Научные и клинические исследования показывают, что высокое качество реставрации жевательной группы зубов достигается при условии адекватного восстановления их анатомической и физиологической нормы. Нарушение естественных параметров зуба может приводить к изменению его функции, в результате чего жевательное давление направляется не по оси зуба. При неправильной расстановке и моделировании бугров разжевываемая пища может распределяться за пределы окклюзионного поля. Плоскостные контакты между зубами-антагонистами затрудняют равномерное измельчение пищи, при этом увеличивается нагрузка на периодонт, ускоряется истирание зубов.
При восстановлении жевательной группы зубов важно учитывать следующие морфологические элементы: признаки групповой принадлежности, геометрическую форму щечной поверхности, признаки принадлежности к стороне, индивидуальные особенности, зубодесневой контур, количество и форму бугров (степень их стертости), протяженность контактов между зубами, макрорельеф, а также тип и глубину фиссур. Воспроизведение данных признаков нередко вызывает определенные затруднения у врачей-стоматологов.
Процесс восстановления анатомической формы жевательной группы зубов можно подразделить на следующие этапы:
I. Создание основы реставрации, моделирование конусов бугров.
II. Восстановление проксимальной стенки.
III. Восстановление признаков принадлежности к стороне (признаки кривизны и угла коронки, отклонения корня).
IY. Воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе макрорельефа окклюзионной поверхности (скатов бугров, краевых валиков и ямок) и системы фиссур.
I. Создание основы реставрации, моделирование конусов бугров
При значительном разрушении коронковой части зуба, когда невозможно сразу установить матрицу ввиду отсутствия нескольких стенок, послойное восстановление начинают с создания базы реставрации (рис. 1).
Рис. 1. Создание базы реставрации
Отсутствующий дентин имитируют фотополимером опаковых оттенков заранее подобранных цветов. Для внесения материала используют гладилку. Капсулированный материал вводят в полость под давлением из «пистолета». Для его равномерного распределения применяют штопфер с округлой поверхностью, что позволяет максимально адаптировать пломбировочный материал к отпрепарированным стенкам зуба. Оптимально подходит для этой цели инструмент с рабочей частью грушевидной формы, так как за счет вытянутых боковых граней увеличивается площадь контакта с композитом. После полимеризации накладывается следующий слой и распределяется в направлении стенки зуба с помощью широкой гладилки или шпателя. При этом перекрывается часть оголенного дентина (рис. 2).
Рис. 2. Наложение опаковых слоев материала
Каждая новая порция композита, на усмотрение врача, может располагаться со щечной или язычной поверхности. При этом следует соблюдать правило направленной полимеризации и каждый слой материала одновременно накладывать не более чем на две поверхности (дно и стенка) полости. Необходимое количество слоев материала определяется индивидуально, в зависимости от объема убыли твердых тканей. Слой за слоем восстанавливают отсутствующий дентин в пришеечной и экваторной частях зуба. При этом толщина каждого вносимого слоя не должна превышать 2 мм.
После перекрытия дентина и создания базы реставрации приступают к моделированию основания бугров. Для этого также применяют опаковые слои материала, имитируя дентин естественных зубов (рис. 3).
Рис. 3. На основе реставрации из опака моделируются конусы бугров
При расстановке бугров на жевательной поверхности мысленно проводят линии, соединяющие бугры интактных соседних зубов, а также перпендикулярные им линии, соединяющие центральные точки самых выпуклых частей щечной и язычной поверхностей (рис. 4).
Рис. 4. Расстановка конусов бугров
На пересечении этих линий моделируют конусы бугров, причем опаковый слой материала не доводят на 1,5—2 мм до предполагаемой вершины бугра. Это место оставляют для материала эмалевых оттенков. Щечные бугры нижних зубов смещают к центральной фиссуре, язычные моделируют ближе к язычной поверхности. На верхних зубах, наоборот, щечные конусы, имеющие у основания меньший диаметр, чем мезиально-небный, располагают близко к щечной поверхности. Конусы ориентируют на противолежащие фиссуры и краевые ямки. Оформление фиссур и краевых ямок начинают параллельно с моделированием конусов бугров, однако завершают его в дальнейшем при нанесении эмалевых слоев композита (рис. 5).
Рис. 5. Формирование фиссур в опаковом слое композита
Если бугры стерты на 2—3 мм, то опаковый слой материала доводится до вершины бугра и в дальнейшем не покрывается эмалевым слоем композита, что будет создавать иллюзию оголившегося в процессе функционирования дентина (рис. 6).
Рис. 6. В зубах пациентов старшей возрастной группы опаковые конусы бугров эмалевым слоем композита не покрывают
При такой последовательности внесения материала снижается процент полимеризационной усадки и риск пересушивания дентина, создается хороший обзор полости. Восстановление бугра или отсутствующей стенки позволяет установить матричную систему, что делает возможным воссоздание проксимальной стенки.
II. Восстановление проксимальной стенки
После установления контурной матрицы и расклинивания зубов первый слой пломбировочного материала обычно помещают в придесневую область, поскольку эта зона является наиболее проблемной из-за возможности подтекания десневой жидкости и кровотечения.
Обычно используют жидкотекучий композиционный материал, создающий адаптивный слой между твердыми тканями зуба со сложным рельефом в придесневой области и традиционным композиционным материалом с высокой степенью вязкости. Текучий композит вносят в полость из шприца или мини-капсулы и равномерно распределяют тонким слоем по придесневой области.
Далее стенку восстанавливают пакуемым или гибридным композитом (рис. 7).
Рис. 7. Восстановление проксимальной стенки реставрации
При этом в пришеечной части используют опаковые оттенки фотополимера, а контактный пункт моделируют эмалевыми цветами. Толщина эмалевого слоя композита в области контактного пункта может колебаться от 0,5 до 1,5 мм в зависимости от возраста пациента и типа прозрачности зуба. Чем моложе пациент, тем толще эмалевый слой.
Эмалевый валик можно смоделировать уже на этом этапе или отложить до момента восстановления рельефа окклюзионной поверхности (рис. 8).
Рис. 8. Моделирование эмалевого валика
III. Восстановление признаков принадлежности к стороне (признаки кривизны и угла коронки, отклонения корня)
При обширных разрушениях коронки зуба восстанавливают утраченные ткани, соблюдая при этом признаки принадлежности зуба к стороне.
Признак кривизны коронки одинаково хорошо выражен у всех зубов жевательной группы. При этом щечная поверхность коронки переходит на мезиально-проксимальную поверхность более круто, чем на дистальную. Это обусловлено большим развитием мезиальной части коронки по сравнению с дистальной (рис. 9).
Рис. 9. Признак кривизны коронки
Признак кривизны коронки моделируют, нанося более толстый слой композиционного материала в область перехода щечной поверхности в мезиальную (средняя треть щечной поверхности). Движения инструментом следует производить от центра к периферии, не нарушая целостности ранее созданной выпуклой поверхности.
Формирование признака угла коронки происходит путем моделирования более массивных, чем дистальные, мезиальных бугров. Тем самым достигается образование более острого угла между окклюзионной и мезиальной поверхностями и более тупого между окклюзионной и дистальной поверхностями. Мезиальные бугры делают более остроконечными, дистальные же, наоборот, должны иметь более сглаженные верхушки (рис. 10).
Рис. 10. Признак угла коронки
Признак отклонения корня в области больших жевательных зубов верхней челюсти моделируется с вестибулярной поверхности в связи с тем, что у щечных корней признак отклонения корня выражен больше, а небный корень чаще прямой. У моляров нижней челюсти признак кривизны корня выражен больше в области мезиального корня, в то время как дистальный корень более прямой. При этом дистальное отклонение корней вторых постоянных моляров нижней челюсти больше выражено, чем у первых моляров нижней челюсти. Описанные особенности проявляются дистальным смещением вершины зубодесневого контура в области мезиальных корней верхних моляров и в области мезиального корня нижних моляров. Композиционный материал наносят на вестибулярную поверхность в пришеечной трети и смещают дистально.
IY. Воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе макрорельефа окклюзионной поверхности (скатов бугров, краевых валиков и ямок), системы фиссур
Наиболее сложным для воссоздания элементом морфологии является макрорельеф окклюзионной поверхности, который моделируется исходя из ранее установленных конусов бугров (2—6) на жевательном зубе. Работа начинается с оформления бугров и краевых гребней по периферии жевательной поверхности и выполняется из композита эмалевых цветов. Распределяются слои фотополимера специальными гладилками и заостренными конусовидными штопферами от основания бугров к вершинам. Не опорным буграм (язычные бугры нижних и щечные бугры верхних моляров) придают заостренную форму в соответствии с их функцией отделения и распределения пищи. Опорные бугры (щечные бугры нижних и небные бугры верхних моляров, участвующие в разжевывании пищи) создают более широкими и закругленными.
Параллельно моделируются фиссуры I и II порядка тонкими гладилками, зондом или острием эндодонтического инструмента. В области центральных фиссур и краевых ямок создают небольшое горизонтальное углубление для беспрепятственного движения опорного бугра-антагониста. Следует помнить о необходимости реставрации и фиссур III порядка. Например, бугорок Корабелли, находящийся на язычно-дистальной поверхности, отделен от зуба именно фиссурой III порядка. Важно также учитывать отличия строения жевательной поверхности в зависимости от пола пациента: у моляров верхней челюсти вестибулярная вертикальная борозда, разделяющая бугорки, как правило, располагается дистально от условной срединной вертикали у мужчин и вблизи ее у женщин. Кроме того, у женщин эта борозда нередко раздваивается и имеет вид «языка змеи», что актуально отобразить с помощью моделирования тонким зондом в эмалевом слое композита. Поперечные гребешки моделируются с помощью конусовидного штопфера и острой гладилки, отдавливающими движениями (щечно-язычно, мезиально-дистально).
Одним из элементов рельефа щечной поверхности постоянных моляров верхней челюсти является вертикальная борозда, располагающаяся вблизи условной срединной линии. У мужчин эта борозда несколько короче, а у женщин она длиннее и может быть раздвоенной. Вертикальная борозда моделируется путем наложения на вестибулярную поверхность моляра двух порций композита в срединной трети: одна порция мезиальнее, другая дистальнее. Собственно вертикальная борозда моделируется на границе между этими двумя порциями с помощью тонкой гладилки вертикальными движениями.
Для воссоздания индивидуальных характеристик зубов окрашивают фиссуры, при этом обращают внимание на оттенок и интенсивность естественной пигментации рядом стоящих зубов. На дно сформированной борозды тонкой кисточкой или файлом вносят дополнительный краситель темно-коричневого оттенка. После полимеризации первого слоя краски тем же инструментом наносят более светлый охристый или персиковый оттенок. Сочетание темного насыщенного цвета с мягкими желтоватыми оттенками красителей придает фиссурам естественный вид.
После изготовления эстетической конструкции осуществляется ее абразивная обработка: удаляется поверхностный ингибированный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости мелкозернистыми борами создают макрорельеф. Для шлифовки и полировки анатомических образований (бугры, эмалевые валики, краевые ямки) используют мелкозернистые боры с желтой полоской и силиконовые полировочные головки различных форм, в том числе с заостренными концами, оливовидные, конусы и т.д. Проксимальные поверхности полируются алмазными и пластиковыми штрипсами с различной абразивностью.
При восстановлении полостей II класса по Блэку очередность этапов может отличаться. Так, в случае сохранения щечной и язычной стенок, при оптимальных условиях для наложения матрицы, на первом этапе возможно восстановление проксимальной стенки с последующим воссозданием бугров и окклюзионной поверхности зуба (рис. 11).
Рис. 11. а — Восстановление проксимальной стенки; б — создание основы реставрации, моделирование конусов бугров; в — восстановление признаков принадлежности к стороне, воспроизведение индивидуальных особенностей зуба
Внедрение методических рекомендаций по моделированию формы, воссозданию анатомических особенностей, возрастной морфологии, текстуры поверхности в практику позволяет повысить качество эстетических реставраций. Изготовленные конструкции максимально повторяют естественные зубы пациентов. Тем самым снижается количество осложнений, связанных с неэстетичностью и нарушением функционирования конструкций, а также неблагоприятным воздействием их на ткани периодонта.
Современная стоматология. – 2006. – №2. – С. 54-57.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.