Лучевая терапия является основным методом локального воздействия на опухоль и зоны регионарного метастазирования у неоперабельных больных раком легкого [4, 11, 15, 48, 61]. Для полного или частичного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно высокая доза излучения, однако подведение больших доз лимитируется опасностью повреждения окружающих опухоль нормальных тканей. Доза, при подведении которой можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли, называется канцерицидной. Максимально безопасную дозу при облучении части или всего объема ткани называют толерантной. Нередко из-за боязни превышения предела толерантности какой-либо окружающей опухоль ткани канцерицидную дозу ошибочно приравнивают к толерантной. Как правило, канцерицидные дозы превосходят толерантные, особенно при лечении радиорезистентных опухолей.
Для установления величины радиационной нагрузки, которую можно было бы считать лечебной для немелкоклеточного рака легкого, Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) выполнено специальное рандомизированное исследование [49]. В исследовании RTOG 7301 (n = 551 больной) одна группа пациентов получила суммарную очаговую дозу (СОД) на опухолевый очаг 40 Гр в режиме конвенциального (стандартного) фракционирования – разовая очаговая доза 2 Гр пять раз в неделю; другая группа – такую же СОД, но с так называемым расщеплением, т. е. с перерывом в курсе облучения (split course); третья – СОД 50 Гр; четвертая – СОД 60 Гр. Во всех четырех вариантах режим фракционирования оставался конвенциальным. Стандартной (лечебной) признана СОД 60 Гр, так как 3-летняя частота локальных рецидивов при ней составила 36%, при СОД 40 Гр – 63%. Лучшие показатели выживаемости наблюдались при более высоких дозах. Например, 3-летняя выживаемость составила 6% после 40 Гр, 10% после 50 Гр и 15% после 60 Гр, подводимых ежедневными фракциями по 2 Гр. Но, к сожалению, СОД 60 Гр не способна обеспечить приемлемых результатов, ибо общая 5-летняя выживаемость после ее подведения находится в пределах 5—7%. В исследовании, выполненном во Франции, показатель одногодичной локорегионарной излеченности составил менее 20% после 65 Гр, подведенных за 6,5 недели [17].
Выполненные в НИИ онкологии и медицинской радиологии исследования показали, что среди больных раком легкого, получавших после пробной торакотомии только симптоматическую или паллиативную лучевую терапию (СОД 40 Гр), 1 год пережили соответственно 18,7% и 29,2%, 2 года – 1,9% и 6,6%; до 3 лет не дожил ни один пациент. Если же за пробной операцией следовал радикальный курс лучевой терапии (СОД 64—66 Гр), показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости составили соответственно 47,9%; 26,9% и 16,7% [2].
Однако многие авторы указывают на то, что традиционная лучевая терапия (ежедневное подведение к опухоли разовой дозы 1,8—2 Гр пять раз в неделю до общей дозы 65—70 Гр за 6,5—7 недель) не может считаться приемлемым вариантом лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого [5, 8, 16, 24, 39, 41, 44] .
Последующие исследования продемонстрировали возможность повышения эффективности лучевой терапии путем использования нетрадиционных режимов фракционирования дозы, которые без каких-либо дополнительных воздействий позволяют существенно усилить повреждение опухоли и одновременно щадят окружающие ткани [1, 6, 8, 9, 14, 25, 55, 56]. И все же в целом результаты лучевого лечения немелкоклеточного рака легкого, как конвенциального, так и с применением нетрадиционных режимов фракционирования, остаются неудовлетворительными.
При анализе прогностических факторов у больных раком легкого установлено, что наряду со стадией заболевания, состоянием регионарных лимфатических узлов, гистологической структурой новообразования ведущую роль в исходе заболевания играет степень регрессии опухоли в результате лучевого лечения. Только достижение полной клинической регрессии, подтвержденной данными рентгеноэндоскопического и морфологического исследований, позволяет рассчитывать на излечение. Исследования последних лет показали, что локальный контроль опухоли и выживаемость прямо зависят от СОД [3, 5, 13, 23, 56].
По данным Ю.С. Мардынского и др. [13], полная регрессия при немелкоклеточном раке легкого достоверно чаще имела место при ускоренном гиперфракционировании (47,4%) и ускоренном гиперфракционировании с эскалацией дозы (48%) по сравнению с традиционным (18,9%) и ускоренным фракционированием (23,4%). Во всех группах более 3 лет жили только те пациенты, у которых в результате лучевой терапии удалось добиться полной регрессии новообразования.
Для достижения полной клинической ремиссии зачастую необходимы относительно высокие суммарные опухолевые дозы ионизирующего излучения, выходящие за рамки общепринятых 60 Гр. Так, увеличение стандартной суммарной дозы до 79,2 Гр при двукратном облучении в день в сниженных разовых дозах позволяет улучшить отдаленные результаты на 10 —15%. Такая ситуация вполне объяснима, если учесть, что, согласно радиобиологическим расчетам, для первичного немелкоклеточного рака легкого размером меньше 3 см туморицидная доза составляет 70—75 Гр, для лимфатических узлов с поражением, определяемым только микроскопически, – 50—60 Гр; если в лимфатических узлах есть метастазы величиной 1—3 см – 70—75 Гр, свыше 6 см – 80 Гр и более [54]; для первичного немелкоклеточного рака легкого более 5 см – порядка 100 Гр [60].
Основные положения о необходимой дозе в зависимости от размера опухоли относительно опухолей головы и шеи и рака шейки матки разработаны еще в 1960-х годах. Установлено, что при плоскоклеточных новообразованиях головы и шеи выбор СОД определяется размером опухоли (Т1 – 60—65 Гр, Т2 – 65—70 Гр, Т3-4 – более 70 Гр для обычного фракционирования) [40]. Как правило, наилучшие результаты при радикальной лучевой терапии плоскоклеточных опухолей, независимо от режима фракционирования, включая гиперфракционирование и ускоренное гиперфракционирование, достигаются при СОД 65—75 Гр [7, 21, 28, 62]. Это продемонстрировал недавно проведенный метаанализ обследования 7073 больных с плоскоклеточными опухолями головы и шеи [21]: при высоких значениях СОД режим ускоренного гиперфракционирования позволил повысить выживаемость, тогда как сильно ускоренные режимы облучения пониженными СОД (менее 60 Гр) оказались неэффективными.
По мнению C.C. Wang [62], при лучевой терапии опухолей головы и шеи с использованием ускоренного гиперфракционирования еще предстоит определить оптимальное значение СОД, но она должна быть не менее 66 Гр (лучше 70 Гр).
В 2000 г. были опубликованы результаты III фазы начатого в 1991 г. рандомизированного испытания (RTOG 9003) среди больных с локально распространенными опухолями головы и шеи [26]. Режим гиперфракционирования (1,2 Гр дважды в день 5 раз в неделю; СОД 81,6 Гр за 7 недель) сравнивался по эффективности с двумя курсами ускоренного гиперфракционирования (1,6 Гр дважды в день 5 раз в неделю с перерывом в две недели после 38,4 Гр (СОД 67,2 Гр за 6 недель) и «сопутствующий» режим ускоренного гиперфракционирования (72 Гр за 6 недель)). Больные, прошедшие лучевую терапию с использованием режимов гиперфракционирования и ускоренного гиперфракционирования и получившие более высокие суммарные дозы лучевой терапии, имели значительно лучшие показатели локорегионального излечения и безрецидивной выживаемости по сравнению с пациентами, получавшими лечение в виде стандартного курса фракционирования. Был сделан вывод, что для получения максимального терапевтического результата при лучевой терапии местнораспространенных опухолей головы и шеи величина СОД имеет большее значение, чем общая продолжительность облучения.
Анализ исследований по раку головы и шеи показывает, что для излечения опухоли диаметром 3 см необходимы дозы в 70 Гр. При больших опухолях требуются более высокие дозы. То же характерно и для рака легкого [24, 29, 43, 59, 66]. У 149 больных, лечение которых проводили K. Morita et al. [43], риск местного рецидива за 5-летний период составил 38% при опухолях менее 3 см, 45% при опухолях 3—5 см и 68% при опухолях свыше 5 см. Правда, большинство пациентов, направленных на лучевую терапию, имеют большие опухоли, что и объясняет низкий показатель местной излеченности.
По сводным данным ретроспективного анализа (1988—1996 гг.), выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого I—II стадий составила: более 2 лет – 20—75%, 5 лет — 6 — 32%. При опухолях менее 4 см и более 4 см после облучения в СОД 60—80 Гр 3-летняя выживаемость составила соответственно 74% и 44%, 5-летняя – 31% и 22% [33]. При облучении опухоли менее 4 см в СОД до 60 Гр 36% больных жили 3 года, 21% — 5 лет [32]; если опухоли достигали в размерах более 4 см, рассматриваемые показатели составили 20% и 12% соответственно. При местнораспространенном процессе 5-летняя выживаемость ниже – 6—12% [51].
J. Cox et al. в рандомизированном исследовании, проведенном среди больных немелкоклеточным раком легкого III стадии, изучили эффективность режима фракционирования 1,2 Гр два раза в день с интервалом 6 часов при СОД 60 Гр; 64,5 Гр; 69,6 Гр; 74,4 Гр; 79 Гр [24]. Наилучшие результаты получены при СОД 69,6 Гр: 1 год жили 58%, 3 года – 20% больных, т.е. гиперфракционированное лучевое лечение в СОД 79,2 Гр не имело преимуществ перед СОД 69,6 Гр. Но даже при СОД 69,6 Гр выживаемость и локальный контроль опухоли не имели достоверных отличий от результатов использования СОД 60 Гр при разовой дозе 2 Гр за 6 недель [36].
В НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова проведены исследования по увеличению СОД лучевой терапии у больных раком легкого. После завершения основного курса лучевой терапии в СОД 64—66 Гр у пациентов с наличием остаточной опухоли выполнялось дополнительное облучение до СОД, изоэквивалентной 80 Гр. В результате полную резорбцию опухоли дополнительно удалось получить у 36% больных, однако увеличилось и количество постлучевых пульмонитов [45].
Таким образом, из факторов, влияющих на результаты лечения больных раком легкого после лучевой терапии, основное значение имеют распространенность опухолевого процесса, гистологическая структура опухоли, величина суммарной очаговой дозы. Лучевое лечение на ранних стадиях может оказаться радикальным методом и привести к полному выздоровлению больных.
Неудовлетворительные результаты лучевой терапии связаны с фактической невозможностью подведения к опухолевому очагу необходимой тумороцидной дозы, которая составляет порядка 100 Гр, без того, чтобы не повредить при этом окружающие здоровые структуры, прежде всего легочную ткань и пищевод.
Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ, при лучевой терапии риск осложнений целесообразно оценивать в соответствии с современными радиобиологическими данными, которые позволяют сопоставить опухолевую дозу, необходимую для 90%-ной вероятности местного излечения, и толерантную дозу для здоровых тканей, дающую не более 5% вероятности лучевых повреждений в зависимости от гистологического строения опухолевой и здоровой тканей, объема облучения, планируемой суммарной дозы. Для плоскоклеточного рака и аденокарциномы в стадии Т2-3N1 90%-ная вероятность местного излечения наступает при СОД 66 Гр за 6 недель, а в стадии Т4N3, когда объем опухоли менее 20 см3, – при СОД 70 Гр за 6 недель. Если же объем опухоли превышает 20 см3, тот же эффект отмечается при СОД 80 Гр за 8 недель. Толерантная доза, дающая 5%-ную вероятность повреждения здоровой легочной ткани при объеме опухоли менее 100 см3, составляет 60 Гр за 6 недель [12].
В последние годы благодаря выходу технологии облучения на принципиально новый уровень и качественному развитию на этой базе так называемой конформной радиотерапии с трехмерным планированием удалось сделать реальным воздействие на опухолевый очаг с помощью весьма высоких СОД [10, 19, 20, 22, 27, 34, 37, 47, 52, 65, 67].
Сотрудники Мичиганского университета, применив конформное облучение и трехмерное планирование, сумели подвести к опухоли в легком СОД, равную 102,9 Гр [34, 47]. Двухлетняя частота локального контроля составила 82%, 3-летняя – 68%. В исследовании RTOG 9311 [31] при местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого к опухоли подводили СОД 77,4 Гр (если оставшийся объем легкого, составляющий меньше 37%, получал 20 Гр) и СОД 90,3 Гр (если объем легкого, на который приходилась радиационная нагрузка в 20 Гр, был меньше 25%).
В Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [42, 53] у больных с местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого СОД на опухоль составляла 84 Гр. В этом же учреждении предложили формулу, по которой можно рассчитать вероятность повреждения легочной ткани при конформной радиотерапии. Ее провели у 67 пациентов с местнораспространенным немелко-клеточным раком легкого (у большинства — III Б стадия). В первой группе 37 человек получили СОД на большой опухолевый объем (объем, на который должна быть подведена доза, адекватная для достижения опухолевого контроля) менее 64 Гр (СОД от 50 до 63 Гр), во второй (35 больных) – больше 64 Гр (СОД от 64,8 до 84 Гр). Фракционирование было конвенциальным. До начала конформного облучения назначалось от 2 до 4 циклов платиносодержащих режимов химиотерапии. Радиационное воздействие начиналось через 4—6 недель после завершения химиотерапии. Двухлетняя выживаемость в первой группе составила 47%, во второй – 76% (Р=0,024), медиана выживаемости — 15 и 20 месяцев (Р=0,068) соответственно. При СОД 70 Гр или выше на большой опухолевый объем, составляющий 100 см3, 2-летняя частота локальных рецидивов достигла 64%; при СОД менее 70 Гр – 75% (Р=0,01). Если большой опухолевый объем достигал 200 см3, то 2-летняя частота локальных рецидивов следующая: при СОД 70 Гр и более – 49%, при СОД ниже 70 Гр – 92% (Р<0,02). C.C. Ling et al. [42] из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center произвели радиобиологические расчеты, которые свидетельствуют о том, что 2-летняя вероятность локального контроля при СОД 80 Гр для немелкоклеточного рака легких Т1-2 – 76%, Т3 – 40%; при СОД 90 Гр – 86% и 57% соответственно. По данным R.Rengan et al. [50], повышение СОД на 10% уменьшает частоту локальных рецидивов на 36,4%. Исходя из этого авторы полагают, что высокие лучевые нагрузки на опухоль, которые можно обеспечить с помощью современных технологий, способны резко улучшить локальный контроль даже при немелкоклеточном раке легкого III стадии. Однако лучшие результаты при конформной лучевой терапии достигаются при меньших объемах опухоли [18, 19, 30, 46, 57].
Таким образом, существует прямая зависимость результатов лечения больных раком легкого от СОД лучевого воздействия. Современные технологии с использованием конформной радиотерапии на основе трехмерного планирования, модуляции интенсивности пучка излучения, синхронизации облучения с фазами дыхания, стереотаксиса позволяют подводить к опухоли более высокие дозы лучевой терапии, однако при этом опухоли должны быть небольших размеров [35, 38, 42, 53, 58, 64, 68]. У больных же с местнораспространенным процессом ряд этих технологий применить невозможно, а другие не дают преимуществ по сравнению с уже использовавшимися ранее [63]. Учитывая, что на лучевую терапию направляются больные раком легкого с распространенным опухолевым процессом, возможности повышения у них СОД лучевого воздействия нуждаются в дальнейшем изучении.
Литература
1. Акимов А.А., Ильин Н.В. // Вопр. онкологии. – 2005. – № 6. – С. 647—655.
2. Артемова Н.А. Возможности лучевого лечения больных местнораспространенным раком легкого, выявленным при пробной торакотомии: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1987.
3. Асахин С.М., Акишин В.А., Куликов В.Н. и др. // Вестник рент-генологии и радиологии. – 1996. – № 4. – С. 149.
4. Бойко А.В., Черниченко А.В. // Лучевая терапия злокачественных опухолей. – М., 1996. – С. 165—193.
5. Вальков М.Ю., Золотков А.Г., Мардынский Ю.С. и др. // Вопр. онкологии. – 2003. – № 5. – С. 647—651.
6. Виноградов В.М., Василевская И.В., Исаева И.Е., Ялыныч Н.Н. // Вопр. онкологии. – 2003. – № 5. – С. 664—667.
7. Гладилина И.А., Алиев Б.М., Голдобенко Г.В. // Вопр. онкологии. – 2000. – № 1. – С. 44—49.
8. Голдобенко Г.В., Канаев С.В. // Вопр. онкологии. – 1997. – № 5. – С. 481—487.
9. Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Черниченко А.В. // Рос. онкол. журнал. – 2000. – № 1. – С. 48—55.
10. Канаев С.В. // Вопр. онкологии. – 2006. – № 5. – С. 582—589.
11. Козлов А.Р., Москалик К.Г., Афанасьев Б.П., Байкова В.С. // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2003. – № 5. – С. 73—82.
12. Лучевая терапия в лечении рака: практ. руководство / под ред. Рабочей группы ВОЗ. – М., 2000. – С. 101—114.
13. Мардынский Ю.С., Золотков А.Г., Кудрявцев Д.В. // Вопр. онкологии. – 2006. – № 5. – С. 499—504.
14. Муравская Г.В., Артемова Н.А., Минайло И.И. // Здравоохранение. – 2004. – № 5. – С. 20—22.
15. Мус В.Ф., Хазова Т.В. // Высокие технологии в онкологии. – Казань, 2000. – Т. 2. – С. 28—30.
16. Ang K.K. // Textbook of Radiation Оncology / еd. S.A. Leibel, T.L. Phillips. – Philadelphia: W.B. Saunders Comp., 1998. – P. 26—41.
17. Arriagada R., Le Chevalier T., Quoix E. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1991. – V. 20. – P. 1183—1190.
18. Basaki K., Abe Y., Aoki M. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2006. – V. 64, N 2. – P. 449—454.
19. Belderbos J.S., Heemsbergen W.D., De Jaeger K. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2006. – V. 66, N 1. – P. 126—134.
20. Belderbos J.S., De Jaeger K., Heemsbergen W.D. et al. // Radiother. Oncol. – 2003. – V. 66, N 2. – P. 119—126.
21. Bourhis J., Syz N., Overgaard J. et al. // Radiother. Oncol. – 2002. – V. 64, Suppl. 1. – P. S25.
22. Bradley J., Graham M.V., Winter K. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2005. – V. 61, N 2. – P. 318—328.
23. Cox J.D. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1993. – V. 27. – P. 493—498.
24. Cox J.D., Azarnia N., Byhardt R.W. et al. // J. Clin. Oncol. – 1990. – V. 8. – P. 1543—1545.
25. Dasu A., Denekamp J. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1999. – V. 43, N 5. – P. 1083—1094.
26. Fu K.K., Pajak Th.F., Trotti A. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2000. – V. 48, N 1. – P. 7—16.
27. Gabriele P., Malinverni G., Munoz F. et al. // Progress in Radio-Oncology VII / ed. H.D. Kogelnik, P. Lucas, F. Sedlmayer. – Salzburg, Austria, 2002. – P. 219—221.
28. Garden A.S., Forster K., Wong P.F. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2003. – V. 55, N 2. – P. 322—328.
29. Gouders D., Maingon P., Rodrigus P. et al. // Lung Cancer. – 2000. – V. 29, Suppl.1. – P. 166.
30. Graham M.V. // Lung Cancer. – 2000. – V. 29, Suppl. 2. – P. 179.
31. Graham M.V., Winter K., Purdy J.A. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2001. – V. 51. – P. 19.
32. Haffty B., Goldberg N., Gerstley J. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1988. – V. 15. – P. 69—73.
33. Hayakawa K., Mitsuhashi N., Furuta M. et al. // Strahlenther. Oncol. – 1996. – V. 172, N 9. – P. 489— 495.
34. Hayman J.A., Martel M.K., Ten Haken R.K. et al. // J. Clin. Oncol. – 2001. – V. 19. – P. 127—136.
35. Jiang S. // Radiother. Oncol. – 2006. – V. 81, N 1. – P. S13.
36. Komaki R., Scott C.B., Lee J.S. et al. // Amer. J. Clin. Oncol. – 1997. – V. 20, N 5. – P. 435—440.
37. Kong F. M., Ten Haken R.K., Schipper M.J. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2005. – V. 63, N 2. – P. 324—333.
38. Korreman S., Juhler-Nottrup T., Nystrom H. et al. // Radiother. Oncol. – 2006. – V. 81, N 1. – P. S13.
39. Langendijk H., de Jong J., Tjwa M. et al. // Radiother. Oncol. – 2001. – V. 58. – P. 257—268.
40. Laramore G.E., Coltrera M.D., Hunt K.J. // Clinical Oncology / 8th ed.; еd. by P.H. Rubin. – Philadelphia: W.B. Saunders Comp., 2001. — P. 405—461.
41. Le Chevalier T., Arriagada R., Quoix E. et al. // J. Natl. Cancer Inst. – 1991. – V. 83. – P. 417—423.
42. Ling C.C., Yorke E., Amols H. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2004. – V. 60. – P. 3—7.
43. Morita K., Fuwa N., Suzuki Y. et al. // Radiother. Oncol. – 1997. – V. 42. – P. 31—36.
44. Morton R.F., Jett J.R., McGinnis W.L. et al. // Ann. Intern. Med. – 1991. – V. 115. – Р. 681—686.
45. Muravskaya G.V., Minailo I.I., Artemova N.A. // Intern. J. of Cancer. – 2002. – Suppl. 13. – P. 414.
46. Nakayama Y., Hayakama K., Furuta M. et al. // Lung Cancer. – 2000. – V. 29, N 1. – P. 166—167.
47. Narayan S., Henning G.T., Ten Haken R.K. et al. // Lung Cancer. – 2004. – V. 44. – P. 79—88.
48. Perez C.A., Luther W.B. Principles and Practice of Radiation Oncology / 3rd ed. — Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
49. Perez C.A., Pajak T.F., Rubin P. et al. // Cancer (Philad.). – 1987. – V. 59. – P. 1874—1881.
50. Rengan R., Rosenzweig K.E., Venkatraiman E. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2004. – V. 60. – P. 741—747.
51. Rosenthal S., Curran W.J., Herbert S. et al. // Cancer (Philad.). – 1992. – V. 70. – P. 2410—2417.
52. Rosenzweig K.E., Fox J.L., Yorke E. et al. // Cancer. – 2005. – V. 103, N 10. – P. 2118—2127.
53. Rosenzweig K., Yorke E., Jackson A. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2003. – V. 59. – P. 587.
54. Rubin P., Williams J.P. Principles of radiation oncology and cancer radiotherapy // Clinical Oncology / 8th ed.; ed. by P. Rubin. – Philadelphia: W.B. Saunders Comp., 2001.– P. 99—125.
55. Saunders M. // Lung Cancer. – 2000. – V. 29, N 2. – P. 177—178.
56. Saunders M., Dische S., Barrett A. et al. // Radiother. Oncol. – 1999. – V. 52, N 2. – P. 137—148.
57. Schwarz M., Alber M., Lebesque J.V. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2005. – V. 62, N 2. – P. 561—570.
58. Shih A., Jiang S.B., Aljarrah K.M. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2004. – V. 60. – P. 613—622.
59. Sibley G.S., Maguire P.D., Anscher M.A. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1999. – V. 45. – P. 241.
60. Turrisi A.T. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1996. – V. 36. – P. 753—755.
61. Wagner H. // Semin. Oncol. – 1997. – N 4. – P. 423—428.
62. Wang C.C. // Clinical Radiation Oncology / 2nd ed.; ed. C.C. Wang. – Wiley-Liss, New York etc., 2000. – P. 705—717.
63. Wilson E.M., Williams F.J., Lyn B.E. et al. // Radiother. Oncol. – 2005. – V. 74, N 3. – P. 307—314.
64. Wong J.W., Sharpe M.B., Jaffray D.A. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1997. – V. 39. – P. 164.
65. Wu K.L., Jiang G.L., Liao Y. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2003. – V. 57, N 5. – P. 1336—1344.
66. Wurschmidt F., Bunemann H., Bunemann C. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1994. – V. 28. – P. 583—588.
67. Wurstbauer K., Deutschmann H., Kopp P. et al. // Progress in Radio-Oncology VII / ed. H.D. Kogelnik, P. Lucas, F. Sedlmayer. – Salzburg, Austria, 2002. – P. 245—249.
68. Yorke E., Jackson A., Braban L. et al. // Med. Phys. –2001. – V. 28. – P. 1291.
Медицинские новости. – 2008. – №12. – С. 13-16.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.