• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

Д.А. Маслаков, К.А. Эйсмонт, Н.Е. Максимович

Современные представления о биологическом действии препаратов полисахаридной природы

Гродненский медицинский университет

Современные данные позволяют по-новому про­анализировать механизмы биологической актив­ности препаратов полисахаридной природы (высоко- и низкомолекулярные гепарины, препараты декстрана и др.), которые широко применяются в клинической прак­тике. Некоторые исследователи пытаются объяснить многообразное влияние гепаринов на организм только их антикоагулянтными свойствами, а декстрана — гемодинамическими эффектами. Мы включили в состав полисахаридов и липополисахариды (ЛПС), поскольку все эти препараты обладают многими общими биологи­ческими эффектами [9]. Во врачебной практике ЛПС при­меняются в первую очередь для стимуляции иммуните­та и неспецифической резистентности организма.

Липополисахариды (пирогенал, продигиозан, пиромен, пирексаль, сальмозан, зимозан и др.) — эндоток­сины грамотрицательных бактерий. Они имеют сложную структуру, но ее основными компонентами являются липоид А и полисахарид, который включает О-специфическую цепь и олигосахаридный остов.

Иммунизация ЛПС или грамотрицательными бакте­риями индуцирует образование антител только к О-специфической цепи ЛПС, обладающей антигенными свой­ствами. Активация защитных механизмов при действии ЛПС в основном связана с полисахаридом, в то время как токсические эффекты обусловлены липоидом А. Очи­щенный липоид А обладает иммуногенностью и может стимулировать защитные реакции, однако в целой мо­лекуле ЛПС эта способность проявляется слабо [16].

Липополисахариды стимулируют многие защитные реакции организма: увеличивают количество лейкоци­тов и их фагоцитарную активность, повышают актив­ность системы комплемента, резистентность клеточных и субклеточных мембран к действию повреждающих аген­тов [3]. Под влиянием ЛПС макрофаги, полиморфно-ядерные нейтрофилы и другие клетки продуцируют интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6), простагландины, оксид азо­та (NО), кислородные радикалы и др.

В последнее время появились работы, объясняющие отдельные механизмы действия ЛПС стимуляцией обра­зования NO.

ЛПС активируют в клетках эндотелия сосудов консти­тутивную NO-синтазу, а в моноцитарно-макрофагальной системе, гепатоцитах, клетках кишечного эндотелия — индуцибельную NO-синтазу, под действием которых ами­нокислота L-аргинин освобождает NО и превращается в цитрулин. NО может оказывать ряд физиологических и защитных эффектов. Так, например, NО, проникая из эндотелия сосудов в мышечную оболочку, активирует цГМФ и в конечном итоге снижает тонус сосудов.

Клетки макрофагально-фагоцитарной системы ока­зывают губительное действие на микроорганизмы, ве­роятно, также благодаря высвобождению NO.

Считают, что действие ЛПС на организм встречается гораздо чаще, чем мы традиционно привыкли представлять. Толстый кишечник служит естественным резервуаром грам­отрицательных бактерий, содержащих эндотоксины. Вслед­ствие нарушения барьерной функции слизистой оболочки кишки при ишемии, воспалительных процессах и в ряде других случаев бактерии могут попасть в портальную и лим­фатическую системы. Микроорганизмы, проникающие в синусоиды печени, подвергаются бактерицидному действию NO, синтезируемого гепатоцитами, купферовскими клет­ками и эндотелием сосудов. В связи с нестабильностью мо­лекулы NO последняя действует вблизи места образования. Синтезируемый печенью NO оказывает бактерицидное дей­ствие в пределах печени, a NO, вырабатываемый легочны­ми макрофагами, — в пределах легких [2)]. Разумеется, нельзя сводить механизмы бактерицидности и вазодилатации в орга­низме только к действию NO. В этих реакциях принимает участие большое количество других биологически активных веществ, о чем говорилось выше.

Избыток NO может оказывать губительное влияние не только на микроорганизмы, но и на клетки организ­ма. Так, например, при септическом шоке падение кро­вяного давления в определенной степени обусловлено избытком NO. Ингибиторы NO дают хотя слабый, но положительный эффект [1].

ЛПС в лечебных дозах активируют освобождение туч­ными клетками гепарина и ряда других веществ. ЛПС ока­зывают положительный эффект при воспалении, действии ионизирующей радиации, усиливают регенерацию нервной и мышечной тканей, тормозят развитие соединительной ткани, оказывают некоторое противоопухолевое действие. Не следует забывать, что ЛПС — это эндотоксины, и в больших концентрациях они могут дать выраженный ток­сический эффект. ЛПС противопоказаны для применения беременным, так как могут оказать патогенное влияние на развитие плода, во многом обусловленное активацией иммунной системы матери с последующим развитием иммунного конфликта в системе мать—плод [10].

В последнее время огромное количество публикаций посвящено высокомолекулярному (нефракционированному) и низкомолекулярному гепаринам. Так, в информаци­онной системе "Medline" только за первые 4 мес 1999 г. представлено 170 работ, посвященных действию гепаринов.

Широкое применение в клинике высокомолекуляр­ного (ВМГ)и низкомолекулярного (НМГ) гепаринов дает основание подвергнуть анализу литературные и соб­ственные данные по их биологической активности.

Обычный ВМГ — сульфатированный мукополисахарид, который получают из слизистой оболочки кишеч­ника свиньи или легких крупного рогатого скота. Сред­няя молекулярная масса коммерческих препаратов 12 000-15 000 Д.

НМГ, который обычно имеет молекулярную массу 3 400—6 500 Д, получают методом химической или фер­ментативной деполимеризации ВМГ.

Большинство публикаций касается антикоагулянтных эффектов гепаринов. Однако многолетний эксперимен­тальный и клинический опыт применения, в первую очередь ВМГ, свидетельствует, что гепарин — это важ­ный эндогенный фактор поддержания гомеостаза в орга­низме. Последнее позволило также назвать гепарин мес­тным трофогеном. Как известно, гепарин выделяется в основном тучными клетками, которые располагаются по ходу сосудов микроциркуляторного русла органов дыха­ния, желудочно-кишечного тракта, печени, кожи, под­кожной клетчатки и в первую очередь защищают орга­низм от неблагоприятного воздействия факторов внеш­ней среды. Это дает основание для предположения, что гепарин имеет большое значение в формировании ме­ханизмов защиты организма.

ВМГ оказывает положительное действие при многих инфекциях и интоксикациях, а также при различных видах воспаления. Гепарин увеличивает количество лей­коцитов и усиливает их фагоцитарные свойства, акти­вирует моноцитарно-макрофагальную систему, повыша­ет резистентность клеточных и субклеточных мембран к действию повреждающих агентов, нормализует нарушен­ную проницаемость кровеносных сосудов. Это позволи­ло некоторым авторам считать гепарин "естественной противовоспалительной молекулой" [24].

ВМГ успешно применяется в комплексном лечении пневмоний, оказывает ингибирующее влияние на не­которые аллергические реакции при бронхиальной аст­ме, гломерулонефрите, васкулите и др. У больных брон­хиальной астмой устраняется спазм бронхов, улучшает­ся вентиляция легких [17, 19]. ВМГ повышает резистен­тность животных (крыс) к кислородному голоданию [9].

Много работ посвящено благоприятному влиянию гепарина на течение стенокардии и инфаркта миокар­да [12, 23, 25]. ВМГ способствует расширению коро­нарных сосудов, нормализует реологические свойства крови, сохраняет вазорегуляторную функцию эндоте­лия при повреждении коронарных сосудов, оказывает положительное влияние на обмен веществ, в частно­сти снижает уровень липопротеидов низкой плотности и холестерина, что в конечном итоге реализуется в противоатеросклеротическом действии и повышении со­кратительной функции миокарда.

ВМГ с успехом применяется при лечении вирусного гепатита. При введении ВМГ в круглую связку печени, а также методом ингаляции лечебный эффект базисной терапии наступает в 2 раза быстрее [7]. По нашему мне­нию, такое действие препарата связано не только с улуч­шением микроциркуляции в печени, как считают авто­ры. Следует учитывать, что гепарин повышает резистен­тность клеточных и субклеточных мембран, способству­ет синтезу гликогена, восстанавливает нарушенные реакции переаминирования, активирует в клетках печени кислую фосфатазу, тормозит в культуре клеток печени образование коллагена. В литературе мы не обнаружили работ по изучению влияния гепарина на вирусы, вызы­вающие гепатит, однако известно, что последний тор­мозит рост вируса герпеса и др. [6].

Имеются единичные сообщения о влиянии гепа­рина на образование NO в организме. Так, образова­нием NO эндотелием сосудов объясняется вазодилататорный эффект ВМГ в отношении коронарных со­судов, в свою очередь высокие концентрации NO уси­ливают расщепление гепарина [29].

В работе, проведенной нами, установлено, что внут­ривенное введение ВМГ в дозе 1000 ЕД/кг крысам с удаленными надпочечниками вызывает их гибель от кол­лапса. Ингибитор образования оксида азота N-co-nitro-L-Arginine (L-NNA) вызывает защитный эффект. По­скольку глюкокортикоиды являются естественными ин­гибиторами NO-синтаз [28], это следует учитывать при применении препаратов декстрана у пациентов с надпочечниковой недостаточностью.

Следовательно, гепарин, так же как и Л ПС, спосо­бен стимулировать образование NO, оказывая этим вли­яние на тонус сосудов, антимикробную защиту и др. Увеличивая синтез NO, гепарин улучшает микроцирку­ляцию и, в частности, оказывает защитное влияние на крыс при экспериментальном панкреатите [21].

В последние годы большое внимание уделяется при­менению в клинике НМГ с молекулярной массой ме­нее 7 000 Д, который обладает более длительным вли­янием на свертывающую систему крови и дает мень­ше осложнений.

Период полужизни гепаринов при внутривенном вве­дении (по времени инактивации фактора Ха) у НМГ колеблется от 1,5 до 4,5 ч, а у ВМГ — 50—60 мин [13].

После внутривенного введения ВМГ различают две фазы в элиминации препарата: быструю и медленную. Предполагают, что быстрая фаза обусловлена связыва­нием агента гепариновыми рецепторами клеток. Затем начинается медленное снижение концентрации гепари­на в крови за счет его выведения почками. В связи с этим период полужизни ВМГ во многом зависит от дозы вве­дения препарата.

В фазе связывания ВМГ гепариновыми рецепторами клеток снижается его антикоагулянтное действие, одна­ко благодаря этому ВМГ стимулирует защитные реак­ции организма. Концентрация НМГ в крови зависит в основном от выведения его почками. НМГ в гораздо меньшей степени связывается гепариновыми рецепто­рами и белками крови, что и увеличивает время антикоагулянтного действия последнего, но одновременно снижает другие защитные эффекты [30].

Известно, что у крыс иммобилизационный стресс в течение 60 мин вызывает высвобождение гепарина из тучных клеток подкожной клетчатки и брыжейки ки­шечника. При внутривенном введении крысам ВМГ спо­собен поглощаться тучными клетками. Таким образом, тучные клетки не только синтезируют и выделяют гепа­рин, но в определенных условиях могут поглощать циркулирующий в крови ВМГ, в то время как НМГ тучными клетками не поглощается [14]. Учитывая более дли­тельное антикоагулянтное действие, НМГ может назна­чаться 1—2 раза в сутки для профилактики и лечения тромбоэмболических заболеваний, в том числе таких опасных, как тромбоэмболия легочной артерии [13].

Казалось бы, НМГ может с успехом использоваться при гемодиализе, однако в данном случае препарат ока­зался менее эффективным, чем ВМГ [26].

В некоторых случаях НМГ может быть эффективнее ВМГ. Так, при нестабильной стенокардии применение НМГ совместно с аспирином оказывает несколько луч­ший эффект, чем ВМГ в аналогичном сочетании [27]. При использовании НМГ реже встречаются геморраги­ческие осложнения, аутоиммунные тромбоцитопении и остеопороз, однако описаны случаи эмболии почек, легких, кожи, желудочно-кишечного тракта кристалла­ми холестерина при лечении больных с выраженным атеросклерозом [18]. Имеют место и случаи возникнове­ния некрозов кожи в местах частого введения НМГ [22].

Биологическая активность гепаринов не только включает их влияние на свертывающую систему, но и охватывает весь комплекс защитных реакций в орга­низме. Исходя из данных анализа литературы, можно сделать вывод, что, чем меньше молекулярная масса гепарина, тем ниже его биологическая активность, по­этому при заболеваниях, не связанных с тромбоэмбо­лией, в преобладающем большинстве случаев эффек­тивнее должен оказаться ВМГ.

Препараты декстрана (полиглюкин,.реополиглюкин, макродекс, реомакродекс, плазмодекс, флюдекс, неорондекс и др.) получают чаще всего в результате непол­ного кислотного гидролиза и радиационной деполиме­ризации нативного декстрана, синтезируемого бактери­ями Leuconostoc mesenteroides.

Так как препараты декстрана применяются в первую очередь в качестве плазмозаменителей, последние вы­пускаются с молекулярной массой, близкой к молеку­лярной массе альбумина крови. В частности, полиглюкин имеет молекулярную массу 60 000+10 000 Д.

Для улучшения реологических свойств крови и мик­роциркуляции применяются низкомолекулярные пре­параты декстрана — реополиглюкин, реоглюман и др. (40 000+10 000 Д). С целью активации кроветворения в раствор декстрана добавляют микроэлементы. Так, в рондферин, разработанный НИИГПК МЗ РБ и ОАО "Белмедпрепараты", включены Fe, Co, Си в физиоло­гических концентрациях. Препараты декстрана не завое­вали бы такого широкого признания в медицинском мире, если бы, помимо коллоидно-осмотических свойств, не обладали широкой биологической активностью, которая связана с их полисахаридной структурой.

При внутривенном введении препараты декстрана нормализуют кровяное давление. С одной стороны, ока­зывая вазодилататорное действие на сосуды, они сни­жают артериальное давление (АД) при гипертензии, но, с другой стороны, увеличивая массу циркулирующей крови, улучшая ее реологические свойства, усиливая работу сердца, повышают АД при гипотензии. В связи с этим препараты могут применяться и при шоковых со­стояниях, и при некоторых видах гипотензии. Декстраны активируют макрофагальную систему, повышают содержание лейкоцитов и их фагоцитарную активность, обладают мягким антикоагулянтным действием, повы­шают резистентность клеточных и субклеточных мемб­ран, положительно влияют на липидный обмен, сни­жают уровень холестерина в крови, вызывают ряд дру­гих благоприятных эффектов. Известно, что препараты декстрана с успехом применяются при инфекциях [20]. Влияние полиглюкина на липидный обмен и резистивные свойства сосудов дает положительный эффект у боль­ных атеросклерозом [5].

При введении за сутки до операции с целью пред­операционной подготовки больных полиглюкин повышает их резистентность к оперативному вмешательству (трав­ма, кровопотеря) и одновременно стимулирует выработку эндорфинов и энкефалинов, что дает возможность сни­зить количество наркотиков во время операции [4, 8].

Наряду с традиционным, внутривенным, методом вве­дения декстрана применяется и внутрибрюшинный — для профилактики спаек в брюшной полости. Наибольший эффект полисахаридные препараты дают в местах введе­ния, депонирования и выделения. При внутривенном вве­дении декстрана его молекулы выделяются в желудочно-кишечном тракте слизистой желудка и тонкого кишечни­ка и затем всасываются в толстом кишечнике. Следует учи­тывать, что микрофлора толстого кишечника обладает спо­собностью расщеплять декстран. Следовательно, при ле­чении препаратами декстрана язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, профилактике пептических язв анастомозов желудочно-кишечного тракта нужно использовать внутривенный метод введения. При заболе­ваниях толстого кишечника последний будет менее эф­фективен. Мы экспериментально обосновали и предло­жили внедрить в клинику метод орошения полиглюкином слизистой толстого кишечника для лечения неспе­цифического язвенного колита (как основной метод ле­чения) и дизентерии с одновременным назначением ан­тибиотиков [15, 20]. Интервал между введениями состав­лял 2—3 дня, хотя при профилактике экспериментальных пептических язв кишечника у собак получен хороший результат и при введении полиглюкина с интервалом в 7 дней. Полиглюкин не только повышал резистентность сли­зистой, но и снимал болевую реакцию и частично сни­жал кислотность желудочного сока у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нет сомнения в том, что при внутривенном введе­нии растворы декстрана снижают тонус сосудов, одна­ко не удалось убедительно объяснить механизм этого эффекта. Известно, что при введении раствора декстра­на крысам с удаленными надпочечниками животные погибают от коллапса. Проведенные нами исследования показали, что гибель животных (крыс) в аналогичных опытах в основном обусловлена повышением актив­ности NO-синтаз, вследствие чего снижается тонус сосудов и развивается коллапс. На образование в орга­низме NO препараты декстрана действуют аналогич­но ЛПС и гепарину. Следовательно, чтобы избежать патогенного влияния гиперпродукции NO у больных с недостаточностью функции надпочечников, препа­раты полисахаридной природы следует вводить после предварительного применения глюкокортикоидов или других ингибиторов образования NO [28]. Необходимо учитывать, что в организм при переливании полиглю­кина вводится большее количество полисахаридов, чем при введении Л ПС и гепаринов. С этим, вероятно, свя­зана двухфазность действия декстрана на свертываю­щую систему крови, фагоцитарную активность лейко­цитов и другие процессы. Так, например, при еже­дневном орошении слизистой дистального отдела тол­стого кишечника полиглюкином при дизентерии по­лучен менее выраженный эффект, чем при примене­нии полиглюкина с интервалом в 2—3 дня.

Сразу после введения в сосудистое русло полиглюкин в значительных количествах захватывается печенью, селезенкой, лимфатическими узлами и другими тканя­ми и органами. Если почками препарат выделяется из крови через 2—2,5 дня, то из внутренних органов он исчезает только к 20—30-му дню, где частично расщеп­ляется до СО2 и Н2О и одновременно оказывает опреде­ленное влияние на обменные процессы. В опытах на кры­сах нами было установлено, что повышение резистент­ности к кислородному голоданию сохраняется в течение 7 сут после однократного введения полиглюкина.

Проведенные нами совместно с сотрудниками Грод­ненского НИИ биохимии НАН РБ исследования амино­кислотного состава плазмы крови кроликов после внут­ривенного введения полиглюкина в дозе 5 мл/кг показа­ли, что наибольшие изменения аминокислотного соста­ва плазмы крови происходят на 15-й день после введения препарата. Так, например, содержание таурина увеличи­валось с 22,38+6,00 до 51,37+2,47 μМ/л. Таурин — про­дукт превращения содержащих серу аминокислот. Он об­ладает антиоксидантным, радиопротекторным и нейромодуляторным действием, стабилизирует клеточные мем­браны, активирует дофаминовую и серотониновую сис­темы [11]. Вероятно, повышение содержания таурина — также один из механизмов стимуляции защитных реак­ций организма под влиянием полиглюкина. Приведен­ные данные свидетельствуют о том, что действие раство­ров декстрана на организм гораздо более продолжитель­но, чем мы представляли до сих пор.

Реополиглюкин и другие препараты декстрана, имею­щие меньшую молекулярную массу, более эффективно вли­яют на микроциркуляцию, но, с другой стороны, они в мень­шей степени стимулируют защитные реакции организма.

Следует помнить, что при применении препаратов декстрана в ряде случаев (0,4—2,5%) возможны анафилактоидные реакции даже при первичном введении.

Таким образом, гепарины, препараты декстрана и ЛПС имеют много общих механизмов действия. Рассмотренные фармакологические средства обладают широким спектром действия, обусловленным их полисахаридной структурой. Снижение молекулярной массы гепаринов и препаратов декстрана улучшает некоторые лечебные эффекты после­дних, но при этом одновременно уменьшается свойство активировать многие механизмы защиты организма.

 

Литература 

1.           Балк Р. // Сепсис. - Киев, 1977. – С. 27-31.

2.           Виноградов Н.А. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатоло­гии, колопроктологии. — 1977. – Т.7, №2. – С. 6-11.

3.           Ермольева З.В., Вайсберг Г.Е. Стимуляция неспецифичес­кой резистентности организма и бактериальные полисахари­ды. — М.: Медицина, 1976. — 182 с.

4.           Ильин В.И. // Актуальные вопросы патологической фи­зиологии: Тез. III науч. конф. патофизиологов. — Каунас, 1976.- С. 60-65.

5.           Кручинский Н.Г., Остапенко В.А., Теплаков А.И. и др. // Гематология и трансфузиология. — 1977. — Т. 42, № 4. — С. 20-21.

6.           Кузнецова Е.Н., Ломазова К.Д., Черняева Т.Е. //Диагнос­тика и лечение острых вирусных гепатитов. — Л., 1984. — С. 67-70.

7.           Лучшее В.И., Ефимов B.C., Мухин П.А. // Актуальные воп­росы гепатологии: м-лы 2-го симпоз. гепатологов Беларуси.-Гродно, 1996.-С. 171.

8.           Маслаков Д. А., Губарь В. В. // Механизмы адаптации и компенсации, методы их тренировки, контроля и стимуля­ции: Тез. докл. республ. объедин. науч. конф. патофизиологов, врачей спорт, медицины и ЛФК. 17—18 окт. 1985 г. — Мн., 1985.-С. 87-88.

9.           Маслаков Д.А., Эйсмонт К.А. Биологическая активность некоторых полисахаридов и их клиническое применение. — Мн.: Беларусь, 1977. — 128 с.

10.      Маслаков Д.А., Бандажевский Ю.И., Максимович Н.Е. // Здравоохр. Белоруссии. — 1989. — № 3. — С. 44—46.

11.      Нефедов Л.И., Угляница К.Н., Солдатов B.C., Курбат Н.М. // Вести НАН Беларусь Серыя биял. навук. — 1998. — № 4. — С. 61—68.

12.      Пономарева А.Г., Мельникова И.М. //Тр. Горьк. мед. ин-та.-Горький, 1969. - Вып. 29. - С. 167-180.

13.      Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. II Кардиология. — 1995. - Т. 35, № 10. - С. 86-90.

14.      Умаров Б.А., Шапиро Ф.Б., Хлгатян С.В., Струкова СМ. // Физиол. журн. - 1991. - Т. 37, № 3. - С. 105-110.

15.      Хаткевич И.В. // Здравоохр. Белоруссии. — 1970. — № 4.-С. 92-94.

16.      Яровая Л.М., Алешкин В.А. // Журн. микробиологии, эпи­демиологии и иммунобиологии. — 1991. — № 3. — С. 73—78.

17.      Antczak-Marczak M., Кипа Р. // Pol. Arch. Med. Wewn. — 1997. - V. 97, N1. - P. 7-14.

18.      Belenfant X., d’Auzac C, Bariety J., Jacquot C. // Presse Med.-1997. - N 26. - P. 1236-1237.

19.           Bowler S.D., Smith S.M., Lavercombe P.S. // Amer. Rev. Respir. Dis. - 1993. - V. 147, N 1. - P. 160-163.

20.           ChoczawaA.J., Maslakow D.A., Wasiljew W.S. etal.//Mat. Naukowe YII ziazdu. - 1975. - N 1-4. - P. 183-185.

21.           Dobosz M., Wajda Z., Нас S. et al. // Forum-Genova. — 1998. -V. 8, N3.-P. 303-310.

22.           Gibson G.E., Gibson L.E., Drage L.A. et al. //J. Amer. Acad. Dermatol. - 1997. - V. 37, N 5. - P. 855-859.

23.           HiebertL., Ping T. //J. Mol. Cell. Cardiol. - 1997. - V. 29, N 1. - P. 229-235.

24.           Kalpaklioglu A.F., Demirel Y.S., Saryal S., Misirligil Z. //J. Asthma. - 1997. - V. 34, N 4. - P. 337-343.

25.           Kouretas P.C, Myers A. K, Kim YD. etal. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. -V. 115, N 2. - P. 440-448.

26.           NurmohamedM. T. et al. // Drugs. - 1997. - V. 53, N 5. -P. 736-751.

27.           Pini M. И Rec. Prog. Med. - 1997. - V. 88, N 12. - P. 594-602.

28.           Szabo C, Thiemermann C, Wu C.,Perretti M. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1994. - V. 4, N 91. - P. 271-275.

29.           Vilar R.E., Ghael D., Li M. et al. // Biochem. J. - 1997. - V. 1, N 324 (Pt. 2). - P. 473-479.

30.           Zachariae CO., Larsen C.G., Thomsen P.D. et al. // Acta Derm. Venereol. - 1997. - V. 77, N 6. - P. 495-496.

 

Медицинские новости. – 2000. – №5. – С. 19-22.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.      

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer