C появлением новых композиционных материалов, обладающих расширенной цветовой гаммой опаковых и эмалевых оттенков, армирующих средств, фотополимеров розовых оттенков возможности изготовления эстетических реставраций расширились. Однако у практического врача могут возникать затруднения при изготовлении сложных реставраций в связи с недостатком информации о технике выполнения подобных работ.
В настоящем исследовании на конкретном примере приводится описание этапов формирования комбинированной конструкции, включающей шинирование подвижных зубов, возмещение дефекта зубного ряда с использованием собственного зуба и фотополимеризующегося композита, а также моделирование искусственной десны.
Описание клинического случая Больная Н. (55 лет) имеет подвижные 13, 12, 11, 21, 23 зубы. Отсутствует 22, показано удаление 21 зуба. От протезирования пациентка отказывается (рис. 1).
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: а — частичная адентия, отсутствуют 21 и 22 зубы; б — вид с оральной стороны
Используемые основные и вспомогательные материалы: армирующая лента Ribbond, фотополимеры Grandio и Comp Natur (VOCO), коронка естественного удаленного зуба, коффердам, резиновый корд; набор инструментов, матричная система, твердосплавные и карбидные боры, полировочные головки и диски, паста и щеточки для обработки поверхностей зуба (удаления налета, полирования).
Укрепляющая лента (Bondable Reinforcement Ribbond) служит для связывания подвижных зубов и укрепления промежуточной части протеза. Набор Ribbond включает три типа ленты шириной 2, 3, 4 мм; ножницы, позволяющие отрезать участок необходимой длины; хлопчатобумажные перчатки; полоску фольги для измерения параметров ленточной конструкции.
Техника изготовления реставрации зависит от локализации дефекта и предполагаемой нагрузки на создаваемый «мостовидный протез». Поскольку при отсутствии зуба во фронтальном участке бывает хороший доступ к рабочей области, а окклюзионная нагрузка сравнительно невысока, реставрация может быть изготовлена прямым методом — в клинике непосредственно на зубах пациента.
Планирование конструкции, кроме обычных этапов, подразумевает морфометрию зубов и подготовку укрепляющей ленты (Ribbond) оптимального размера.
Фотоотверждаемый материал «Grandio» (VOCO) представляет собой композит с наполнением наночастицами, что обеспечивает высокую жевательную и краевую стабильность. Материал легко моделируется, способствуя созданию оптимальных контуров, проксимальных контактов, рельефа реставрации.
Фотополимер «Comp Natur» (VOCO) имеет розовые оттенки цвета десны. Основной оттенок конструкции создается опаковым материалом, поэтому в ассортименте должны быть три разновидности опаков: светлая десна, темная десна, белый цвет. Смешивая оттенки, можно подобрать индивидуальный тон. (В тех случаях, когда пигментация пришеечной области зуба может повлиять на окраску реставрации, необходимо перед использованием основного полимера (Сomp Natur) покрыть этот участок непрозрачным фотоотверждаемым дентинным слоем).
Коронковая часть удаленного по показаниям 21 зуба отделяется от корней при помощи алмазного диска под водяной струей во избежание перегрева и образования трещин эмали и дентина. Извлекается коронковая пульпа, полость просушивается и пломбируется композитом. Коронковая часть зуба вплоть до использования хранится во влажной среде — в искусственной слюне («Oralbalance» Mouth Moisturizing Gel Biotene).
Использование коффердама обязательно в связи с необходимостью изолировать рабочее поле от слюны на длительный промежуток времени.
Комплект инструментов, кроме классического стоматологического набора (зубоврачебное зеркало, зонд, пинцет), включает тонкие гладилки различных размеров, штопферы округлой и грушевидной формы.
Комплект боров: шаровидные алмазные боры диаметром 2 и 3 мм для создания борозды для шины, тонкие удлиненные конусовидные боры для препарирования проксимальных поверхностей с зернистостью 35 мкм, алмазные боры для финирования краев полости и контурирования реставрации с зернистостью 25 мкм, карбидные боры для шлифовки (с гранями от 12 до 32), а также полировочные головки, диски и штрипсы для окончательной отделки конструкции.
Предварительные этапы: профессиональная индивидуальная гигиена полости рта; планирование конструкции; обсуждение с пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы.
Планирование последовательности этапов изготовления конструкции приобретает важнейшее значение в связи с необходимостью максимально сократить время, затрачиваемое на непосредственный контакт с пациентом, путем оптимизации рабочего процесса.
Учитывая длительность периода моделирования сложной конструкции, на предварительном этапе могут быть подобраны оттенки цвета композитов, имитирующих десну и ткани зуба, определены размеры ленты для шины и протеза, подготовлен удаленный зуб пациента.
Выбору оттенков цвета предшествует механическое очищение вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому, и рядом стоящих зубов с использованием щеточки и бесфтористой пасты (например, Klint, VOCO). Тщательно очищаются все поверхности зубов, включенных в шину.
Оттенки цвета выбирают в условиях, исключающих влияние фона и освещенности на восприятие цветовых характеристик. Близкая к серому окраска стен, салфеток, драпирующих яркую одежду пациента, предварительное тестирование ассистента и оператора позволят обеспечить оптимальные условия данного этапа.
Сравнивая эталоны фотополимера c отдельными участками зуба, режущего края, очерчивают рисунок мамелонов, отмечают тип прозрачности эмали. Все данные заносят в специальную карту.
Цвета композита, имитирующего десну (Comp Natur), подбирают из опаков, соблюдая условия оптимальной свето-цветовой среды.
Для обеспечения точной подгонки конструкции необходимо измерение параметров симметричного зуба (рис. 2). Высота коронки измеряется в проксимальной области от десны до режущего края (резцы) или от десневого края до бокового гребня основного бугра (премоляры, моляры, клыки). Данный размер служит ориентиром при выборе ширины ленты для адгезивного протеза. Она должна составить около 1/2 полученного размера — высоты проксимальной стенки. Такое соотношение позволит в последующем создать ложе для Ribbond, не разрушая угла или гребня интактной коронки.
Рис. 2. Одонтометрия зубов: оценка горизонтальных (а) и вертикальных (б) параметров зуба
Из фольги вырезают полоску нужной ширины (1/2 высоты проксимального отдела зубов) и ориентировочной длины (величина дефекта в зубном ряду плюс 6—8 мм).
В первое посещение можно также отпрепарировать зубы, которые будут служить опорой адгезивного протеза. С этой целью необходимо сформировать углубления на проксимальных поверхностях зубов, замыкающих дефект и направленных в сторону отсутствующего зуба. По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине Ribbond; по глубине составляют 1—2 мм (слегка углубляются в дентин); по длине занимают практически всю ширину коронки. Острые углы и выступающие края сглаживаются мелкозернистым бором.
Следующий этап — определение точной длины дополнительного отрезка ленты, необходимой для формирования конструкции в области отсутствующих зубов 21, 22. При помощи пинцета предварительно подготовленную полоску фольги укладывают таким образом, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке, начиная от вестибулярной области в направлении к оральной, не выступая за края проксимальной поверхности. Затем полоска протягивается к зубу, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижимается ко дну отпрепарированной площадки в направлении от оральной поверхности к вестибулярной. Свободный конец ленты из фольги срезается таким образом, чтобы он не выступал за пределы площадки. Полоска фольги снимается, разглаживается, и проводится контроль, а при необходимости — коррекция длины. Если полоска оказывается поврежденной, длину определяют повторно. Полученная полоска хранится до следующего посещения.
Измерению длины шинирующей конструкции предшествует формирование борозды на язычной поверхности зубов, которое осуществляется алмазным шаровидным бором с диаметром не менее 2 мм. Предварительно с помощью копировальной бумаги оценивают окклюзионные контакты и планируют контуры будущей реставрации. Граница «зуб-шина» по возможности не должна попадать на точки окклюзии. Выполнение этого условия определяет в дальнейшем долговечность конструкции, хорошее краевое прилегание, отсутствие сколов на границе шины. При необходимости проводится обезболивание. Борозду выполняют, отступив от режущего края зуба примерно 1,5—2 мм (рис. 3).
Рис. 3. Борозда для внутрикоронковой шины на язычной поверхности 14, 13, 12, 11, 23, 24 зубов
Измерение на зубах длины Ribbond.Поддерживая зубы в нужной позиции, накладывают узкую полоску фольги на язычную поверхность зубов в области будущей шины для определения необходимой длины Ribbond. Используя инструмент, вдавливают ленту фольги в межзубные промежутки так, чтобы она плотно прилегала к зубам, повторяя их контуры.
Отрезают полоску фольги нужной длины. Тщательно повторяют процедуру измерения длины, поскольку изменить размеры ленты Ribbond в полости рта будет невозможно. Подготовленная матрица из фольги хранится до следующего посещения.
Если изготовление конструкции проводится в два посещения, отпрепарированные поверхности зубов закрываются временным фотоотверждаемым пломбировочным материалом («Klip», VOCO). В дальнейшем материал легко удалится из полостей, сохранив границы препарирования.
Собственный удаленный зуб подготавливается следующим образом. Во внутренней его части формируется борозда, ширина и глубина которой соответствует размерам шинирующей ленты, а локализация отвечает расположению борозд на опорных зубах (рис 4).
Рис. 4. Борозда в удаленном 21 зубе
Второе посещение (второй этап) предусматривает моделирование комбинированной реставрации в полости рта.
Изготовление шины начинают с подготовки ленты, для чего необходимо отрезать Ribbond такой же длины, какой получилась полоска фольги. После чего Ribbond помещают на чистую пластинку до подготовки к использованию (рис. 5).
Рис. 5. Отмеренная армирующая лента и полоска фольги
Рабочее поле изолируют от слюны коффердамом (рис. 6).
Рис. 6. Изолирование рабочего поля при помощи коффердама
Подвижные зубы можно стабилизировать в требуемом положении введением композита для временного пломбирования в межзубные промежутки с вестибулярной поверхности. После наложения шины композит нужно удалить.
Из полостей извлекается временный пломбировочный материал, зубы очищаются пемзой, все участки препарирования протравливаются и высушиваются (рис. 7). Адгезивом покрывают бороздки, отпрепарированные под шину, засвечивают галогеновым светом. Затем ап-плицируют текучий композит. (Желательно, чтобы последующие этапы выполнялись без влияния света от светильника. Это предупреждает преждевременное отверждение материала.)
Рис. 7. Тотальное протравливание борозды и проксимальных поверхностей шинируемых зубов
На поверхность обработанной адгезивом эмали наносят тонкий слой самого светлого (I) оттенка фотополимера или текучий композит (без засвечивания).
Далее отмеренный для шины отрезок ленты Ribbond (шириной 2 мм) увлажняют адгезив-бондом, удаляют избытки и не полимеризуют. (Не следует использовать адгезивы, содержащие кислоту).
Пальцами в перчатках прижимают Ribbond через композитный слой так, чтобы лента касалась зубов. Используя инструмент, продавливают Ribbond в межзубные промежутки, повторяя контуры зубов, последовательно продвигаясь от одного зуба к другому (рис. 8).
Рис. 8. Адаптация армирующей ленты в приготовленную борозду
Оформление и отверждение композита. После адаптации Ribbond для полной изоляции армирующей ленты на всю поверхность шины наносится тонкий слой композита и сглаживается шаровидным штопфером большого размера в направлении десны и резцового края шины. Затем шина полимеризуется с двух сторон (язычной и вестибулярной): каждый зуб 30—40 секунд.
На следующем этапе приступают к подготовке дополнительного отрезка Ribbond для создания адгезивной конструкции в области отсутствующих 21 и 22 зубов. (Не следует касаться ленты руками или перчатками из латекса.) Ленту удерживают хлопчатобумажными перчатками и специальными ножницами отрезают отрезок такой длины, как отмеренная во время первого посещения полоска фольги (очень точно!). Слишком короткая лента не позволит укрепить конструкцию, слишком длинная затруднит коррекцию.
Отпрепарированные и протравленные площадки на проксимальных поверхностях зубов покрывают адгезивом, отверждают светом, затем наносят текучий композит, не засвечивая.
Подготовленную полоску Ribbond (шириной 4 мм) увлажняют адгезивом, удаляя излишки. При помощи пинцета один конец плотно прижимают к отпрепарированной площадке дистально расположенного зуба в направлении от вестибулярной к оральной поверхности. Изгибают ленту так, чтобы она протягивалась от дистально расположенного зуба к мезиально расположенному. Второй конец ленты загибают внутрь и наружной стороной прижимают к проксимальной площадке. Проверяют, чтобы свободные края ленты не выступали за границы площадок на обоих зубах и засвечивают (адгезив на Ribbond и гибрид на зубе не были до сих пор отверждены). Воздействием света галогеновой лампы отдельно отверждается каждый участок риббонда. Промежуточная часть конструкции становится прочной и готова для воссоздания на ней отсутствующего зуба (рис. 9).
Рис. 9. Дополнительный отрезок ленты зафиксирован между 11 и 23 зубами
Для упрочения конструкции можно накладывать Ribbond в два слоя.
Для укрепления удаленного 21 зуба протравливаются отпрепарированные поверхности (рис. 10), гель смывается водой. Резец просушивается, обрабатывается адгезивом, борозда заполняется текучим композитом Grandio flow, укрепляется на Ribbond симметрично 11 зубу и полимеризуется (рис. 11).
Рис. 10. Протравливание внутренней и проксимальных поверхностей удаленного 21 зуба
Рис. 11. Коронка 21 зуба с нанесенным внутрь композитом адаптирована на ленте
Последующая работа (воссоздание 22 зуба) напоминает формирование винира, поэтому требует соблюдения основных этапов, в том числе планирования конструкции, и включает определение размеров и формы. Данный этап частично осуществляется до препарирования зубов, а после укрепления риббонда параметры уточняются. Затем начинается послойное наложение композиционного материала. Наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) располагают темный опаковый слой (рис. 12). Следующий опаковый более светлый слой занимает большую площадь и восполняет объем дентина в зубе. Эмалевые цвета завершают реставрацию. При этом сохраняются оптимальные размеры и формы конкретного зуба (рис. 13). Формирование контуров реставрации включает воссоздание анатомической формы зубов с вестибулярной и небной сторон (рис. 14).
Рис. 12. Нанесение опакового слоя материала для моделирования 22 зуба
Рис. 13. Воссоздана анатомическая форма 21 зуба
Рис. 14. Композит полностью закрывает арматуру с небной поверхности
Длявоссоздания естественного десневого краяиспользуется розовый фотополимерный материал Comp Natur. Из опаковых оттенков моделируются десневые сосочки, маргинальный и альвеолярный края десны (рис. 15, 16).
Рис. 15. Смоделированы десневые сосочки и маргинальный край десны
Рис. 16. На опак нанесен компомер эмалевого розового оттенка, смоделирован маргинальный край десны
На опаковый слой наносят десневой светопроницаемый эмалевый материал слоями не толще 2 мм и отверждают галогеновой лампой в течение 40 секунд. При моделировке контуров десны учитывают расположение десневого края на симметричных зубах, признак отклонения корня. При этом контур десневого края может быть уплощенным, округлым или куполообразным.
Обработка поверхности может производиться сразу после отверждения материала с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. При этом воссоздают макро- и микрорельеф, проводят полирование. С целью снижения краевой проницаемости поверхности корней и коронок зубов покрывают фторсодержащим лаком.
Завершенная работа представляет собой эстетическую конструкцию желаемой формы и цвета, восстанавливающую форму десневого края (рис. 17).
Рис. 17. Завершенная работа: шинированы 14, 13, 12, 11, 23, 24 зубы, смоделирован латеральный резец, воссоздан десневой край: десневые сосочки, маргинальная и альвеолярная десна
Использование современных композиционных материалов, армирующих лент, фотополимеров с розовыми оттенками, напоминающими цвет десны, увеличивает возможности эстетической стоматологии как в области повышения качества работы, так и на пути расширения показаний к изготовлению конструкций в клинических условиях.
Современная стоматология. – 2006. – №3. – С. 17-21.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.