Определение рабочей длины корневого канала — первый и основной этап эндодонтического лечения. Его качественное выполнение обеспечивает свободное манипулирование в канале при его очистке и формировании, безопасное для периапикальных тканей [3]. Рабочая длина — это расстояние от наиболее выступающей части коронки зуба до физиологического сужения [3, 11, 13]. Рабочая длина передней группы зубов определяется от режущего края, жевательных зубов — от щёчных бугров [14, 16]. Существует три метода определения рабочей длины:

1. Математический (расчётная длина зуба и корня).

2. Рентгенологический.

3. Электрометрический [3, 11, 14, 15, 18].

Для определения рабочей длины математическим методом используются специальные таблицы. Таких таблиц достаточно много [10, 14, 17, 19, 27 — 29, 31 — 33]. В них приводятся значения длин зубов и корней, а также соотношения размеров коронки и корня, количество и частота встречаемости каналов в корне, апикальных отверстий в канале, направление изгиба канала (таблица) [28].

Таблица длин зубов по J.I. Ingle, L.K. Bakland [28]

Таблицы помогают врачу-стоматологу ориентироваться в особенностях конкретного зуба (в количестве магистральных и латеральных каналов, изгибах), что позволяет избежать ошибок при эндодонтическом лечении. Однако поправка средней длины зуба на ± 10% не исключает возможности повреждения тканей периодонта, тем более что средние величины длины зубов могут резко колебаться (см. таблицу) [20, 28, 29, 31 — 33].

Рентгенологический метод определения рабочей длины и проходимости корневого канала — самый распространенный [10, 23]. Рентгенологическое изображение корня зуба с введенным в него эндодонтическим инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корневого канала, направление движения инструмента, наличие перфорации, искривленность канала, состояние периодонта и пр. [2, 3, 7, 10, 23].

Рабочая длина на 1 мм короче, чем расстояние от рентгенологической верхушки корня зуба до коронковой точки. При резорбции верхушки корня эта длина может быть уменьшена. Очень важно, чтобы все необходимые манипуляции в канале проводились в пределах рабочей длины [12, 14, 15, 21].

В ряде случаев рентгенологическим методом сложно определить положение апекса и рабочую длину. Например, когда два корня накладываются друг на друга, когда верхушечное отверстие находится на боковой поверхности корня. В данной ситуации анатомическое (а тем более физиологическое) отверстие не будет соответствовать рентгенологическому. В подобных случаях требуется специальное «нестандартное» направление рентгеновского луча на корень зуба [5, 8].

Во избежание ошибок при определении рабочей длины рентгенологическим методом предложен ряд приемов: введение в разные корневые каналы разных диагностических инструментов, таких, например, как диагностическая игла и К-Reamer, К-File и Н-File и т.д., а также металлических штифтов с насечками на определенном расстоянии [8, 14, 18, 19].

Несмотря на то что в учебниках по эндодонтии четко сформулированы «правила» определения рабочей длины, иногда на практике врач-стоматолог для экономии времени и уменьшения количества рентгеновских снимков пользуется диагностической рентгенограммой, прикладывая к ней эндодонтический инструмент или измерительную линейку, а в ряде случаев не определяет рабочую длину вовсе, что является грубейшей ошибкой, влекущей осложнения после лечения [1, 4, 20, 23, 25, 26].

Электрометрический метод определения рабочей длины предполагает использование специальных приборов — апекслокаторов [3, 6, 9, 11, 14]. Апекслокаторы обеспечивают точное определение апикального сужения. Принцип их работы основан на том, что периодонт вырабатывает электрический потенциал, отличный от дентина. Электрод, закреплённый на губе пациента, замыкает электрическую дугу, импульс от которой переводится на монитор. Скорость пробега электрического импульса по дуге (от кончика файла до апикального сужения) автоматически высчитывает рабочую длину [2, 13]. Описаны апекслокаторы разных фирм-изготовителей: Digital Apex Locator (Литва, Lumen Ltd), Root ZX (Morita), Formatron ІV (Parkell) и др. [3, 6, 11, 19, 30].

Электронный локализатор верхушки корня зуба Digital Apex Locator (Литва, Lumen Ltd) сертифицирован на территории Республики Беларусь. Это небольшой компактный прибор, состоящий из двух электродов и собственно прибора с табло. Один электрод расположен на измерительном инструменте (файле), другой фиксируется на губе или слизистой оболочке щеки пациента. В набор входит также третий, съёмный, электрод, предназначенный для проверки точности показаний прибора перед работой. Апекслокатор имеет три вида индикации: цифровой, звуковой и световой. С помощью Digital Apex Locator измеряют сопротивление во время введения измерительного инструмента в канал и сравнивают его значение с калиброванным стандартным [30].

Электрометрический метод с использованием апекслокаторов первого поколения может привести клинициста к ошибочному результату, если не соблюдать правила измерения. Так, если измерительный инструмент соприкасается с металлической конструкцией, или корневой канал чрезмерно увлажнён, или содержит электролиты (например, гипохлорит натрия), может возникнуть короткое замыкание — и рабочая длина будет измерена неправильно. Применение апекслокаторов первого поколения имеет ряд ограничений: в частности, они не применяются при обширных изменениях в периапикальной области [6].

Апекслокаторы нового поколения могут работать во влажной среде, при наличии электролитов, поскольку сопротивление мягких тканей полости рта и твердых тканей зуба измеряется двумя различными частотами тока. К таким приборам относятся Apit (Endex 7.66), Root XS 7.67, Formatron D10, Neosomo Ultima EZ-PT II, Precise Apex Locator. Пациент не испытывает боли при определении рабочей длины с помощью этих приборов, даже если в канале имеются остатки пульпы или грануляции. Устройства саморегулирующиеся и не требуют калибровки и настройки [3, 6, 9, 11, 14, 15].

Принцип работы апекслокаторов основан на резком повышении проводимости тока при приближении диагностического файла к самой узкой части корневого канала — таким образом обнаруживается апикальное отверстие. Приборы создают слабую электрическую цепь, и как только эндодонтический инструмент вводят в корневой канал, сила тока на губном электроде увеличивается, а микросхема прибора самостоятельно регулирует силу тока и рассчитывает расстояние до апекса. Кровь, влага, гипохлорит натрия, перекись водорода не искажают показаний апекслокатора, так как являются слишком слабыми проводниками электричества [3, 6, 9].

Precise Apex Locator (Lumen Ltd, Каунас, Литва) также работает по этому принципу (рис.1). Эндодонтический инструмент укрепляют в держателе диагностического электрода. Губной электрод закрепляют на губе пациента. Канал высушивать не нужно. Диагностический инструмент вводят в канал и продвигают к апикальному сужению. Прибор издает сигнал низкого тона, а на экране высвечивается цифра, показывающая расстояние до физиологического сужения. Когда эндодонтический инструмент достигнет апикального сужения, на экране высвечивается мигающая цифра 0,5, а прибор меняет звук с низкого тона на прерывистый. Если инструмент выйдет за апикальное сужение, цифры на экране начнут уменьшаться: 0,4; 0,3; 0,2; 0,1. При достижении анатомического отверстия на экране высвечивается «АРЕХ», а звук становится непрерывным. В этот момент инструмент необходимо медленно продвинуть назад, до тех пор, пока прибор опять начнет показывать мигающую цифру 0,5. На экране, кроме цифровой индикации, имеется графическая модель корня зуба (рис. 2). На ней изображено положение файла в канале [11, 14, 15, 18, 31].

Многофункциональный электронный апекслокатор нового поколения на светодиодах Formatron D10 (Parkell) сокращает время поиска физиологического сужения на 54% и высчитывает рабочую длину с погрешностью до ± 0,1мм.

Апекслокатор Neosomo Ultima EZ-PT II имеет дополнительную индикацию: на табло графически изображается положение файла по отношению к апикальному сужению.

Измерение рабочей длины при помощи апекслокаторов помогает врачу-стоматологу в таких сложных ситуациях:

1. Когда верхушечное отверстие находится на боковой поверхности корня. В этом случае анатомическое и физиологическое отверстие не соответствуют рентгенологическому. Следует помнить, что на рентгеновском снимке корень всегда длиннее, чем корневой канал.

2. В случае наложения корней друг на друга или наложения корня сверхкомплектного зуба.

3. При повышенном рвотном рефлексе, возникающем при попытке ввести рентгеновскую пленку в полость рта.

4. При невозможности получить рентгеновский снимок зуба без существенных искажений его длины (дистопированный зуб, индивидуальные анатомические особенности полости рта) [18, 27, 28, 31, 33].

Итак, апекслокаторы определяют положение апикального отверстия. Кроме того, они помогают выявить перелом корня зуба, перфорации, врастания грануляций в корневой канал. Эти приборы могут применяться при введении в канал основного гуттаперчевого штифта. (Многие производители стоматологических инструментов и материалов выпускают электропроводящую гуттаперчу, которую можно присоединить к диагностическому электроду и припасовать в канале.) Апекслокаторы помогают также осуществлять контролируемую распломбировку канала.

Эндодонтический беспроводной наконечник Tri Auto ZX (Morita, Япония) включает апекслокатор последнего поколения. Это позволяет по ходу препарирования корневого канала следить за положением инструмента внутри канала. Достигнув апикального отверстия, наконечник начинает вращаться в обратную сторону, препятствуя дальнейшему продвижению инструмента [27, 30 — 33].

Использование апекслокатора при проведении эндодонтических манипуляций позволяет сократить количество рентгеновских снимков и уменьшить лучевую нагрузку на организм пациента. Это особенно актуально при лечении детей, беременных женщин, а также людей, подвергавшимся повышенным лучевым нагрузкам. Еще раз отметим, что использование апекслокатора не заменяет рентгеновские снимки, а сокращает их количество в процессе эндодонтических манипуляций.

В литературе подробно описаны методы определения рабочей длины при эндодонтических манипуляциях, однако данных об эффективности каждого из них и частоте коррекции рабочей длины мы не встретили. Таким образом, очевидна актуальность научных исследований в этом направлении. Они помогут совершенствовать существующие и разработать новые способы определения рабочей длины и методики их применения для качественного проведения первого этапа эндодонтического лечения в конкретной клинической ситуации.

Литература 

1. Боровский Е.В. // Стоматология.— 1999.— №1.— С.21—24.

2. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 1988.—560 с.

3. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей).— М.: АО «Стоматология», 1997.— 63 с.

4. Боровский Е.В., Протасов М.Ю. // Клинич. стоматология.— 1998.— № 3.— С. 4—7.

5. Браун Р. // Клинич. стоматология.— 2002.— №2.— С.68—71.

6. Верхушечный периодонтит: Учеб. пособие / Нижегород. гос. мед. акад.; Сост.: Л.М.Лукиных, Ю.Н.Лившиц.— Н/Новгород, 1999.— 92 с.

7. Воробьев Ю.И. // Новое в стоматологии.— 2001. — №6. — С. 15—38.

8. Воробьев Ю.И. Рентгенография зубов и челюстей: Учебник. — М.: Медицина,1989.— 176 с.

9. Выкарыстанне апекслакатару ў падрыхтоўцы караневага канала да пламбiравання / I. К. Луцкая, Е.Е.Кавецкая, Е.Мартiнайтiс, Р.Масюлiс // Стоматол. журнал.— 2002.— №4.—С.50—52.

10. Жохова Н.С., Макеева И.М. // Новое в стоматологии.— 1997.— №4.— С. 22—27.

11. Коуэн С., Бернс Р. Эндодонтия / Пер. с англ.— СПб.: НПО «Мир и семья-95»; ООО «Интерлайн», 2000.— 696 с.

12. Латышева С.В., Абаимова О.И., Бондарик Е.А. // Стоматол. журн.— 2003.— № 2.— С. 2—6.

13. Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пульпит (клиника, диагностика, лечение).— Н/Новгород: Изд-во НГМА, 1999.— 85 с.

14. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 2-е изд. — Мн.: Бел. наука, 2000.— 360 с.

15. Луцкая И.К., Артюшкевич А.С. Руководство по стоматологии.— Ростов-н/Д: Феникс, 2000.— 512 с.

16. Луцкая И.К., Ковецкая Е.Е. // Соврем. стоматология.—1999.— №2.— С.27—30.

17. Мамедова Л.А. Современное лечение корневых каналов (технология и инструменты) // Новое в стоматологии.— 1997.— №7.— С.8—25.

18. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология.— СПб.: СПб ин-т стоматологии, 2001.— 390 с.

19. Николишин А.К. Современная эндодонтия.— Полтава, 1997.—112 с.

20. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении // Эндодонтия today.— 2001.— №1.— С.3—12.

21. Петрикас А.Ж.,Соловьев В.А., Мансурский О.В. Строение зуба и пародонта // Клинич.стоматология.— 1998.— №4.— С.30—32.

22. Проект стандартов эндодонтического лечения (СТЭЛ) / Е.В.Боровский, А.Ж.Петрикас, А.М.Соловьева и др. // Клинич. стоматология.— 2003.— №2.— С.42—44.

23. Рабухина Н.А., Григорьянц Л.А., Бадалян В.А. // Новое в стоматологии.— 2001.— №6.— С. 39—41.

24. Сулковская С.П., Дмитриева Н.И. // Современ. стоматология.— 2000.— №2.— С.47—48.

25. Сулковская С.П., Дмитриева Н.И. // Соврем. стоматология.— 2000.— №4.— С.23—24.

26. Grossman L.I. Endodontic practice.— 9th ed.— Philadelphia: Lea & Febier, 1978.— 350p.

27. Harty’s Endodontics in Clinical Practice / Ed. Pitt Ford T.R.— 4 ed. — Wright, 1996.— 286 p.

28. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics.— Baltimore; Philadelphia, 1994.— 410 p.

29. Mazeikiene L., Martynaitis J. // The 1st Spring conference of the association of dentists Lituania.— Druskininkai, 1996.— P. 98—102.

30. Saunders W.P., Saunders E.M. // J.Endod. — 1992.—V.18, N 1.— Р. 210—215.

31. Tronstad L. Clinical Endodontics.— Copenhagen: Munksgaard, 1992.— 277 p.

32. Tronstad L. Clinical Endodontics.—N. Y.: Thieme Stutgard, 1991. — 238 p.

33. Walton R.E., Torabinejad M. Principles and practice of endodontics.— 2nd ed. — N.Y., 1996.— 547p.

Современная стоматология. – 2006. – №3. – С. 35-39.