Лечение наследственных дерматозов считается особенно сложным и час­то неперспективным в связи с тем, что пер­вичный дефект в большинстве случаев неиз­вестен. Однако для ряда дерматозов разрабо­тана последовательность оказания медицин­ской помощи, включающая лечение актив­ных поражений и последующую реабилита­цию, в том числе использование методов дерматокосметики [1—4].

В лечении наследственных дерматозов издавна использовались разные патогенети­ческие методы, соответствовавшие уровню развития представлений о патогенезе этих болезней. Выбору методов лечения может помочь рабочая классификация. По клини­ческим и патоморфологическим признакам моногенные дерматозы можно условно раз­делить на три основные группы: врожден­ные пороки развития (которые раньше де­лили на эктодермальные и мезодермальные), факоматозы (гамартомы, опухоли) и боль­шую группу разнообразных постнатальных текущих патологических процессов.

Пороки развития при диспластических генодерматозах корригируются в основном хирургическими способами, после чего тре­буется косметическая реабилитация — осо­бый уход, физиотерапевтические процеду­ры, декоративная косметика. При факоматозах также возникает необходимость в опе­ративной помощи и дерматологических ме­тодах разрушения разрастающихся метаплазированных тканей, хотя применяются и фармакологические воздействия, например кетотифены при нейрофиброматозе.

Наиболее сложна как в плане выбора те­рапии, так и диагностики третья группа, включающая основную массу генодерматозов, связанных с ферментопатиями и дефек­тами структурных белков, формирующих постнатальные патологические процессы в виде нарушений кератинизации, пигмента­ции, адгезии клеток эпидермиса, дефектов соединительнотканных волокон дермы (пролиферативных, атрофических, иммунологи­ческих нарушений, аномальной фоточувствительности и других процессов).

По мере расширения фармацевтического арсенала стали назначать средства, действующие на обмен веществ в тканях: гепатопротекторы, ангиопротекторы, противовос­палительные, противопролиферативные, кератолитические, иммунотропные, детоксицирующие, улучшающие микроциркуляцию и другие средства в соответствии с клиничес­кими проявлениями патологических процес­сов. Правильно подобранное по этим прин­ципам лечение, особенно с последующей ре­абилитацией в санаторно-курортных и дру­гих учреждениях, во многих случаях прино­сит больным существенное облегчение.

Однако чаще лекарства подбирались эм­пирически, хотя при ряде заболеваний они вызывали хороший терапевтический эффект, как, например, энтеросептол при энтеропатическом акродерматите. Революционный по­ворот взглядов на возможности лечения генодерматозов произошел при появлении бо­лее специальных патогенетических средств, найденных для некоторых групп наследствен­ных дерматозов. Такими лекарствами стали препараты цинка в терапии энтеропатического акродерматита. В 70-х годах была уста­новлена причина заболевания, которая зак­лючается в снижении обеспеченности орга­низма больного цинком. Согласно разрабо­танной методике, больным энтеропатическим акродерматитом назначают цинк по 0,03—0,15 г в сутки с последующим сниже­нием до поддерживающей дозы (0,008 г/сут или более) длительно до подросткового или юношеского возраста, и это позволяет до­биться исчезновения кожных и соматических проявлений болезни.

Для группы буллезного эпидермолиза, вклю­чающего около 30 нозологических форм, в том числе 11 форм дистрофического буллез­ного эпидермолиза, также были разработа­ны методики патогенетической и симптома­тической терапии. В соответствии с тем, что при дистрофическом буллезном эпидермолизе синтезируется большое количество структурно измененной коллагеназы, стали применять средства, ингибирующие ее актив­ность и уменьшающие количество фермента. Такими свойствами обладают дифенин (фенитоин), ретиноиды, эритромицин, боль­шие дозы витамина Е. Дифенин (противосудорожное средство) назначают в меньших дозах, чем при эпилепсии (3,5 мг/кг/сут): три дня — 1/3 дозы, еще три дня — 2/3 дозы, с 7-го дня — полную дозу. Повышение устойчивости кожного покрова к ме­ханическим воздействиям и уменьшение образования пузырей становится заметным через 3—4 недели. Назна­чение токоферола ацетата дает терапевтический эф­фект в дозе более 1500 мг препарата в сутки, продолжи­тельность курса лечения составляет 20—40 дней. Эритромицин назначают на 1,5—2 недели, особенно во время импетигинизации. Из группы ретиноидов назначают ретинола пальмитат или ретинола ацетат в суточной дозе 500 МЕ/кг на 1,5—2 мес, положительный эффект про­является на 7—10-й день. Применяют также комбиниро­ванное лечение дифенином, цинком и аевитом: дифенин назначают месячными курсами с 2—3-недельными перерывами; окись цинка — по 5 дней с 5-дневными перерывами 6 мес; аевит — месячными курсами с ме­сячными перерывами 6 мес (Г. И. Суколин и др., 1988).

При нарушениях кератинизации (ихтиозах, ладонно-подошвенных и фолликулярных кератозах) основное средство лечения — ретиноиды. Применяют тигазон или неотигазон от 0,3 до 1—2 мг/кг массы тела, при необхо­димости уже с периода новорожденности. После дости­жения выраженного терапевтического эффекта посте­пенно следует переходить на прием малой поддержива­ющей дозы. При ихтиозиформных и других наследствен­ных кератозах терапевтическая эффективность ретинои­дов достаточно высока.

Однако перечисленные средства не лишены серь­езных побочных эффектов, поэтому их применение до­полняют адъювантными воздействиями, позволяющи­ми снизить дозу препарата или сделать перерыв в лече­нии, а также наружной терапией. При этом необходимы и соответствующие бытовые и профессиональные реко­мендации, ориентирующие больных на оптимальное приспособление к окружающим условиям.

Новые подходы сформировались и в терапии мультифакториальных дерматозов, патологию которых в последнее время в основном стремятся рассматривать в рамках иммунопатогенеза. В связи с этим особое внима­ние обращают на применение иммуносупрессоров и выяснение механизмов их действия при этих заболева­ниях. С этой целью используют кортикостероидные гор­моны, цитостатики, иммуномодуляторы (циклоспорин А), фотохимиотерапию (PUVA), ароматические ре­тиноиды и 4-аминохинолоны. Кортикостероиды и цито­статики применяются в дерматологии давно (около 5 десятилетий), синтетические ретиноиды — с 70-х, фо­тохимиотерапия — с 80-х годов. Однако наиболее опти­мальные методики лечения дерматозов с использовани­ем иммуносупрессантов сложились относительно не­давно: согласно сформировавшимся взглядам, приме­нение иммуносупрессантов предусматривает чередова­ние разных иммуносупрессивных средств (т.е. чередование разных фармакологических препаратов и фотохимиотера­пии), тщательный отбор больных и клинико-лабораторный мониторинг во время лечения, рациональные комбинации и дополнения адъювантными средствами.

Иммуносупрессивная терапия относится к наиболее аг­рессивным способам лечения дерматозов и может на­значаться больным, у которых традиционная терапия оказалась недостаточно эффективной.

Важное достижение — согласованная система оцен­ки результатов лечения, разработанная группой экспер­тов, например для псориаза (система PAS1) и атопического дерматита (система SCORAD).

Многие дерматологи придерживаются правила не на­значать системную терапию, если стабильный бляшечный псориаз охватывает до 10% кожной поверхности. Назначение наружных средств начинается с ин­дифферентных кремов и мазей на стадии прогрессирования заболевания. В стадии стабилизации патологичес­кого процесса применяют мази, содержащие салицило­вую кислоту, деготь, нафталан, дитранол, кальципотриол. При осложненных формах или рефрактерных к мазевой терапии бляшечных высыпаниях, достигающих 20% и более поверхности тела, назначают системную иммуносупрессивную терапию — PUVA, метотрексат, сандиммун (циклоспорин A), pePUVA.

В лечении атонического дерматита циклоспорин А (сандиммун) используется с конца 80-х годов. Это пре­парат с иммуномодулирующим действием, который подавляет развитие реакции клеточного типа. В торпидных случаях течения псориаза он дает более выра­женный терапевтический эффект, чем другие иммуносупрессивные лекарства. Рекомендуют назначать 3— 5 мг/кг в сутки с последующим снижением или перехо­дом на интермиттирующую терапию с приемом пре­парата 1 раз в 5 дней. Кроме выраженного противовос­палительного действия, он заметно снижает зуд. Воз­можность развития побочных эффектов исключает ши­рокое применение сандиммуна. В особенно тяжелых слу­чаях его рекомендуют как один из препаратов выбора 3-го ряда. Однако специфических ингибиторов Т-хел­перов второго порядка и подходящих корректоров дифференцировки Т-клеток в арсенале лечебных средств для атопического дерматита нет. Действие циклоспорина А направлено против Т-хелперов и их цитокинов как первого, так и второго порядка.

Иммуносупрессивный эффект глюкокортикостероидов связан с их общими лимфолитическими свойства­ми. Они способствуют лизису Т-хелперов и Т-супрессоров, снижают эффекты комплемента и интерлейки-на-2, фагоцитоз, повышают катаболизм антител. Мно­голетний опыт применения глюкокортикоидов при атопическом дерматите свидетельствует о нецелесооб­разности их системного назначения при данном забо­левании. Имеются и другие направления иммунотера­пии, снижающие эффекты аномальной дифференцировки Т-хелперов и избыточной продукции специфи­ческих IgE. Используется умеренное иммуносупрессивное действие фототерапии, применяются методы, способствующие шеддингу, т. е. сбросу молекул глав­ного комплекса гистосовместимости второго класса, на­пример АУФОК (аутотрансфузия УФ-облученной кро­ви). Большое значение имеют эфферентные воздействия и экстраиммунная терапия, при этом выводятся цир­кулирующие иммунные комплексы, временно снижа­ется уровень IgE. Используют слабые иммуносупрессанты, например индометацын. Применяют новые на­ружные средства с иммуномодуляторами — циклоспо­рином А, иммуносупрессивными макролидами (такролимусом, FK 506).

Для лечения гнездной алопеции с конца 70-х годов начали применять топическую иммуносупрессивную те­рапию, основанную на применении некоторых сенси­билизаторов, вызывающих контактный дерматит и кон­курентное подавление основного патологического про­цесса. Сначала использовали динитрохлорбензол, с 80-х годов дибутиловый эфир скваровой кислоты и дифенил-циклопропенон. Эти ирританты не встречаются в при­роде, не применяются в промышленности, поэтому нет опасности незапланированного повторного контакта с ними. В настоящее время топическая иммуносупрессивная терапия считается лучшим, наиболее эффек­тивным и менее опасным методом в лечении больных с тяжелыми формами гнездной алопеции. Однако и в назначении наружной терапии гнездной алопеции су­ществуют ограничения и специальные протоколы. По канадскому протоколу при потере до 50% волос на го­лове рекомендуют кортикостероидные мази или дитранол, при большей потере и при отсутствии эффекта от предыдущих средств назначаются иммуносупрессанты — облигатные ирританты, но не ранее, чем больно­му исполнится 15 лет. При особенно активных формах алопеции (тотальной, универсальной) назначают сис­темные иммуносупрессанты — сандиммун, глюкокортикостероиды или фотохимиотерапию.

Иммуносупрессанты составляют базисную терапию гнездной алопеции, но помимо этого в нашей стране часто используют дополнительное адъювантное лечение или коррекцию фоновых расстройств, которые врач от­носит к триггерам. Принято назначать психотропные средства, ангиопротекторы, средства, снижающие вяз­кость крови, гипоксию, улучшающие микроциркуля­цию, например озоновое насыщение с перитолом или пиявит (слюну пиявок). Имеются публикации, в которых выделяют две генетически различные формы алопеции: тяжелую аутоиммунную и легкую иммуномедиированную, но не аутоиммунную. Но во всех случаях гипоксия усиливает апоптоз (запрограммированную гибель кле­ток) в матриксе волосяного корня. Купирование этого, хотя и не главного, патогенетического фактора может быть достаточным для легких форм.

Основные методы лечения при витилиго — фотохимиотерапия или фототерапия с экстрактом пла­центы, мелагенином, с разными адъювантами — мик­роэлементами, траво-минеральными смесями, имму­номодуляторами (например, дифура из папоротни­ка). Фототерапия действует и как иммуносупрессант, и как стимулятор меланоцитов. При торпидном тече­нии витилиго рекомендуют аутологичную трансплантацию эпидермиса или меланоцитов на абразированную кожу депигментированных очагов. Предлага­ют также лечение глюкокортикостероидами как мо­нотерапию или в комбинации с PUVA, но лечение витилиго гормонами используется редко из-за по­бочных действий кортикостероидов.

Однако появляются новые гормональные препара­ты с менее выраженными побочными действиями. Хо­рошим эффектом обладает дипроспан (бетаметазон). Пре­парат быстро всасывается (уже через несколько минут достигается пиковая концентрация), но обладает про­лонгированным действием с сохранением терапевти­ческой концентрации в течение 10 дней. Его с успехом применяют при пемфигусе внутримышечно раз в 10 дней, на курс — 3—5 инъекций. Это крайне тяжелое заболевание с генетической предрасположенностью к аутоиммунному процессу против десмоглеинов десмосом эпидермальных клеток стало поддаваться лечению только при введении в дерматологию кортикостероидной терапии. Однако неадекватно малые дозы приводят к рефрактерности, а длительное лечение большими дозами вызывает иммунодефицитное состояние. По­этому в лечении пемфигуса также используют различ­ные адъюванты или комбинации с другими иммуносупрессорами (цитостатики). В последние годы успешно назначается циклоспорин А даже в виде непродолжитель­ной монотерапии всем больным, у которых выявляется гиперреактивный иммунный статус.

Правильно спланированное лечение с использова­нием специфических и неспецифических патогенетичес­ких средств, адъювантных методов лечения и реабили­тации значительно улучшает состояние больных и пре­дотвращает инвалидность; при мультифакториальных дерматозах достигается клиническое выздоровление на тот или иной срок с полной отменой терапии или на­значением поддерживающих доз. Чрезвычайно важна организация лечения таких больных в специализиро­ванных центрах. Существуют детские центры — центр реабилитации детей с хроническими дерматозами в Ека­теринбурге, аллергодерматозные центры, где проводит­ся лечение сухой кожи, введение мазей с помощью ва­поризации, лечение детских и юношеских акне и т. д.

Таким образом, сегодня уже нельзя считать, что генетически обусловленные поражения кожи имеют фатальный характер, а качество жизни таких больных не может быть улучшено.

Литература 

1.           Куклин В.Т., Суворова К.Н. Моногенные дерматозы. — Йошкар-Ола, 1993. - 158 с.

2.           Мордовцев В.Н., Рассказов Н.И. Лечение больных наследственными заболеваниями кожи и псориаза. — Астра­хань, 1996. - 166 с.

3.           Суворова К.Н., Куклин В.Т., Рукавишникова В.М. Детская дерматовенерология. — Казань, 1996. — 440 с.

4.           Суколин Г.И. Клиническая дерматология. — СПб., 1997. - 384 с.

Медицинские новости. – 2000. – №6. – С. 33-35.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.