Авария на Чернобыльской АЭС в 1986 г. повлекла за собой небывалый по своим масштабам рост частоты рака щитовидной железы (РЩЖ) у де­тей и взрослых, протекающего весьма агрессивно, с быстрым развитием реги­онарных и отдаленных метастазов [4]. В комплексном лечении высокодифференцированных форм рака щитовидной железы важная роль отводится радиойодтерапии как с целью повышения абластики хирургического компонента лече­ния, так и для лечения отдаленных метастазов. Накопление контингента боль­ных РЩЖ, нуждающихся в радиойодтерапии, требует анализа осложнений и отдаленных последствий, возникающих от этого вида лучевой терапии.

С диагностической и лечебной целью используется радиоактивный I-131 с пе­риодом полураспада 8,05 суток. При распаде этого элемента образуется γ-квант с энергией 364 кэВ и -излучение с энергией 192 кэВ. Максимальная энергия — 607 кэВ. 90% излучения составляют β-частицы, поэтому их проникающая способность не превышает 2,2 мм от источника [4, 21]. Это позволяет подвести большую разо­вую дозу излучения к патологическому очагу без повреждения окружающих тка­ней [4,6]. Эффективная поглощенная доза на щитовидную железу составляет 119±8,9 Гр, а на легочные метастазы РЩЖ — 129,8 ±22,0 Гр [6].

Разовая доза I-131 выбирается в зависимости от целей применения.

Радиойодтестирование с целью определения остаточной ткани щитовид­ной железы после хирургической операции (Uptake) проводится в дозе 2—5 мКи I-131 [8, 18, 21].

Радиойоддиагностика для выявления отдаленных метастазов проводится в дозе 10 мКи I-131 [8, 21].

С лечебной целью и с целью абластики большинство авторов используют разо­вую дозу 100—200 мКи I-131 [1, 2, 4—7, 10, 18], однако суммарные дозы и крат­ность курсов варьируют в широких пределах: от 4 до 10 курсов с интервалами в 4— 8—12 месяцев [6, 13, 18, 21]. Существует "высокодозная техника", при которой поглощенная доза в циркулирующей крови не должна превышать 2 Гр. Разовая доза достигает 300 мКи (11 ГБк) [21]. Прямо противоположна высокодозной радиойод­терапии методика "малых доз" (ALARA), при которой разово дается 30 мКи I-131. Курсы повторяются часто, при этом лечение проводится амбулаторно [21].

Обязательные условия для проведения радиойоддиагностики и радиойодте­рапии I-131 — тотальная тиреоидэктомия и отмена гормонов щитовидной же­лезы за 3—4 недели до дачи радиойода.

Первое упоминание о применении I-131 с лечебной целью при РЩЖ при­надлежит A. Hertz (США) (1938) (цит. по [4]). С тех пор началось изучение непосредственных и отдаленных осложнений и последствий радиойодтерапии (РИТ). Исследования, проведенные в 1945—1954 гг. в Калифорнийском уни­верситете, показали, что РИТ I-131 не оказывала существенного влияния на функцию печени и почек в ближайшем и отдаленном периодах [14]. Такие же выводы сделаны Ф. М. Резниченко в 1972 г., П.М. Васильевым в 1987 г., З.Л. Баранаускасом в 1990 г. [2, 3, 9].

Aggelerti (1955) при исследовании костного мозга у больных РЩЖ после РИТ обнаружил костномозговую депрессию, при этом степень миелодепрессии находилась в прямой зависимости от дозы облучения, особенно при дозе свыше 100 мКи, что убедительно доказало отсутствие связи депрессии костно­го мозга с гипотиреозом [14].

R. Tubiana (1963) сообщил о том, что из 108 больных, получивших РИТ, у 17 (15,7%) наблюдалась миелоидная аплазия и острый лейкоз. Н.П. Маслов (1966) описал 2 случая гибели больных от острой лучевой болез­ни, развившейся после однократного приема 100 мКи I-131 (цит. по [5]). В 60-х годах М. Deckart с соавт. сообщили о недостаточности слюнных желез, наблюдавшейся у 5,4% больных, получивших РИТ по поводу РЩЖ (цит. по [5]). Аналогичные данные привел W. Spiegel в 1981 г. [19].

S. Sarval с соавт. (1976) сообщили о развитии азоо­спермии у мужчин, получивших дозу 100 мКи (3,7 ГБк). Доза облучения, полученная яичками, соответствовала 175—525 рад. Обратимая азооспермия развивается при поглощенной дозе от 50 до 150 рад. При больших дозах у мужчин зрелого возраста азооспермия приобретает не­обратимый характер [13]. Гораздо позднее S. Saumes с соавт. (1997) показали, что даже диагностическая доза I-131 в 10 мКи может вызвать повреждение ДНК, но авторы не проследили, обратимы ли эти повреждения и как долго они существуют [20].

В результате многолетних, но немногочисленных исследований по РИТ РЩЖ ввиду небольшого числа больных РЩЖ в структуре онкологической заболевае­мости до Чернобыльской аварии выделены острые (бли­жайшие, детерминированные), так называемые нестоха­стические эффекты, и стохастические (вероятностные, хронические) — отдаленные последствия РИТ   [21].

Острые (ближайшие, детерминированные) эффекты:

— общая интоксикация и аллергические реакции на йод в виде тошноты, рвоты, кратковременного повы­шения температуры тела, крапивницы, зуда кожи, ко­торые наблюдаются у 1 % пациентов;

— пострадиационный паротит и сиалоаденит встреча­ются у 10% пациентов и характеризуются сухостью сли­зистых, болью и увеличением слюнных желез, профи­лактикой которых может быть сосание леденцов и жева­ние жевательной резинки;

— потеря аппетита острая и хроническая наблюдает­ся у 30% больных, регулируется диетой и лечением по­стлучевых гастритов обволакивающими и антацидными препаратами;

— костномозговая депрессия (аплазия, гипоплазия) и панцитопения, как правило, носят транзиторный ха­рактер при самом низком уровне показателей к 6-й не­деле после РИТ, но восстанавливаются самопроизволь­но; хромосомные изменения в периферических лимфо­цитах встречаются в 2—9% случаев;

— постлучевой цистит наблюдается редко, а профи­лактика его заключается в усилении диуреза после при­ема I-131;

— постлучевой пульмонит наблюдается при наличии метастазов в легких, сопровождается нерезко выражен­ными симптомами воспаления и дыхательной недоста­точности;

— тиреоидный криз встречается при распространен­ных радиойодпозитивных метастазах фолликулярного рака в результате высвобождения под действием I-131 боль­шого количества тиреоидных гормонов из метастатичес­ких клеток, наблюдается со 2-го по 10-й день после РИТ;

—транзиторная аменорея и дисменорея наблюдаются у значительного числа женщин. Доза, поглощаемая яич­никами при 100 мКи, составляет около 20 рад. У 25% женщин после РИТ развивается временная дисфункция яичников, которая не зависит от дозы I-131 и, возмож­но, обусловлена гипотиреозом;

— снижение функциональной активности яичек на­блюдается у 10—50% больных, получивших I-131 в дозе 100 мКи и больше. При длительных и многократных кур­сах РИТ в дозе 450—800 мКи происходит атрофия яичек с полной аспермогенией;

— отек головного и спинного мозга с явлениями пре­ходящей компрессии наблюдается у больных с радиойодпозитивными метастазами в головной и спинной мозг;

— лучевая болезнь описана в период освоения метода РИТ и, вероятно, связана с применением неочищен­ных препаратов I-131 и погрешностями в расчете актив­ности; может встречаться при введении поглощенной дозы 200 мКи и более [21];

— гипопаратиреоз в результате РИТ является редким осложнением [21], хотя в постчернобыльский период он встречается чаще [4].

Стохастические (мутагенные, тератогенные, канце­рогенные) эффекты РИТ изучены недостаточно из-за короткого срока применения I-131, однако накоп­ленный практический опыт в сопоставлении с теоре­тическими расчетами прогнозных критериев дает не­которые основания для осмысления полученных пред­варительных результатов.

Генетические (мутагенные, тератогенные) эффекты вследствие мутагенного воздействия ионизирующего излучения на половые железы после РИТ у больных РЩЖ, к счастью, редко встречаются у зачатых больны­ми детей и потомков пациентов, получивших РИТ. Причем теоретически спрогнозированный риск генети­ческих эффектов превышает реальные данные. И хотя при испытаниях на животных в нескольких поколениях потомства при определенных дозах ионизирующего из­лучения генетические дефекты возможны, у людей та­кие дефекты не наблюдались [18]. У больных РЩЖ, по­лучивших РИТ, не отмечено снижения плодовитости и генетических дефектов у потомков [21].

Канцерогенный эффект радиойодтерапии считается низким, хотя клинический опыт недостаточен [21], осо­бенно в отношении детей, больных РЩЖ и получив­ших РИТ, несмотря на то что детский организм в 2—3 раза более чувствителен к воздействию радиации, чем у взрослых [4, 16].

Описано наблюдение за 187 детьми, получавшими РИТ [12]. Больные наблюдались от 5 до 20 лет. Средняя суммарная доза I-131 на больного составила 200 мКи (7,4 ГБк). При расчетах канцерогенного риска у этой груп­пы детей из прогнозируемых 5 случаев рака выявлено 2 (гепатоцеллюлярный рак). Канцерогенный риск, вызван­ный РИТ, должен иметь место, но он в несколько раз меньше, чем у детей, получивших большие дозы рент­геновского излучения. С другой стороны, период, за ко­торый может проявиться канцерогенный эффект после РИТ, гораздо дольше, чем после R-терапии [17].

P. Hall, H.E. Holm с соавт. на опыте лечения 834 па­циентов, получивших РИТ, в сопоставлении с группой контроля из 1121 больного показали, что по отдельным онкологическим нозологиям наблюдалось сходное чис­ло случаев рака в обеих группах [15].

Большинство авторов склонны видеть в качестве кан­церогенного эффекта РИТ развитие лейкозов. Имеется 13 сообщений о повышенном риске возникновения лейко­зов на основании обследования 2750 взрослых больных РЩЖ, получивших РИТ. У 14 из них (0,5%) развился лей­коз. Пациенты получали неоднократные курсы I-131-тера­пии, при этом на 1 мКи I-131 на костный мозг приходи­лось 0,5—1,0 рад. В прогнозных расчетах риск лейкозов со­ставил 0,2%, или в 2,5 раза ниже реальных [16]. По данным R. Blumhart, С. Scott, M. Williams (1995—1996), риск разви­тия острого миелобластного лейкоза не превышает 0,5% с пиком частоты в сроки от 2 до 10 лет после РИТ [21]. Риску в основном подвергаются люди старше 50 лет и получив­шие дозу I-131 до 900 мКи (33,3 ГБк). Этот риск становит­ся максимальным, если указанная доза подведена за 6—12 недель. В этом случае поглощенная доза в крови достигает 200 рад. Чтобы уменьшить риск лейкозов, Н. Beierwaltes рекомендует одногодичный интервал между курсами РИТ и кумулятивную дозу, не превышающую 800 мКи (29,6 ГБк). При этом следует отметить, что соотношение риска умереть от прогрессирования РЩЖ и риска умереть от лейкемии равно 4 : 40 (1 : 10) [21].

Из других радиоиндуцированных злокачественных новообразований после РИТ в литературе описываются рак слюнных желез, мочевого пузыря, молочной железы.

После РИТ возрастает риск развития рака слюн­ных желез, так как I-131 может накапливаться в слюн­ных железах и в раннем посттерапевтическом периоде вызывает постлучевой паротит и сиалоаденит..Однако достоверных данных о частоте радиоиндуцированного рака слюнных желез не приводится.

Рак мочевого пузыря по прогнозным расчетам на осно­вании факта, что основная масса I-131 выводится с мочой и, депонируясь в мочевом пузыре, оказывает радиоиндуцирующий канцерогенный эффект, может возрастать в 6 раз по сравнению с общей популяцией, особенно при кумулятивной дозе 1000 мКи (37 ГБк), полученной за ко­роткий промежуток времени. Латентный период развития рака мочевого пузыря равен 15—20 годам [21].

Риск рака молочной железы у больных, получивших РИТ, прогнозируется в 3 раза чаще, чем в общей попу­ляции, но при суммарной дозе более 1000 мКи, подве­денной за короткий промежуток времени. Конкретные цифровые данные не приводятся [21].

Таким образом, многие вопросы, связанные с при­менением I-131 у больных РЩЖ, не решены и нужда­ются в дальнейшем накоплении опыта и его анализе.

Одна из нерешенных задач — прогнозирование отда­ленных последствий РИТ, применяемой с абляционной и лечебной целью, особенно у пациентов с первичным радиоиндуцированным раком щитовидной железы пос­ле Чернобыльской аварии.

До сих пор не решено, что опаснее: рецидив и прогрессирование рака щитовидной железы после чисто хи­рургического лечения или отдаленные генетические и канцерогенные последствия лучевой терапии I-131, осо­бенно при относительных показаниях к ее применению. Сегодняшний клинический опыт показывает, что риск развития второго рака после РИТ не настолько высок, чтобы ограничить ее применение, так как терапия I-131

·              уменьшает число местных рецидивов;

·              улучшает выживаемость больных с местными ре­цидивами;

·              увеличивает продолжительность жизни больных с метастазами в легкие и кости;

·              вызывает атрофию остаточной тиреоидной ткани, являющейся источником выработки тироглобулина, провоцирующего рецидивы и прогрессирование опухо­левого процесса [4, 21].

И тем не менее роль лучевой терапии I-131 в отда­ленных последствиях нельзя ни приуменьшать, ни пре­увеличивать, поскольку не известно, какую поглощен­ную дозу радиоактивного йода и других радионуклидов уже получили больные РЩЖ жители Республики Бела­русь во время и в последующие годы после аварии на ЧАЭС, так как кумулятивный эффект поставарийной и посттерапевтической дозы I-131 еще предстоит изучать.

Литература 

1.           Баранаускас З.Л, Мамонтов ВВ., Валуцкас К.К. // Мед. ра­диология. - 1989. - Т. 34, № 10. - С. 31-34.

2.           Баранаускас З.Л. Возможности применения I-131 в комп­лексном лечении дифференцированных форм рака щитовид­ной железы. — Вильнюс, 1990.

3.           Васильев Л.Я., Роздолъский С.И., Таненко Г.Л. // Мед. радио­логия. - 1987. - Т. 32 № 3. - С. 38-41.

4.           Демидчик Е.П., Цыб Г.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей. — М.: Медицина 1996.

5.           Иваницкая В.И., Шантырь В.И. Лучевые методы диагности­ки и лечения рака щитовидной железы. — Киев: Здоров’я, 1981.

6.           Иваницкая В.И. и др. // Мед. радиология. — 1981. — Т. 26, № 11.-С. 6-12.

7.           Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. — М.: Медицина, 1984.

8.           Протокол лечения больных раком щитовидной железы. Приложение № 4 к приказу МЗ РБ № 280 от 4.11.97г.

9.           Резниченко Ф.М. и др. Функциональное состояние некото­рых органов и систем у больных раком щитовидной железы в отдаленные сроки после окончания лечения радиоактивным I: Тр. Киргиз. НИИ онкологии и радиологии. — Фрунзе, 1972. — Т. 11.-С. 75-76.

10.      Рохлин Д.Г., Задорнова В.П. Ионизирующее излучение в диагностике и лечении рака щитовидной железы. — Л.: Меди­цина, 1972.

11.      Сорокин И.Н., Приходько А.Г., Кругликов И.Л. // Мед. ра­диология. - 1989. - Т. 34, № 12. - С. 12—14.

12.      Beir V. // Health effect of exposure to low levels of ionizing radiation. — National Academy Press, Washington, 1990. — P. 75.

13.      David J. Handelsman et al. // BMJ. - 1980. - V. 281, N 12. -P. 1527.

14.      Glenn E., Sheeline M.D. et al. // Radiology. - 1957. - V. 69, N 4. - P. 527-545.

15.      Hall P. et al. //BJC. - 1991. - V. 64. - P. 159-163.

16.      Maxon H.R., Smith H.S. II Endocrinol. Metab. Clin. N. Amer.-1990.-N 19.-P. 685-718.

17.      NCRP: Induction of thyroid cancer by ionizing radiation. National Council on Radiation Protection (NCRP). Report № 80.-Bethesda MD, 1985.

18.      Robbins J. Treatment of thyroid cancer in childhood. —Maryland, 1992.

19.      Spiegel W. Speicheldruisenschaden durch Radiojod. Funktionsszintigrafische Untersuchungen nach Nochodosierter Radioodtherapie wegen Schilddrussenkarzinoms. — Inaug. Diss. — Wurzburg, 1981.Medline (R) 1988-1998 гг.

20.      Internet: CPMC NET: Http: // WWW. Altavista; Http:// WWW YAHOO.

Медицинские новости. – 2000. – №6. – С. 17-19. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.