слу­чаях, когда мобилизации края манжеты для ушивания дефекта недостаточно, следует применять соответству­ющие методы сухожильно-мышечной пластики.

Литература 

1.                       Диваков М.Г., Аскерко Э.А. // Клиническая медицина: Сб. науч. тр. — Витебск: ВГМУ, 1999. - С. 86—89.

2.                       Диваков М.Г., Марчук В. П., Аскерко Э. А. // Новости луче­вой диагностики. — 1999. — № 2. — С. 25—26.

3.                       Макаревич Е.Р., Белецкий А.В. // Мед. новости. — 1999. — №9.-С. 71-72.

4.                       Орловский Н.Б. Повреждение надостной мышцы в струк­туре так называемых плечелопаточных периартритов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Куйбышев, 1988. — 13 с.

5.                       Прудников О.Е. Повреждения вращательной манжеты плеча, сочетанные с поражениями плечевого сплетения: Дис. ... д-ра мед. наук. — Новосибирск, 1995. — 225 с.

6.                       Прудников О.Е. Оперативное лечение поражений враща­тельной манжеты плеча: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Ново­сибирск, 1990. - 19 с.

7.                       Прудников О.Е., Прудников Е.Е. // Материалы 4-го съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 14—27 сент. 1993 г. — 408 с.

8.                       Neviasser R.J., Neviasser T.J. // Shoulder surgery. — Berlin: Springer-Verlag, 1982. - P. 60-63.

Медицинские новости. – 2000. – №6. – С. 39-42. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.