Распространенность зубочелюстных аномалий составляет в среднем 33,7% [7]. В структуре нозологических форм на сагиттальные аномалии прикуса приходится 33%, причем II класс дизокклюзии превалирует и составляет 20% [3]. При лечении сагиттальных аномалий прикуса в смешанном и начальном периодах постоянного прикуса широко используют функционально-действующие аппараты. Существует свыше 50 различных конструкций таких аппаратов, среди которых наиболее известны активатор Андрезена—Хойпля, регулятор функций Френкеля, открытый активатор Кламмта. Поиск новых функциональных аппаратов, позволяющих эффективно устранять сагиттальные аномалии прикуса, способствует созданию новых конструкций [4]. Одним из таких аппаратов является твин-блок Кларка [2].
Характеристики стандартного твин-блока:
- по принципу действия — функционально-направляющий или комбинированный (при добавлении активных элементов);
- по способу действия — межчелюстной;
- по месту расположения — внутриротовой;
- по способу фиксации — съемный;
- по виду конструкции — двойной, пластиночный.
К достоинствам этого аппарата можно отнести быструю адаптацию пациентов, что снижает количество больных, прервавших лечение до его завершения; простоту в изготовлении; легкость в коррекции; сравнительно быстрое достижение положительных результатов. Твин-блок удобен в применении, он значительно улучшает форму лица, им рекомендуется пользоваться круглосуточно.
Показания к применению
Стандартный твин-блок используют при скелетной форме дистоокклюзии с протрузией резцов верхней челюсти, с наличием сагиттальной щели между резцами и глубоким резцовым перекрытием (II класс по Энглю 1 подкласс). Модифицированный твин-блок применяется для лечения дистоокклюзии с ретрузией резцов верхней челюсти (II класс по Энглю 2 подкласс), мезиоокклюзии (III класс по Энглю), дизокклюзии. Используется как самостоятельный аппарат, так и в сочетании с несъемной назубной техникой [5].
Твин-блок применяют в основном в возрасте 9 — 14 лет у пациентов мужского пола и до 13 лет — женского. Его действие наиболее эффективно в периоды активного роста челюстей, т.е. в пре- и пубертатном периодах.
Клинические этапы работы
Первый этап — обследованиепациента, постановка ортодонтического диагноза, определение плана лечения.
Второй этап —получение анатомических оттисков с обеих челюстей, отливка рабочих моделей и изготовление воскового шаблона с прикусными валиками для определения конструктивного прикуса.
При изготовлении рабочих моделей зубы и альвеолярные отростки заливают высокопрочным гипсом (для этого достаточно в обычный медицинский гипс добавить 1/5 объема супергипса). Восковой шаблон лучше изготовить для верхней челюсти, поскольку она неподвижна, а твердое небо служит надежной опорой. Границами воскового шаблона с окклюзионными накладками для верхней челюсти являются: впереди — режущие края резцов; позади — линия, проходящая посередине коронок последних моляров; сбоку — жевательная поверхность боковых зубов [6].
Третий этап — определение конструктивного прикуса.
Во время определения конструктивного прикуса для лечения дистоокклюзии нижнюю челюсть выдвигают. При наличии сагиттальной щели между резцами до 10 мм резцы устанавливают встык. При сагиттальной щели более 10 мм исправляют прикус поэтапно. При определении конструктивного прикуса зубные ряды разобщают в области первых премоляров на 3 — 5 мм, при глубоком резцовом перекрытии — до 8 мм; резцы можно разобщать до 2 мм. Выполнение данного условия позволит аппарату быть активным и во время сна, так как пациент не сможет сместить челюсть в состоянии покоя. После предварительной припасовки воскового шаблона с окклюзионным валиком до плотного и равномерного смыкания с зубами-антагонистами с его окклюзионной поверхности снимают тонкий слой холодного воска и заменяют размягченным. Затем вводят восковой шаблон в полость рта.
После фиксации нижней челюсти в положении конструктивного прикуса прикусной шаблон с восковым валиком выводят из полости рта, охлаждают водой и укладывают на гипсовую модель верхней челюсти, затем сопоставляют модели соответственно отпечаткам зубов.
Для исправления мезиоокклюзии твин-блоком определяют конструктивный прикус при максимальном дистальном перемещении нижней челюсти и разобщении передних зубов до 1 — 2 мм [5].
Лабораторные этапы работы
Первый этап —модели челюстей загипсовывают в окклюдаторе с учетом конструктивного прикуса, удаляют прикусной шаблон [1].
Второй этап —изгибают проволочные детали. Для фиксации аппаратов применяют кламмеры Адамса, или дельтовидные кламмеры Кларка на первые моляры, или единый кламмер Адамса на второй премоляр либо первый постоянный моляр. Съемный пластиночный аппарат на нижней челюсти укрепляют с помощью дельтовидных кламмеров Кларка на первые премоляры. Дополнительно делают межзубные пуговчатые или стреловидные кламмеры в области резцов (из проволоки диаметром 1 мм) [5]. По показаниям (с учетом разновидности патологической окклюзии) вводят дополнительные элементы: винты для расширения и удлинения зубных рядов, вестибулярную ретракционную назубную дугу, пружины для протрузии резцов, проволочные упоры для языка, стопоры в области рано потерянных зубов, приспособления для наложения межчелюстной и внеротовой тяги. Местоположение винтов выбирают в зависимости от клинических показаний.
После изготовления проволочных элементов их прикрепляют к моделям липким воском. В период смены зубов расширяющую пластинку для верхней челюсти готовят с пуговчатыми или стреловидными кламмерами, расположенными между боковыми резцами и клыками, круглыми на первые временные моляры, загнутыми дистально, кламмерами Адамса на первые постоянные моляры. Фиксация пластинки на нижней челюсти обеспечивается с помощью пуговчатых или стреловидных кламмеров, расположенных между нижними боковыми резцами и клыками, круглых кламмеров на временные моляры (рис.1).
Рис. 1.Стандартный твин-блок Кларка для лечения дистоокклюзии в период смены временных зубов постоянными
Третий этап — моделирование аппарата. Базис аппарата и наклонные плоскости моделируют из воска. Наклонные плоскости делают под углом от 60о до 70о. Их располагают между премолярами на верхней челюсти и вторыми премолярами и первыми постоянными молярами на нижней. Моделируют окклюзионные накладки на вторые премоляры, первые и вторые постоянные моляры верхней челюсти, которые не должны касаться моляров нижней челюсти для обеспечения зубоальвеолярного удлинения на этих участках. Делают окклюзионные накладки на клыки и премоляры нижней челюсти, которые должны касаться бугров клыков и первых премоляров верхней челюсти (рис. 2) [8].
Рис. 2. Стандартный твин-блок Кларка для лечеия дистоокклюзии в период смены временных зубов постоянными на модели (вид справа)
Для исправления мезиоокклюзии двусторонние наклонные плоскости на пластинках для верхней и нижней челюстей имеют наклон сверху вниз и сзади вперед. Их располагают между мезиальными скатами дистальных бугров вторых временных моляров или премоляров верхней челюсти и мезиальными скатами мезиальных бугров вторых временных моляров или премоляров нижней челюсти. Окклюзионные накладки делают на верхней и нижней пластинках в области всех боковых зубов. Разобщенными остаются только передние зубы (рис. 3).
Рис. 3. Схема расположения твин-блока при лечении мезиоокклюзии
Четвертый этап —замена воска на пластмассу. Гипсуются модели в кюветы. После выплавления воска, раскрытия кюветы, ее промывания кипятком для удаления остатков воска и охлаждения формуют, а затем прессуют пластмассу, полимеризуют ее в течение 1 часа, постепенно доводя воду до кипения. После охлаждения кюветы до комнатной температуры ее раскрывают. Аппарат отделывают и полируют.
Твин-блок лучше готовить из быстротвердеющей пластмассы с последующей ее полимеризацией под повышенным давлением, после чего он механически обрабатывается и полируется.
Клинический этап работы
Четвертый этап — припасовывание твин-блока в полости рта, рекомендации пациенту по ношению и уходу за аппаратом. Первую неделю его можно снимать во время еды, а в дальнейшем желательно применять и во время приема пищи, так как его лечебное действие максимально во время жевания. Двойными аппаратами можно пользоваться и во время спортивных игр, исключая плавание. Вертикальные и боковые движения нижней челюсти твин-блок не ограничивает. Необходимо тщательно очищать аппарат от остатков пищи после каждого ее приема, а также утром и вечером. Необходимо следить за гигиеной полости рта.
Лечение
Стандартный твин-блок (рис. 4) применяют для лечения дистоокклюзии с протрузией резцов верхней челюсти без скученного положения передних зубов. При ретропозиции нижней челюсти по отношению к верхней во время жевания окклюзионные силы имеют дистальный компонент, неблагоприятный для развития нижней челюсти. При этом нарушается рост верхней челюсти в трансверзальном направлении, наблюдается сужение ее верхнего зубного ряда в области клыков, премоляров и моляров, что блокирует рост нижней челюсти. Применение твин-блока нормализует функцию мышц за счет выдвижения нижней челюсти, повышения высоты нижней части лица с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы и наклонных плоскостей на этих накладках, удерживающих челюсть в выдвинутом положении.
Рис. 4. Схема стандартного твин-блока Кларка
Различают две стадии лечения.
Первая — активное лечение.Осуществляется за счет выдвижения нижней челюсти в сочетании с нормализацией оклюзионного соотношения зубных рядов в вертикальном направлении.
Вторая — сохранение правильного смыкания резцов в период до-прорезывания боковых зубов. Обеспечивается с помощью пластинки на верхней челюсти с наклонно-накусочной площадкой в переднем участке и множественными кламмерами. При этом пациенты больше не пользуются ранее изготовленными аппаратами. Наклонно-накусочная площадка в дистальных участках заканчивается на уровне дистальной поверхности клыков нижней челюсти [2].
Глубокое резцовое перекрытие устраняется сошлифовыванием окклюзионных накладок на аппарате для верхней челюсти с целью зубоальвеолярного удлинения в области моляров нижней челюсти (рис. 5). Желательно выполнять такое сошлифовывание через неделю после припасовывания аппарата и освоения его пациентом. Сошлифовывают накладки постепенно, создают расстояние до жевательной поверхности моляров нижней челюсти, равное 1—2 мм, чтобы не допустить распластывания языка в области образовавшихся щелей.
Рис. 5. Схема укорочения окклюзионных накладок в области моляров верхней челюсти с целью зубоальвеолярного удлинения в области моляров нижней челюсти
Первое посещение врача после припасовывания аппарата назначают через неделю. Инструктируют пациента о необходимости самостоятельно расширять винт 1 раз в неделю. Вестибулярную дугу слегка отводят от коронок верхних резцов, чтобы не произошла их чрезмерная ретрузия. Второе посещение назначается через неделю, третье — через 4 недели, последующие — через 4—6 недель. Важно (!) не перерасширить верхний зубной ряд.
При недостаточной скорости роста недоразвитой нижней челюсти, а также при вертикальном типе роста челюстей необходимо через каждые 3 месяца выдвигать нижнюю челюсть путем наслаивания самотвердеющей пластмассы на наклонные плоскости пластинки для верхней челюсти.
Твин-блок для лечения II класса 1 подкласса по Энглю, с глубоким резцовым перекрытием и сужением зубных дуг (рис. 6). Зубоальвеолярное удлинение в области моляров нижней челюсти достигается сошлифовыванием окклюзионных накладок на аппарате верхней челюсти на 1—2 мм в каждое посещение. Поворот винта производят 1 раз в неделю до требуемого расширения зубной дуги. Нормализация положения зубов может быть достигнута путем включения в аппарат вестибулярной дуги и протрагирующих пружин [8].
Рис. 6. Схема твин-блока для лечения II класса 1 подкласса по Энглю, с глубоким резцовым перекрытием и сужением зубных дуг
Твин-блок для лечения II класса 2 подкласса по Энглю, со скученностью зубов в переднем отделе, а также в случаях укорочения зубных дуг, не связанных со II классом (рис. 7). Зубоальвеолярное удлинение в области моляров нижней челюсти достигается сошлифовыванием окклюзионных накладок на аппарате верхней челюсти на 1—2 мм в каждое посещение. Удлинение зубных дуг производится 1 поворотом каждые 4 дня в двух винтах [8].
Рис. 7. Схема твин-блока для лечения II класса 2 подкласса по Энглю, со скученностью зубов в переднем отделе
Твин-блок для лечения II класса 2 подкласса по Энглю, со скученностью зубов в переднем отделе, сужением и укорочением зубных дуг с тремя винтами (рис. 8). Зубоальвеолярное удлинение в области моляров нижней челюсти достигается сошлифовыванием окклюзионных накладок на аппарате верхней челюсти на 1—2 мм в каждое посещение. 3 винта позволяют добиться увеличения зубных дуг как в длину, так и в ширину. В некоторых случаях требуется максимальное расширение верхней зубной дуги, для этого вводится 4-й винт. В зависимости от лечебных целей возможно раскрытие всех винтов 1 раз в неделю с целью полного равномерного расширения [8].
Рис. 8. Схема твин-блока для лечения II класса 2 подкласса по Энглю, со скученностью зубов в переднем отделе, сужением и укорочением зубных дуг
Твин-блок для лечения II класса по Энглю, открытого в переднем отделе с сужением верхней дуги (рис. 9). Важно быть уверенным, что верхняя и нижняя пластинки располагаются под углом 70о во время ношения приспособления пациентом. В противном случае нижние моляры могут чрезмерно прорезаться и открыть прикус. Обратить внимание (!) на конструктивный прикус и на удобство пациента при выдвижении нижней челюсти. Вестибулярная дуга должна плотно прилегать к зубам для направления их в инфопозицию. Винт открывается каждую неделю, пока верхний зубной ряд не адаптируется к нижнему. В верхнюю пластинку вставляются проволочные упоры для языка. Если прорезываются вторые моляры, окклюзионные накладки должны быть использованы для установления ограничения вертикального предела их прорезывания. Дополнительно используется для усиления интрузии боковых зубов вертикальная эластичная тяга, а также эластики по II классу (в сочетании с несъемной назубной дуговой техникой) [5, 8].
Рис. 9. Схема твин-блока для лечения II класса по Энглю, открытого в переднем отделе с сужением верхней дуги
Твин-блок для лечения II класса по Энглю с сужением зубных дуг без вертикальных отклонений в смешанном прикусе (рис. 10). Расширение зубных дуг достигается путем введения в аппарат расширяющих винтов, открытие которых производится 1 раз или 2 раза в неделю. Поскольку коррекции вертикальных отклонений не требуется, не проводится сошлифовывание окклюзионных накладок. В месте удаленного молочного зуба перед снятием оттиска прикрепляется пластмассовый шарик, который будет появляться на моделях после их получения. Это позволит сохранить место для прорезывающихся зубов путем введения в аппарат распорок, соединенных с базисом, которые постепенно сошлифовывают [8].
Рис. 10. Схема твин-блока для лечения II класса по Энглю, с сужением зубных дуг без вертикальных отклонений в смешанном прикусе
Твин-блок для лечения III класса по Энглю, с укорочением зубного ряда, скученностью клыков и/или в случаях, когда желательна коррекция в вертикальной плоскости (рис. 11). Зубоальвеолярное удлинение в области моляров верхней челюсти достигается сошлифовыванием окклюзионных накладок на аппарате нижней челюсти на 1—2 мм в каждое посещение. Удлинение верхнего зубного ряда достигается введением в аппарат двух расширяющих винтов с последующим их открытием 1 раз в неделю. В лечении могут быть использованы 3—4 винта на верхнюю челюсть. Ускоряют лечение при применении головной шапочки, подбородочной пращи и вертикальной эластичной внеротовой тяги [8].
Рис. 11. Схема твин-блока для лечения III класса по Энглю, с укорочением зубного ряда
Твин-блок для лечения всех разновидностей III класса по Энглю (рис. 12). Зубоальвеолярное удлинение в области моляров верхней челюсти достигается сошлифовыванием окклюзионных накладок на аппарате нижней челюсти на 1—2 мм в каждое посещение. Для расширения верхнего зубного ряда в аппарат вводится винт, открытие которого производят 1 раз в неделю. Вестибулярная дуга на нижней челюсти обеспечивает стабилизацию в переднем отделе. Ускоряют лечение путем применения головной шапочки, подбородочной пращи и вертикальной эластичной внеротовой тяги [8].
Рис. 12. Схема для лечения III класса по Энглю
Для закрепления результатов лечения после нормализации окклюзионного соотношения зубных рядов применяются съемные (рис.13), съемные фиксирующие (рис.14) и фиксирующие аппараты (рис. 15). У всех аппаратов есть наклонно-накусочная площадка для резцов и клыков нижней челюсти. При установке аппаратов следует убедиться, что пациент кусает ровно на накусочную площадку и что моляры находятся в контакте [8].
Рис.13. Схема съемного аппарата с наклонно-накусочной площадкой
Рис.14.Схема съемного фиксирующего аппарата с наклонно-накусочной площадкой
Рис.15. Схема фиксирующего аппарата с наклонно-накусочной площадкой
Твин-блок — ортодонтический аппарат, доступный и простой в изготовлении. С его помощью можно проводить эффективное лечение сагиттальных аномалий прикуса в периоды активного роста челюстей.
1. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. — М.:Медицина, 1985.— 400 с.
2. Самойлова Н.В., Кларк В.Дж. Применение двойного блокового аппарата Кларка при разновидностях аномалий окклюзии: Учеб.-метод. пособие. — М.:РМАПО, 2005. — 80 с.
3. Токаревич И.В. // Здравохранение. — 2000. — №4. — С.25 — 26.
4. Токаревич И.В. Лечение дистального прикуса открытым активатором Кламмта: Справка. — Мн., 1988.
5. Хорошилкина Ф.Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. — М.: Мед. информ. агентство, 2006.— 544 с.
6. Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С. Ортодонтия. Лечение аномалий зубов и зубных рядов современными ортодонтическими аппаратами. Клинические и технические этапы их изготовления: Кн.1. — 2-е изд., доп. — М.: Мед. книга; НГМА, 2002. — 252 с.
7. Руководство по ортодонтии / Под ред. Ф.Я. Хорошилкиной. — М.: Медицина, 1999. — 798 с.
8.Clark W.J. // Dent. Today. — 1991. — V.10, N 2. — P. 50 — 51.
Современная стоматология. – 2006. – №4. – С. 5-10.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.