По данным многих отечественных и зарубежных авторов, нуждаемость «стоматологических» пациентов в протезировании составляет до 95%. Мостовидными протезами зубной ряд восстанавливают в 42—89% случаев. Чаще удаляются первые моляры, что при несвоевременном протезировании приводит к изменениям в зубочелюстной системе (ЗЧС). При потере уже одного зуба ЗЧС является патологичной и рекомендуется протезирование. Наиболее распространены дефекты малые (1 зуб) и средние (2—3 зуба), для восстановления которых используются несъемные мостовидные протезы. 21% всех окклюзионных контактов на одной челюсти находится на первых молярах, а моляры являются функциональным жевательным центром. Однако при наличии интактных зубов, ограничивающих дефект, пациенты не спешат восстанавливать целостность зубного ряда.

Несвоевременное замещение дефектов зубных рядов приводит к следующим патологическим изменениям в ЗЧС: феномену Попова — Годона (вертикальному — в сторону отсутствующих антагонистов и горизонтальному — в сторону рядом стоящих зубов); воспалительным реакциям со стороны периодонта (появление карманов, подвижность стоящих рядом с дефектом зубов, атрофия костей ткани альвеолы, рецессия десны в результате нарушения кровоснабжения зубов и слизистой оболочки). Продолжительность цикла жевания увеличивается в 1,7 раза, количество жевательных движений — в 1,8 раза. Это приводит к функциональным нарушениям жевательных мышц и способствует возникновению заболеваний височно-нижнечелюстных суставов — дисфункций, артрозов. Потеря зубов ведет к значительным нарушениям рефлекторной регуляции секреторной функции слюнных желёз. Происходят также изменения в секреторной функции желудка, нарушается перистальтика кишечника [1, 2, 6].

Для замещения включенных дефектов зубного ряда чаще других применяются различные несъемные мостовидные протезы: штампованно-паяные, цельнолитые и комбинированные, керамические, пластмассовые. Один из их главных недостатков — необходимость тотального препарирования зубов, что отрицательно влияет на структуру твердых тканей зубов, ослабляя их, и на пульпу зуба. Во время препарирования происходит так называемое «асептическое» воспаление в пульпе, а иногда и ожог пульпы, нарушение гемодинамики сосудов пульпы зуба, что в 5—30% случаев приводит к ее гибели. По мнению некоторых ученых-стоматологов, при изготовлении цельнолитых или комбинированных (металлокерамических, металлопластмассовых, металлокомпозитных) конструкций необходимо депульпировать опорные зубы. Однако у депульпированных зубов эмаль теряет твердость, падает кислотоустойчивость твердых тканей. Кроме того, необходимо создать уступ в области шейки зуба, на уровне десны или ниже, а также провести ретракцию десневого края для получения точного оттиска, а это может привести к травме и воспалительным явлениям в маргинальном периодонте [1, 2, 4, 6].

Вышеизложенные недостатки несъемных мостовидных протезов, а также создание композиционных материалов, техники протравливания и смена вкусов пациентов — все это подтолкнуло к разработке различных конструкций адгезивных мостовидных протезов (АМП), фиксируемых на опорных зубах при помощи клеевых композиций или композиционных материалов [1, 2, 4—7].

При протезировании АМП производится минимальное препарирование опорных зубов в пределах эмали. Цели препарирования — создание места для окклюзионныхнакладок, сошлифовываниеэкватора, создание вертикальных пазов, углублений, бороздок или их сочетаний на оральной и апроксимальных поверхностях зуба. Эта работа требует мастерства стоматолога. Она направлена на перераспределение скалывающе-отрывающих жевательных нагрузок с собственно клеевого соединения на жесткий каркас литой конструкции, а также на обеспечение достаточной площади склеиваемых поверхностей и стабилизацию каркаса протеза. При применении АМП существует опасность обнажения дентина. Однако сегодня это не является препятствием для применения адгезивных конструкций. В качестве связывающего материала для дентина и композита можно использовать гидрофильные бонд-агенты или дентин-праймеры [4, 5, 7].

Наиболее распространенный тип АМП — протез, имеющий в своей основе литой металлический каркас, укрепляемый на опорных зубах, и промежуточную часть в виде искусственного зуба с облицовкой из пластмассы или фарфора (понтик). Для изготовления каркаса используются хромоникелевый, кобальтохромовый сплавы, имеющие минимальную усадку при литье [4, 5, 7].

Показания к изготовлению АМП:

1. Включенные дефекты III и IV классов по Кеннеди небольшой протяженности (1—2 зуба в переднем отделе зубного ряда, 1 зуб в боковом отделе).

2. Шинирование группы зубов после ортодонтического лечения с целью их ретенции.

3. Шинирование группы подвижных зубов с целью перераспределения нагрузки на пораженный периодонт и обеспечения устойчивости этих зубов.

4. АМП, как и другие несъемные конструкции, показаны при постоянном прикусе.

Противопоказания к изготовлению АМП:

Абсолютные: патологическая стираемость опорных зубов; парафункции, бруксизм; вредные привычки; тремы, диастемы; аллергическая реакция на металл и другие материалы, используемые при изготовлении и фиксации АМП.

Относительные: разрушение коронковой части опорных зубов, поскольку при этом умень­шается площадь опоры и прочность адгезии фиксирующего материала; поворот и значительный наклон опорных зубов; плохая гигиена полости рта (ОНI-S >0,6).

Ниже описываются преимущества и недостатки применения АМП с нашими комментариями.

К преимуществам применения АМП относят:

·       отсутствие значительного препарирования зубов, поэтому использование АМП можно считать консервативным щадящим методом протезирования;

·       возможность повторного наложения протеза (хотя, по данным ряда авторов, повторное укрепление АМП менее надежно, чем первичное);

·       отсутствие травмы дентина и раздражения пульпы (однако современные методики препарирования предусматривают обнажение и, соответственно, травму дентина);

·       отсутствие необходимости во временных коронках;

·       отсутствие контакта с десной;

·       исключение обезболивания (это утверждение не абсолютно в связи с препарированием эмалево-дентинной границы);

·       снижение стоимости протеза;

·       высокий эстетический эффект за счет сохранения естественных вестибулярных контуров опорных зубов;

·       уменьшение времени пребывания больного в кресле (хотя, по мнению многих клиницистов, прямые адгезивные методики утомительны для пациентов).

Недостатки применения АМП:

·       меньшая прочность фиксации на зубах вследствие слабости клеевого соединения металла с композитом по сравнению с традиционными несъемными протезами с механической фиксацией коронок;

·       увеличивается толщина опорных зубов с оральной поверхности (однако препарирование опорных зубов на величину слоя металла почти устраняет данное утолщение);

·       со стороны полости рта виден металл (проблема решается применением современных клеящих материалов с замутнителем, маскагентов);

·       невозможность временной фиксации АМП (некоторые авторы оспаривают это положение, предлагая временно оставлять готовый АМП во рту пациента без какого-либо цемента, утверждая, что протез будет держаться лишь за счет механической ретенции);

·       меньшая, чем у обычных мостовидных протезов, возможность изменения контуров опорных зубов, поскольку ширина тела протеза зависит от величины «беззубого» дефекта. Тем не менее даже при использовании АМП коррекция ширины тела протеза технически осуществима.

Для успешной фиксации АМП композитом необходимо, чтобы сила сцепления превосходила жевательную нагрузку в области дефекта. Наиболее слабым звеном в фиксации АМП является связь композит — металл. Для усиления этого звена предложено множество способов повышения адгезивности. По механизму действия их можно разделить на макромеханические, микромеханические и химико-микромеханические [3, 4, 7].

Макромеханический: перфорации, ретенционные шарики, литая сетка.

Микромеханический: пористость поверхности металла после растворения кристаллов соли, пескоструйная обработка, электрохимическое и химическое травление металла, нитрид-титановое покрытие, иононапыление, плазменное напыление, электроэрозионная обработка.

Химико-микромеханические: силановое покрытие (Silicoater MD, Heraus Kulzer), лужение (O.V.S.-система).

При выборе конструкции АМП следует учитывать следующие факторы:

· величину дефекта и его топографию;

· высоту коронок опорных зубов;

· состояние твердых тканей опорных зубов;

· состояние опорно-удерживающего аппарата зубов, граничащих с дефектом;

· степень выраженности анатомо-морфологических особенностей опорных зубов.

Методика изготовления АМП зависит от его конструкционных особенностей и включает ряд клинических и лабораторных этапов:

· обследование пациента с применением основных и дополнительных методов;

· постановку диагноза, определение плана лечения и выбор конструкции протеза;

· получение оттисков с обеих челюстей для изготовления диагностических моделей, на которых планируется объем препарирования твердых тканей опорных зубов;

· препарирование опорных зубов, получение рабочего и вспомогательного оттисков, определение центральной окклюзии, временная повязка;

· отливка моделей, загипсовка их в артикулятор и моделирование каркаса будущего протеза;

· литье; после отливки металлический каркас будущего протеза обрабатывается электроэрозионным способом — срезается литниковая система;

· припасовка каркаса на модели и в полости рта, определение цвета керамического или композиционного покрытия искусственного зуба;

· облицовка промежуточной части протеза керамической массой или композитом;

· припасовка готового протеза на модели и в полости рта, окончательная обработка протеза;

· нанесение ретенционных элементов на внутреннюю и наружную металлические поверхности АМП электроэрозионным способом;

· фиксация в полости рта.

Выделяют несколько клинических ситуаций включенных дефектов зубного ряда в зависимости от состояния твердых тканей опорных зубов:

1. Медиальная и дистальная опора интактны.

2. Медиальная или дистальная опора, либо обе одновременно имеют дефект коронковой части зуба с индексом ИРОПЗ 0,2—0,5.

3. Медиальная или дистальная опора, либо обе одновременно имеют дефект коронковой части зуба с индексом ИРОПЗ 0,5—0,7;

В зависимости от вышеназванных условий выбора конструкции АМП определяется путь введения протеза. Он может быть горизонтальный, вертикальный, комбинированный с элементами ротации.

На рис. 1 — 3 продемонстрированы способы восстановления целостности зубного ряда при малых включенных дефектах.

Клиническая ситуация 3: опорные зубы имеют дефект коронковой части с индексом ИРОПЗ 0,5—0,7 (рис. 3). Целесообразно применять АМП, имеющий в качестве опорных элементов окклюзионные накладки, вкладки и их комбинацию. При их изготовлении можно руководствоваться основными принципами препарирования для изготовления микропротезов. Если после удаления разрушенных и размягченных тканей опорного зуба образуется глубокое дно в непосредственной близости от пульповой камеры, то необходимо наложить лечебную кальцийсодержащую прокладку. Дно полости формируется с помощью стеклоиономерного цемента. В данном случае основной объем утраченных твердых тканей опорных зубов восстанавливается с помощью композиционного материала. Опорные элементы обеспечивают стабилизацию протеза, способствуют равномерному распределению жевательного давления между опорными зубами. Они выполняют армирующую роль, снижают нагрузку на фиксирующий материал. Путь введения данного протеза, как правило, вертикальный.

Представленные АМП предназначены для надежного и эстетичного устранения дефектов в боковом отделе зубного ряда. При их изготовлении препарируется относительно небольшой объем твердых тканей зуба, не отмечается отрицательных явлений со стороны тканей периодонта, под действием жевательной нагрузки улучшается фиксация и стабилизация протеза. Использование электроэрозионной обработки позволяет увеличить силу сцепления металлической поверхности протеза и фиксирующего материала [3]. Практически не увеличивается язычная поверхность опорных зубов и соответственно не уменьшается объем полости рта, что не препятствует движениям языка. Данные протезы просты по конструкции и методике изготовления, имеют широкие показания к применению.

Литература 

1. Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов. М.: Высш. школа, 1994. 95 с.

2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-хаким А. Ортопедическая стоматология. Смоленск, 2000. 576 с.

3. Наумович А.С., Борунов А.С., Рыжевич А.А., Круглик Ю.Н. // Соврем. стоматология. 2005. № 4. С. 40—43.

4. Петрикас О.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения адгезивных методик при протезировании больных: Дис. … канд. мед. наук. Тверь, 2001. 276 с.

5. Полонейчик Н.М., Мышковец Н.А. Адгезивные мостовидные протезы. Мн.: БГМУ, 2004. 16 с.

6. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. СПб., 1997. 566 с.