Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) у человека как самостоятельное заболевание впервые описан в США в 1981 г., и с этого времени началась его пандемия. Выделены два этиологических возбудителя СПИД – ВИЧ (вирус иммунодефицита человека)-1 и ВИЧ-2, который преобладает на Африканском континенте. В настоящее время на Земле насчитывается 33 млн взрослых и 1,3 млн детей—носителей инфекции и больных, 89% из которых проживают в Центральной и Южной Африке. Каждый день в мире регистрируется 16 тыс. новых случаев заболевания. Ежегодно 3 млн больных умирают от СПИД, и эта причина вышла на 4-е место среди всех причин смерти [14]. В некоторых африканских странах, таких как Уганда, ВИЧ-инфекцией поражено 70% населения [11].

По сравнению со столь катастрофическими цифрами проблема ВИЧ-инфекции для Беларуси, возможно, не столь актуальна. По данным Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, по состоянию на 1 октября 2006 г. общее число зарегистрированных случаев ВИЧ в нашей стране достигло 7566; соотношение инфицированных женщин и мужчин составляет 33,3:66,7; 75% — лица в возрасте 15—29 лет. По числу зарегистрированных случаев заболевания лидируют Гомельская область (4147 чел.) и г. Минск (1083 чел.). Зарегистрировано 915 летальных случаев среди ВИЧ-инфицированных [4]. Однако, по нашему мнению, приведенные официальные данные нельзя назвать оптимистичными, так как у части больных ВИЧ не диагностируется, скрываясь под диагнозами различных оппортунистических инфекций. Это связано с длительным периодом бессимптомного ВИЧ-носительства, недостаточной настороженностью и неосведомленностью практических врачей в отношении проявлений ВИЧ-инфекций.

Клинические проявления ВИЧ–инфекции полиморфны в связи с поражением многих органов и систем. Центральная и периферическая нервная система вовлекается в процесс достаточно часто, уступая лишь поражению легких [8, 10]. ВИЧ-инфекция может захватить весь длинник цереброспинальной оси на любом уровне [1]. Отсутствие анамнестических данных о ВИЧ-инфицированности, неспецифичные клинические признаки значительно усложняют диагностику заболевания.

В отечественной литературе встречались публикации обзорного плана либо сообщения о патоморфологических аспектах ВИЧ-инфекции [1—3, 5]. Случаи прижизненной диагностики неврологических проявлений ВИЧ-инфекции достаточно редки. В связи с этим представляет интерес наше собственное наблюдение, характеризующее сложность диагностики СПИД.

Больная В., 47 лет, товаровед, поступила в неврологическое отделение 5-й клинической больницы г. Минска 13 июля 2006 г. с жалобами на упорные головные боли без определенной локализации, иногда с тошнотой и рвотой, боли в шейном отделе позвоночника. При целенаправленном расспросе выяснилось, что в течение 1,5 года пациентка отмечала общую слабость, повышенную утомляемость, потливость, особенно в ночное время (просыпалась с мокрой от пота подушкой), непостоянный субфебрилитет, небольшую потерю в весе, значения которым не придавала. С конца июня 2006 г. после перенесенной респираторной инфекции (перегревания на солнце?) с повышением температуры до 38°С появились нарастающие по интенсивности головные боли и периодическое повышение АД до 160/100 мм рт. ст. После очередного подъема АД доставлена в кардиологическое отделение БСМП, где в связи с легким менингеальным синдромом выполнена люмбальная пункция. В цереброваскулярной жидкости (ЦВЖ) выявлен белок 0,14, цитоз 75х10⁶ кл./л (лимфоцитов 65%). На основании обнаруженного незначительного плейоцитоза переведена в 5-ю ГКБ с диагнозом «базальный арахноидит». На момент перевода состояние больной было удовлетворительным. Пониженного питания, периферические лимфоузлы не увеличены, температура 36,6°–37,2° С, пульс ритмичный 60 уд./мин, АД 100/50 мм рт. ст. Соматической патологии не выявлено. Неврологически: в сознании, эмоционально лабильна. Черепные нервы без патологии. Сила в конечностях достаточная, мышечный тонус не изменен. Сухожильно-периостальные рефлексы живые D=S, патологических знаков нет. Координация не нарушена. Легкая ригидность мышц затылка, симптом Кернига отрицательный. Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10⁹, гемоглобин 136 г/л, лейкоциты 5,9х10⁹/л, лейкоцитарная формула без патологии (лимфоциты 21%), СОЭ 28 мм/ч. Анализ мочи: белка, сахара нет, эпителий, лейкоциты единичные. Биохимический анализ крови: мочевина 9,9 ммоль/л, креатинин 0,075 ммоль/л, общий белок 81 ммоль/л; СРБ, латекс-тест отрицательные; билирубин 11,0 ммоль/л (прямой 4,7 ммоль/л), АЛТ 0,72, АСТ 0,49, электролиты в норме. ЦВЖ: белок 0,38 г/л, цитоз 180х10⁶ кл./л (нейтрофилы 35%, лимфоциты 60%, моноциты 5%). Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет. ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца. МРТ головного мозга: патологических объемных образований в полости черепа не выявлено. Релаксационные характеристики вещества мозга обычные. Базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды не расширены. На фоне проводимой терапии (пенициллин, цефазолин, левомицетин, фуросемид, преднизолон) отмечено кратковременное улучшение состояния. Спустя 10 дней вновь усилилась головная боль, возросла ригидность мышц затылка, присоединились диплопия, ограничение движения левого глазного яблока кнаружи, появились приступы, сопровождающиеся резкой гиперемией лица, психомоторным возбуждением, потливостью, ухудшением зрения и повышением АД до 240/100 мм рт. ст. продолжительностью 15—20 с. ЦВЖ в этот период: белок 0,4 г/л, цитоз 63х10⁶ кл./л (нейтрофилы 25%, лимфоциты 75%). КТ брюшной полости (для исключения феохромоцитомы): патологии не выявлено. Повторная МРТ головного мозга: в проекции подкорковых ядер и моста появились мелкие в Т_2W очаги. С диагнозом «базальный менингоэнцефалит» неясного генеза переведена в реанимационное отделение, где продолжала противовоспалительную (цефепим), противоотечную (сормантол), противовирусную (медавир) и противогрибковую терапию, принимала витамины группы В. Продолжающиеся симпатоадреналовые приступы купировали введением сибазона и промедола. С этого времени при мониторинге лабораторных показателей отмечены повышение СОЭ до 45–48 мм/ч и выраженная лимфопения (5—9%). Несмотря на проводимое лечение, наблюдалось нарастание общемозговой и очаговой симптоматики: увеличилась выраженность ригидности мышц затылка, появились симптом Кернига, диплопия вправо, парез отводящего и лицевого нервов справа, слабость в проксимальных отделах правой ноги. В этот период развились проявления грибковой инфекции (гингивостоматит, кольпит). Неоднократно осмотрена консилиумом с привлечением инфекциониста, фтизиатра, гематолога, онколога, эндокринолога, терапевта, хирурга, гинеколога, нейрохирурга. Исключен туберкулезный и канцероматозный характер процесса. При онкопоиске патологии легких, желудка, щитовидной железы, почек, матки не выявлено. УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия. ЦВЖ: белок 0,19 г/л, цитоз 15х10⁶ кл./л, сахар 3,8 г/л, атипичных клеток нет, пленка не выпала. При повторных посевах крови дважды высеян криптококк. Другие возбудители (вирус простого герпеса I и II типов, цитомегаловирус, вирусы гепатита В и С, боррелиоза) не обнаружены. Произведены ИФА ВИЧ (дважды) и иммунный блотинг. В анализах крови продолжалась отрицательная динамика: СОЭ 57 — 66 мм/ч, гипохромная анемия (эритроциты 2,7х10⁹, гемоглобин 108 г/л), лейкопения (3,4х10⁹/л), увеличилось содержание мочевины (8,2 ммоль/л) и уровень креатинина (0,13 ммоль/л). В иммунограмме снижение показателей клеточного иммунитета: Т-лимфоцитов 55х10⁹/л (норма 58—63), Т-активных лимфоцитов 14х10⁹/л (норма 24—30), Т-хелперов 28х10⁹/л (норма 35—48). На этом фоне состояние больной продолжало ухудшаться, развилось резкое снижение зрения и слуха, наросла слабость в ногах, перестали вызываться коленные и ахилловы рефлексы, появились чувствительные нарушения дистального типа. 16 августа нарушилось сознание, расстроилось дыхание. Переведена на искусственную вентиляцию легких. Через сутки наступила остановка сердца и констатирована смерть (спустя 35 дней с момента госпитализации больной).

Направлена на вскрытие с диагнозом: подострая воспалительная менингоэнцефалополиневропатия вирусного генеза с поражением II, VI, VII, VIII пар черепно-мозговых нервов, нижним вялым парапарезом. Отек и дислокация ствола мозга. ВИЧ-инфекция? После смерти получены результаты ИФА ВИЧ (положительный), иммунный блотинг (положительный).

Патологоанатомический диагноз. Основной: ВИЧ-инфекция в стадии СПИД, вакуолярная энцефалопатия, гигантоклеточный гепатит, редукция и разрежение лимфоидных фолликулов, лимфоузлов и селезенки. Осложнение: активизация оппортунистической инфекции в виде генерализованного криптококкоза, токсоплазмоза, генерализованной герпетической инфекции с поражением головного мозга и его оболочек, легких, печени, почек, селезенки, лимфоузлов, желудка, поджелудочной железы и надпочечников.

Таким образом, больная в течение нескольких лет была носительницей ВИЧ-инфекции, проявлявшейся неспецифическим интоксикационным синдромом. Путь заражения достоверно установить не удалось. Наиболее вероятно, инфицирование произошло половым путем. Стадия клинических проявлений характеризовалась изолированным поражением нервной системы. Первыми пострадали мозговые оболочки, затем черепные нервы на основании мозга (два отводящих, зрительных, слуховых и правый лицевой нерв), гипоталамо-гипофизарная область вещества мозга. Впоследствии развилась асимметричная сенсомоторная полиневропатия. Обращала на себя внимание грубая диссоциация между тяжестью поражения нервной системы и незначительными изменениями в ЦВЖ. На терминальной стадии болезни вследствие иммунодефицита произошла активизация вирусно-бактериально-грибковой инфекции (криптококк, токсоплазма, герпес). Смерть больной наступила в результате поражения нервной системы ВИЧ-инфекцией в сочетании с несколькими оппортунистическими инфекциями с вторичным генерализованным поражением внутренних органов и головного мозга.

За последние 25 лет с момента первого описания СПИД подробно изучены возбудители заболевания, их клинические проявления, начала широко внедряться активная ретровирусная терапия. В настоящее время установлено, что наиболее частой причиной заболевания является ВИЧ-1, который имеет сферическую форму и размер 100-120 нм.

Определено четыре основных пути заражения ВИЧ: 1) половые контакты (гетеро- или гомосексуальные) с инфицированным или больным СПИД партнером; 2) попадание инфицированной крови в организм здорового человека (нестерильные шприцы, гемотрансфузии, использование непроверенных препаратов крови); 3) заражение ребенка в момент родов или в период вскармливания грудью; 4) пересадка органов и тканей от инфицированных лиц [5]. Клинические проявления ВИЧ-1 связаны с его тропностью к Т4 лимфоцитам (хелперам), которые погибают в результате множественных поражений клеточной мембраны [7].

Согласно современной клинической классификации, выделяют следующие стадии заболевания [2]:

1.         Стадия инкубации

2.         Cтадия первичных проявлений:

-          бессимптомная;

-          острая инфекция без оппортунистической инфекции;

-          острая инфекция с оппортунистической инфекцией.

3.         Латентная стадия

4.         Стадия вторичных заболеваний

-          потеря в весе менее 10 кг;

-          потеря в весе более 10 кг;

-          кахексия.

Инкубационный период СПИД колеблется от 3—6 мес до 4—6 и более лет и протекает бессимптомно. Стадия первичных клинических проявлений характеризуется полиморфизмом неспецифических симптомов: длительный субфебрилитет или лихорадка (38°–39°) неясного генеза, необъяснимая потеря массы тела или диарея, генерализованная лимфоаденопатия, себорейный дерматит преимущественно на голове и туловище, кандидозное поражение слизистых оболочек. Уже на этой стадии регистрируются положительные серологические пробы [5].

Неврологические проявления встречаются у 39—63% больных на всех стадиях заболевания [8, 10]. ВИЧ-инфекция имеет две особенности: поражение всех отделов нейроаксиса и наличие нескольких инфекционных процессов у одного пациента [1]. На ранних стадиях преобладает демиелинизация центральной и периферической нервной системы вследствие поликлональной гипергаммаглобулинемии, индуцированной ВИЧ. По мере прогрессирования процесса основное повреждающее значение приобретает прямое токсическое влияние вируса, приводящее к клеточному апоптозу [6].

Выделяют три типа поражения нервной системы, связанных с ВИЧ:

1. Первичное поражение, обусловленное действием ВИЧ-инфекции (энцефалит, миелит, энцефаломиелит, энцефалопатия, тромбоз венозных синусов, моно- или полиневропатия, миопатия).

2. Вторичное поражение, связанное с оппортунистическими инфекциями (герпес, цитомегаловирус, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, лимфома).

3. Смешанный генез (невротические синдромы, вегетативная дистония, острая и хроническая цереброваскулярная патология).

Все формы первичного поражения нервной системы ВИЧ-инфекцией лишены специфичности. Энцефалит (менингит, менингоэнцефалит) развивается уже на 2 стадии СПИД, чаще протекает доброкачественно, с незначительными изменениями в ЦВЖ [1]. Энцефалопатия (СПИД-деменция) считается наиболее характерным проявлением на 3—4 стадии заболевания и встречается, по данным N. Nakasujja et al., в 31% случаев [11]. Ее ранние признаки — снижение памяти на текущие события, обеднение мышления, ослабление внимания, депрессивные расстройства, нарушения сна, которые постепенно сменяются нарастающими когнитивными нарушениями с исходом в слабоумие, экстрапирамидным синдромом, гиперкинезами, генерализованными приступами [2, 6]. Патология периферической нервной системы возникает на разных стадиях заболевания. Преобладают проявления сенсорной, реже сенсомоторной полиневропатии в 15—50% случаев [9]. Реже встречаются изолированные мононевропатии, в частности поражение нескольких черепных нервов [1].

Вторичное поражение нервной системы, связанное с оппортунистическими инфекциями, обусловлено прогрессирующим иммунодефицитом у ВИЧ–инфицированных, что увеличивает восприимчивость к бактериальным, грибковым, вирусным, паразитарным и простейшим инфекциям [3]. В структуре этих инфекций, по данным F. Gongora-Rivera et al. [8], преобладают токсоплазмоз (32,8%), криптококкоз (21,5%) и туберкулез (8,7%). Реже встречаются цитомегаловирус, простой и опоясывающий герпес, папилломавирус и вирус Эпштейна—Барра, нейросифилис, злокачественные лимфомы [7]. Отдельную нозологическую форму представляет мультифокальная лейкоэнцефалопатия, которая вызывается паповавирусом и встречается у 85% ВИЧ-инфицированных. Заболевание проявляется быстро нарастающими двигательными нарушениями в конечностях, стволо-мозжечковым, псевдобульбарным синдромом, когнитивными нарушениями, эпилептическими припадками и чаще заканчивается летально в течение года [1].

К неврологическим синдромам смешанного генеза относят случаи острой и хронической цереброваскулярной патологии, вегетативную дистонию, реактивные невротические и психические нарушения широкого круга, как правило, вызванные стрессом после сообщения об инфицированности ВИЧ [2].

Диагностика неврологических проявлений ВИЧ-инфекции основана на выявлении клинических синдромов, результатах лабораторных исследований (определение Т-хелперов, ПЦР). По данным N. Tachikawa et al. [13], специфичность ПЦР составляет 100%. Диагностическую значимость имеют состав ЦВЖ, результаты МРТ, электронейромиографии. По мнению R. Paul et al., специфичным МРТ признаком является атрофия nucleus caudate, выраженность которой коррелирует с когнитивными нарушениями, вызванными ВИЧ [12].

Прогноз болезни определяется особенностями течения ВИЧ-инфекции, иммунного статуса, присоединением осложнений и колеблется от нескольких месяцев до 11 лет (при естественном течении) [2]. Неблагоприятный прогноз имел место у лиц с неврологическими проявлениями как манифестацией ВИЧ, при большом количестве оппортунистических инфекций, как в нашем наблюдении [3, 8].

Лечение ВИЧ/СПИД представляет собой сложную многоплановую задачу. Внедрение в клиническую практику с 1990 г. активной антиретровирусной терапии позволило продлить жизнь таких больных. В настоящее время применяются препараты двух групп: ингибиторы обратной транскриптазы (ламивудин, невиран) и ингибиторы протеазы (саквинавир, фортаваза). Несмотря на положительный эффект, иногда к ним развивается резистентность, нередки побочные явления (в том числе нейротоксические) [2]. В случаях присоединения оппортунистических инфекций в комплексное лечение заболевания необходимо одновременно включать ацикловир, антибактериальные и противогрибковые средства [1]. В качестве нейропротективной терапии оправдано назначение антиоксидантов (мексидол, актовегин) и витаминов группы В. Внимание специалистов привлек недавно появившийся на фармацевтическом рынке препарат Neuro-B forte, который содержит витамины В₁ и В₆ (по 100 мг).

В решении проблемы ВИЧ/СПИД велика роль образовательных программ, особенно актуальных среди молодежи и лиц нетрадиционной сексуальной ориентации. Важное значение имеет настороженность практических врачей в плане вероятной ВИЧ-инфекции во всех случаях атипично протекающих воспалительных заболеваний нервной системы и внутренних органов. Распознавание заболевания на стадии первых проявлений и своевременная дифференцированная терапия позволят замедлить прогрессирование процесса, отсрочить фазу вторичных инфекций и добиться стойкой ремиссии. 

Литература

1. Дамулин И.В. // Неврол. журнал.— 2004.— № 5. — C. 54—62.

2. Макаров А.Ю., Чикова Р.С., Улюкин И.М., Помников В.Г. // Неврол. журнал.— 2004.— № 5. — C. 45—52.

3. Недзведь М.К., Кулаженко Л.Г., Никифоров Б.Н. // Здравоохр. Беларуси.— 1995.— № 3. — C. 14—17.

4. Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. Эпидситуация по ВИЧ-инфекции на территории Республики Беларусь на 1 октября 2006 г. (интернет сайт).

5. СПИД и оппортунистические вирусные нейроинфекции / Коломиец А.Г., Коломиец Н.Д., Ерман Б.А. и др.— Екатеринбург, 1993.

6. Deshpande A.K., Patnak T.M. // Med. Gen. Med. — 2005. — V.7, N 4.

7. Feigal E.G. // Biochim. Biophys. Acta. — 1999. — V.1423, N 1.—P.1—9.

8. Gongora-Rivera F., Santos-Zambrano J., Moreno-Andrade T. et al. // Arch. Med. Res. — 2000. — V. 31, N 4.—P. 393—398.

9. Martin C., Solders G., Sonnerborg A., Hansson P. // Eur. J. Pain. — 2003. — V. 7, N 1.—P. 23—31.

10. Masliah E., De Тeresa R.M., MalloryM.E., Hansen L.A. // AIDS. — 2000. — V. 14, N 1.—P. 69—74.

11. Nakasujja N., Musis S., Robertson K. et al. // J. Neurovirol. — 2005.— N 11 (Suppl.3).—P. 26—29.

12. Paul R., Cohen R., Navia B., Tashima K. et al. // Neurosci. Biobehav. Rev. — 2002. — V. 26, N 3. — P. 353—359.

13. Tachikawa N., Goto M., Hoshino Y. et al. // Intern. Med. — 1999.— V. 38, N 7.— P. 556—562.

14. ValleDel., Pina-Oviedo // Front. Biosci.—2006. — V.11, N 1.— P. 718—732.