Cтоматологический персонал является важнейшей составной в системе лечебно-профилактической стоматологической помощи населению. От качества подготовки врачей-стоматологов зависит ее доступность и качество охраны здоровья. Поэтому на протяжении многовековой истории развития зубоврачевания и стоматологии в мире также постоянно совершенствовалась система подготовки персонала, работающего в этой отрасли медицины.

Высшее стоматологическое образование в Беларуси развивалось в виде оригинального направления советской стоматологической школы, для которой была характерна тесная интеграция медицины и стоматологии как ее составной части. Врач-стоматолог, по международному признанию, был подготовлен значительно лучше по общемедицинским дисциплинам в сравнении с дентистом «западного образца». Однако проблемы в подготовке стоматологов были (одна из них — непризнание диплома врача-стоматолога в большинстве стран мира) и, следовательно, задачи по дальнейшему совершенствованию стоматологического образования по-прежнему актуальны.

Исторически институты высшего стоматологического образования СССР с 60-х годов тесно сотрудничали с международными институтами, такими как Всемирная организация здравоохранения. В 1962 г. в штабквартире ВОЗ в Женеве группой экспертов был подготовлен судьбоносный для стоматологического образования документ “Dental Education” (зубоврачебное образование) [WHO TRS 244, 1962]. Вице-председателем Экспертного Комитета был декан стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического института профессор Алексей Иванович Дойников. Это свидетельствует о значительном авторитете ММСИ как учебного заведения и о существенном вкладе профессора А.И. Дойникова и советских специалистов в документ ВОЗ.

Основные рекомендации Экспертного Комитета ВОЗ по зубоврачебному (стоматологическому) образованию (1962):

·       Обеспечение взаимосвязи стоматологического образования и нуждаемости населения в стоматологической помощи.

·       Подготовка стоматолога общей практики.

·       Ориентация стоматологии на профилактику.

·       Разработка международных стандартов образования.

·       Нагрузка студентов не должна превышать 1000 учебных часов в год.

·       В учебной программе должен быть предмет «Коммунальная (общественная) стоматология».

·       В учебных группах должно быть не более 7 студентов на 1 преподавателя.

·       Оптимальное обеспечение учебных занятий стоматологическим оборудованием: на 2 студентов (всех курсов) 1 стоматологическая установка.

·       Обучение студентов самостоятельному поиску информации и критической самооценке.

·       Обязательная научно-исследовательская работа преподавателей и студентов.

Можно заметить, что большинство рекомендаций ВОЗ по совершенствованию стоматологического образования актуально и в настоящее время. Особенно такие, как взаимосвязь подготовки кадров с нуждаемостью населения в стоматологической помощи, подготовка стоматолога общей практики, учебная нагрузка студентов и другие.

В связи с рекомендациями ВОЗ об ориентации стоматологического образования на общество особое значение имеет предмет «коммунальная (общественная) стоматология» в учебной программе подготовки врача-стоматолога общей практики (WHO TSR 244, 1962). До сих пор эта важнейшая рекомендация актуальна для вузов стран СНГ, за исключением Беларуси, где они уже реализованы.

Коммунальная стоматология включает изучение следующих вопросов:

·       Наиболее важные проблемы стоматологического здоровья в обществе и пути их разрешения.

·       Организация стоматологической службы в стране.

·       Методы эпидемиологических исследований.

·       Методы стоматологического просвещения населения.

·       Профилактическая стоматология.

В этом документе также были сформулированы основные квалификационные требования для выпускников стоматологических факультетов в виде конечных целей обучения:

1)     Достижение высокого уровня общего образования.

2)     Основательное понимание биологических наук.

3)     Умение осуществлять высококачественное стоматологическое лечение в рамках общей практики.

4)     Соблюдение профессиональной этики.

5)     Ответственность перед обществом, в котором живет.

6)     Способность и желание предупредить стоматологические болезни.

7)     Компетентность в администрировании вспомогательным персоналом.

8)     Желание непрерывного усовершенствования.

9)     Обладание знаниями, позволяющими критически оценивать научные достижения и применение их на практике.

10)    Понимание ответственности за здоровье общества.

По инициативе Сотрудничающего центра ВОЗ по стоматологическому образованию при ММСИ в 1991—1992 гг. международная группа экспертов ознакомилась с системой подготовки врачей-стоматологов в Москве, Минске и Риге. Полученные в ходе посещений вузов материалы обсуждались на расширенном совещании экспертов и заинтересованных специалистов трех стоматологических факультетов в 1993 г. в Москве.

Основные выводы рабочей группы экспертов ВОЗ по стоматологическому образованию (Москва, 1993):

·       Отсутствие четких учебных задач и неопределенность, какого специалиста готовит ВУЗ.

·       Множество предметов, которые на практике не востребуются.

·       Большая учебная нагрузка на студентов, пассивное обучение.

·       Несогласованность программ, методов и т.п. между кафедрами.

·       Ориентация на лечение, а не на профилактику.

·       Неадекватное материально-техническое снабжение, отсталые технологии.

·       Необоснованность некоторых методов лечения.

·       Недостаточная квалификация преподавателей (мало публикаций за рубежом, неинформированность о международных достижениях, отсутствие специальной подготовки).

В связи с отсутствием четких критериев доказательности выводы совещания Рабочей группы экспертов не были официально признаны ни на международном, ни на местном уровнях. Однако каждый из факультетов воспользовался рекомендациями для внутривузовской работы по совершенствованию стоматологического образования, обратив особое внимание на отмеченные проблемы.

Уже в 1993 г. на стоматологическом факультете в Минском медицинском институте (ныне Белорусский государственный медицинский университет — БГМУ) были пересмотрены конечные учебные цели (квалификационная характеристика) для подготовки врача-стоматолога; примерно в 2 раза сокращены учебные часы на общемедицинские предметы; увеличены часы на специальные (стоматологические) предметы с 34% до 58.4% (рис. 1); устранены ряд устаревших методов лечения (девитализация пульпы зуба, пломбирование каналов за верхушку корня и др.); разработана программа повышения квалификации преподавателей путем обмена опытом с зарубежными коллегами.

В процессе модернизации учебного процесса в БГМУ большое внимание было уделено техническому оснащению и внедрению эргономических условий клинической работы студентов. Постепенно устаревшие бормашины были заменены многофункциональными стоматологическими установками с двумя рабочими терминалами (для оператора и ассистента). С приходом в клинику, на третьем курсе, студенты обучались работать «в четыре руки» (рис. 2).

На всех стоматологических кафедрах, в особенности на кафедрах детской и терапевтической стоматологии, при приеме пациентов студенты должны были провести стоматологическое обследование с заполнением новой «Амбулаторной карты стоматологического здоровья», в которой предусмотрены регистрация индексов гигиены рта (OHI-S) и периодонтального статуса (CPITN или КПИ) с целью последующего наблюдения за состоянием пациентов в динамике.

Этими мероприятиями у студентов воспитывалось профилактическое направление в работе, так как согласно рекомендациям ВОЗ, первичная профилактики является самым важным элементом стоматологической помощи (рис. 3).

На профильных кафедрах в процессе обучения постепенно внедрялся новый подход комплексного стоматологического обследования пациента, обоснование и составление плана профилактики и лечения и ведение пациента одним студентам до полного излечения. Эти мероприятия были направлены на воспитание будущего врача-стоматолога общей практики (общего профиля), а не узкого специалиста. По сложившейся в Беларуси ситуации в отношении стоматологического здоровья населения, наиболее перспективным направлением в стоматологическом образовании будет подготовка врачей-стоматологов общего профиля и постепенное уменьшение пропорции узких специалистов, которых в настоящее время большинство.

Такой подход в подготовке персонала обоснован не только рекомендациями международных экспертов и ВОЗ, но и состоянием стоматологического здоровья населения, а также наблюдаемыми тенденциями заболеваемости. На рис. 4 схематично показано, что при лечении «по обращаемости» к узким специалистам, интенсивность кариеса зубов и болезней периодонта увеличивается, т.е. спрос на сложные виды стоматологической помощи рождает предложение подготовки соответствующих специалистов. В то же время осуществление систематического профилактического лечения (по типу плановой санации) возможно стоматологом общей практики (лечение ранних стадий болезней, профилактика). При таком походе заболеваемость населения и количество осложнений будут постепенно уменьшаться (см. рис. 4).

Руководствуясь задачами полного удовлетворения населения Республики Беларусь в стоматологической лечебно-профилактической помощи, количество врачей-стоматологов до настоящего времени увеличивалось, достигнув соотношения 1 врач на 1775 человек, что соответствует среднему уровню обеспеченности врачебным стоматологическим персоналом в странах Европы (рис. 5).

С учетом международного опыта, можно полагать, что поддержание такого уровня обеспеченности населения стоматологами является оптимальным, и в дальнейшем увеличении количества персонала с высшим образованием нет необходимости. Тем более что заболеваемость населения, как это видно на примере кариозной болезни, не обязательно зависит от числа врачей-стоматологов. На рис. 6 проиллюстрировано, что при значительных различиях в соотношении врачей стоматологов к населению (от 1:1282 до 1:3033) в Германии, Албании и Беларуси, интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ примерно одинакова: от 2,2 КПУ в Албании до 2,7 КПУ в Беларуси. Отсутствие прямых взаимосвязей интенсивности кариеса зубов и уровней обеспеченности персоналом также видно на примерах ситуации в Словакии и Румынии (см. рис. 6).

В странах СНГ, однако, еще не устранены многие серьезные проблемы в подготовке (наличии) стоматологического персонала в системе стоматологической помощи населению, главные из которых следующие: а) примерно 1/3 персонала стоматологического профиля — зубные врачи (ныне в РБ именуемые зубными фельдшерами), т.е. врачебная помощь оказывается «средним» медработником; б) неравномерная обеспеченность стоматологической помощью городских и сельских жителей; в) отсутствует главное звено для эффективной стоматологической помощи населению — врач-стоматолог общей практики; г) отсутствует персонал для первичной профилактики; д) деление стоматологов на взрослых и детских в итоге ущемляет обеспеченность врачами-стоматологами детей; е) в системе остается пока историческое наследие уникальной в мире додипломной узкой специализации стоматологов.

В РБ в стремлении к дальнейшему совершенствованию подготовки стоматологов до уровня международных стандартов с 1998 г. количество учебных часов на специальные дисциплины приведено в соответствие с ее среднеевропейским (ЕС) показателем и составляет 3616 часов (2002 г.) за 5-летний срок обучения, что примерно одинаково со странами ЕС и на 35% больше, чем в РФ (данные 1996 г.). Однако, как в РБ, так и в РФ, общая учебная нагрузка значительно превышает таковую в странах ЕС (7552, 6625 и 4760 часов соответственно), что не соответствует нормативам, рекомендованным экспертами ВОЗ. Также велико общее количество предметов: 59 (БГМУ), 47 (МГМСУ) в сравнении с 40 предметами в ЕС (табл. 1).

В разрешении проблемы перегрузки студентов учебными часами и предметами в РБ пошли по пути стандартизации со странами ЕС. В табл. 2 приведены данные о количестве учебных часов на предметы, сокращение которых особенно болезненно воспринимается профессорско-преподавательским составом университетов. Однако в РБ этот барьер преодолен в значительной степени, и, что важно отметить, профессиональная подготовка врачей-стоматологов значительно улучшилась.

Большим достижением в странах СНГ, на наш взгляд, явилось введение в учебную программу подготовки стоматологов предмета «Профилактическая стоматология», количество часов на которую в 2 раза превышает средние показатели по ЕС (табл. 3). В РБ, в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ по стоматологическому образованию, с 1993 г. в учебную программу также введен предмет «Коммунальная стоматология», в рамках которой, как уже отмечалось выше, осуществляется ориентация стоматологического образования на охрану здоровья населения страны, а не только индивидуума.

В перспективе за счет уменьшения учебного времени на узкоспециализированные предметы следует ввести предмет поликлиническое комплексное лечение пациентов, что включает профилактику, консервативную терапию, амбулаторную оральную хирургию и ортопедическое (простодонтическое) лечение. В странах ЕС этому предмету отводится 843 часа учебного времени (см. табл. 3).

С другой стороны, широкопрофильный предмет, именуемый «терапевтическая стоматология», следует сделать более понятным (как это существует в странах ЕС). Он должен включать не только консервативное (терапевтическое) лечение, но и первичную профилактику (на индивидуальном уровне), кариесологию, периодонтологию, эндодонтию и оральную медицину (заболевания слизистой оболочки рта). Также необходимо рассмотреть необходимость введения в учебную программу таких предметов, как «социальные аспекты стоматологической практики» (в РБ эти аспекты содержит «коммунальная стоматология»), «профессиональная этика и нормы», «геронтостоматология», «оральная патология» и др. (табл. 4).

Как было уже отмечено выше, общее количество учебных предметов при 5-летнем сроке обучения в ЕС на 7 — 19 меньше, чем в МГМСУ и БГМУ соответственно. Однако при этом в ЕС количество специальных предметов значительно больше — 18 (см. табл. 4). Разумеется, по меньшей мере частичное содержание этих предметов имеется в «терапевтической», «профилактической» и т.д. стоматологии в учебных программах университетов СНГ, однако большие проблемы возникают при оценке сопоставимости квалификации стоматологов разных стран. Таким образом, необходима стандартизация учебных программ подготовки стоматологов в странах СНГ в соответствии с Болонским процессом, что позволит устранить отмеченную выше несогласованность в стоматологическом образовании. 

Выводы:

1)       Виды и количество персонала должны соответствовать задачам стоматологической помощи населению.

2)       Стоматолог (дентист) общей практики — главное звено среди стоматологического персонала.

3)       Пропорция «узких» специалистов в стоматологии должна постепенно меняться в сторону уменьшения.

4)       Квалификационные требования к выпускникам стоматологических факультетов и учебные программы должны соответствовать международным стандартам.

5)       Необходима оптимизация системы подготовки преподавателей и методов обучения врачей стоматологов. 

Настоящая статья написана по материалам доклада авторов на Международной конференции «Модернизация и совершенствование стоматологического образования в России» 1—2 февраля 2005 г. в Москве. Перепечатана с разрешения авторов из «Стоматологического журнала» (Беларусь). 2006. Т. 7, №2. С. 78—82.