Учитывая сложившуюся в отечественном здравоохранении систему обслуживания стоматологом больных с локальными поражениями слизистой оболочки и проявлениями общих заболеваний в ротовой полости, в настоящей статье приводятся общие схемы обследования, принципы диагностики и рекомендации по выбору конкретных лечебно-профилактических воздействий на основе течения и клиники заболевания.

Первый этап работы — сбор фактического материала, т.е. выявление симптомов болезненного состояния. Как правило, именно на данном этапе устанавливается психологический контакт между пациентом и врачом. Далее полученные сведения уточняются до постановки окончательного диагноза.

Применяемые в стоматологии методы исследования: опрос больного (его близких), осмотр, пальпация, инструментальное обследование (зондирование, перкуссия зубов, термодиагностика), оценка индексов состояния десны и налета, физические методы (электрические, рентгенологические), лабораторные исследования (биохимическое, бактериологическое, цитологическое), специальные тесты (кожная аллергическая проба, волдырная, гистаминовая, проба Ковецкого и т.д.). Методики опроса и осмотра больного изложены в статье И.К. Луцкой, Д.В. Даниловой «Подготовка больного к выполнению эстетической работы» («Соврем. стоматология» №1, 2005 г., с. 5—13). 

Системное обследование — наиболее эффективный метод выявления патологии в полости рта и окружающих тканях. Эксперты ВОЗ рекомендуют обследовать: A) внеротовую область головы и шеи; B) околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С) зубы и ткани периодонта (пародонта). 

Методы обследования слизистой оболочки 

Слизистую оболочку полости рта осматривают при естественном свете, так как при искусственном освещении она меняет свою окраску и ряд элементов поражения можно не увидеть. 

Стоматоскопия применяется для детального обследования отдельных участков слизистой оболочки с целью дифференциальной диагностики элементов поражения, изучения дна эрозии, язвы, поверхности веррукозных разрастаний, папул, бляшек и т.д. Эффективность диагностики повышается при окрашивании слизистой, например раствором Люголя (2%) или толуидинового голубого (1%).

Фотостоматоскопия предусматривает фотографирование очагов поражения при помощи специальных устройств. 

Проба Шиллера—Писарева и йодное число Свракова. Методика исследования: высушить исследуемый участок слизистой десны, изолировать от слюны, обработать ватным тампоном, увлажненным раствором, содержащим 1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида и 40 мл дистиллированной воды. Окраска десны варьирует в зависимости от интенсивности воспаления. При здоровом периодонте слизистая оболочка десны окрашивается в соломенно-желтый цвет. Под влиянием хронического воспаления в десне резко возрастает количество гликогена, окрашиваемого йодом в коричневый цвет, который меняется от светло-коричневого до темно-бурого в зависимости от степени воспалительного процесса. По интенсивности окрашивания различают отрицательную пробу (соломенно-желтое окрашивание), слабоположительную (светло-коричневое) и положительную (темно-бурое). В истории болезни необходимо указать участки проведения пробы до лечения. После проведения курса лечения или во время курса проба должна проводиться на тех же участках. Это позволяет сопоставить результаты проб и судить об эффективности противовоспалительного лечения.

Пробу Шиллера—Писарева для объективизации можно выражать в цифрах (йодное число Свракова), оценивая окраску сосочков в 2 балла, окраску края десны в 4 балла и окраску альвеолярной десны в 8 баллов. Общую сумму баллов следует разделить на число зубов, в области которых проведено исследование (обычно 6). Слабо выраженный процесс воспаления — до 2,3 балла; умеренно выраженный процесс воспаления — от 2,67 до 5,0; интенсивный воспалительный процесс — от 5,33 до 8,0. 

Проба с гематоксилином заключается в различной степени окрашивания слизистой оболочки гематоксилином в зависимости от ее состояния. Методика основана на способности ядер атипичных клеток эпителия интенсивно воспринимать краситель, состоящий из 1 г гематоксилина, 10 мл этилового спирта, 20 г триамидов квасцов, 200 мл дистиллированной воды. Приготовленным раствором смазывают слизистую в течение 2—3 минут. Нормальные клетки эпителия приобретают бледно-фиолетовый цвет, атипичные становятся темно-фиолетовыми. Участки гиперкератоза краситель не поглощают, а потому не изменяют своего вида. Наиболее высокая интенсивность окраски характерна для раковых клеток вследствие гиперхромности ядер. При этой пробе, как и при пробе Шиллера—Писарева, выделяют три степени негативности окраски слизистой. При гиперкератозе окрашивания не происходит.

Проба с толуидиновым голубым проводится аналогично. Нормальные клетки эпителия после обработки слизистой 1% раствором становятся голубыми, атипичные — темно-синими.

Люминесцентные методы предусматривают использование эффекта флюоресценции — вторичного свечения тканей при воздействии ультрафиолетовых лучей (Вуда).

Исследования с помощью люминесцентной техники проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к темноте. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии 20—30 см.

Здоровая слизистая дает бледное синевато-фиолетовое свечение; кератоз — тусклое желтое; гиперкератоз — голубовато-фиолетовое; воспаление — синюшно-фиолетовое, эрозии и язвы — темно-коричневое, красная волчанка — белоснежное.

Язык здорового человека флуоресцирует в оттенках от апельсинового до красного. У одних людей это отмечают по всему языку, у других только в передней его части.

Люминесцентное исследование широко используется при диагностике гиперкератозов, поскольку оно обладает высокой степенью надежности. Следует помнить, что многие косметические вещества (кремы, помада) и лекарственные препараты для местного применения (растворы метиленового синего, эозин, рибофлавин) также светятся в лучах Вуда, что может дезинформировать врача. 

Цитологические методы исследования широко применяются в диагностике заболеваний слизистой оболочки. Забор материала может производиться различными путями. Проба Ясиновского, изучающая миграцию лейкоцитов в ротовую полость и количество слущенного эпителия, предполагает серию последовательных смывов с последующим подсчетом живых и погибших клеток крови — лейкоцитов. В норме обнаруживают 90—150 лейкоцитов (из них 20% мертвых) и 25—100 эпителиальных клеток.

Мазок выполняется чаще со слизистой задних отделов полости, он позволяет оценить микрофлору зева и других участков. С поверхности очага поражения, в том числе со дна язвы, цитологический материал забирается при помощи мазков-отпечатков.

При необходимости исследования более глубоких слоев может производиться соскоб.

Пункция позволяет изучить клетки, полученные из глубоких участков полостных очагов поражения. 

Гистологические исследования по своим методам стоят близко к цитологическим. Забор тканей производится путем биопсии, расширенной биопсии. Препараты получают методом тонких и ультратонких срезов после фиксации с последующим окрашиванием элементов строения клеток.

Биопсию выполняют скальпелем, иглами различных конструкций и трепанодиссекторами под местным обезболиванием с соблюдением правил асептики и антисептики. Забранный биоптат должен включать не только срезанный участок, но и клинически нормальную ткань. Иссеченную ткань сразу помещают в фиксирующий раствор (этиловый спирт или 10% раствор формалина) и отправляют в патоморфологическую лабораторию.

Изучение препаратов методами световой микроскопии — достоверный источник информации о морфологических изменениях слизистой оболочки.

Гистохимические пробы с материалом биопсии основаны на способности различных структурных элементов клеток, ферментных систем, продуктов обмена веществ реагировать на те или иные красители. Эта способность легла в основу выявления активности ферментов (например, щелочной фосфатазы), нуклеиновых кислот (РНК, ДНК), минеральных веществ (кальция) и т.д.

Бактериологические методы исследования предполагают анализ микробной и грибковой флоры, полученной с участка поражения. Чаще всего для забора материала используется метод мазков-отпечатков, однако может применяться соскоб, мазок и другие способы.

При взятии материала необходимо соблюдать следующие правила. До забора мазков не применять никаких лекарственных полосканий, не чистить зубы, перед взятием мазков промывать полость рта теплой водой. Язвенную поверхность необходимо очистить марлевым тампоном, материал брать из глубины язвы и сразу направлять в лабораторию.

Материалом для лабораторных исследований с целью выявления грибов рода Candida является беловатый налет на слизистой оболочке. После фиксации и окрашивания проводят бактериоскопию, т.е. визуально идентифицируют микрофлору по характерной цветовой картине. Возможны также исследования активности роста бактерий, их чувствительности к лекарственным препаратам.

Заражение животных в эксперименте используется при изучении патогенной активности, контагиозности и других свойств микроорганизмов.

Вирусологические исследования основаны на серологических реакциях, способности зараженных клеток к агглютинации, флюоресценции (реакция иммунофлюоресценции), возможности заражения куриных эмбрионов.

Обнаружение элементов поражения на слизистой оболочке ротовой полости нередко требует общего обследования больного. Назначается клиническое исследование крови (развернутая формула, содержание сахара), мочи. Диагностическую информацию можно получить путем биохимических исследований крови (насыщенность витаминами, характеристика минеральных компонентов и прочее), слюны (ферментная активность лизоцима, содержание кальция, фосфора).

Аллергологические исследования проводятся при нарушении иммунного статуса (аппликационные пробы in vivo, подсчет клеток крови, тесты со стандартным набором аллергенов). Выясняют аллергологический анамнез, особое внимание обращают на отягощенную аллергологическими заболеваниями наследственность, склонность к аллергии больного в прошлом и настоящем, стараются определить возможную причину их возникновения и предполагаемый аллерген. Выявляют реакцию пациента на продукты питания, запахи, лекарства, бытовые и производственные химические вещества, а также на контакт с животными. Провокационные и парентеральные пробы исключают из арсенала методов обследования, поскольку они отличаются потенциальным риском развития осложнений.

Обязательная оценка индивидуальной реакции пациента на препарат должна проводиться при первичном использовании медикаментов (чаще всего анестетиков), особенно для парентерального введения. Проба на чувствительность ставится также при наличии в анамнезе у больного аллергических реакций на другие медикаменты. Кроме того, у носителей протезов при появлении субъективных ощущений или объективных изменений со стороны слизистой оболочки полости рта определяется уровень металлов в крови, электротоки в полости рта, реакция на компоненты пластмассы и других материалов.

Определение стойкости капилляров десны по Кулаженко основано на изменении времени образования гематом на слизистой оболочке десны при постоянном диаметре вакуумного наконечника (5—7мм) и отрицательном давлении. При разрежении 720—740 мм рт.ст. (40—20 мм рт.ст. остаточного давления) экстравазаты во фронтальном участке в норме возникают за 50—60 с, в других отделах за большее время. Так, у жевательных зубов гематомы появляются через 70—100 с. При патологии тканей периодонта (пародонта) время образования экстравазатов снижается в 2—5 и более раз. Пробу применяют в качестве объективного теста для наблюдения за динамикой изменения проницаемости сосудов в процессе лечения и диспансеризации больных.

Особая настороженность должна проявляться в случаях возможного социального риска или угрозы для жизни больного. В зависимости от конкретной клинической ситуации врач-стоматолог строит действия, включающие следующие общие правила:

1.     Прием каждого больного осуществляется с использованием индивидуальных средств защиты и стерильных инструментов.

2.     Первичный осмотр слизистой оболочки полости рта проводится только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До проведения специальных исследований (серологического, бактериологического, цитологического) пальпация элементов поражения не проводится.

3.     Во всех сомнительных случаях, к которым относится первичное выявление элементов поражения на слизистой или отсутствие эффекта лечения ранее обнаруженного изменения мягких тканей, больного необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ-инфицирование. Данная рекомендация обусловлена тем, что даже клинически четкая местная картина заболевания может сопутствовать общей тяжелой или контагиозной болезни (например, герпетические высыпания при СПИДе, афтоподобная бляшка при сифилисе).

4.     Выявление положительных серологических реакций крови на сифилис или обнаружение бледной трепонемы в элементах поражения служит показанием для лечения больного в специализированном учреждении. Аналогично обстоит дело при выявлении возбудителя туберкулеза. ВИЧ-инфицированные обслуживаются в центрах СПИД, однако необходимую помощь могут получать и у стоматолога, о чем должен помнить каждый врач поликлинического приема.

5.     Первичное выявление язвы с уплотненными краями или отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7—10 дней) требует консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга, сопровождающейся цитологическим либо гистологическим (биопсия) исследованием пораженных тканей. При обнаружении признаков опухолевого злокачественного процесса применяются хирургические методы лечения.

6.     Диагноз, подтвержденный лабораторными исследованиями и исключающий онкологические или контагиозные заболевания, служит основанием для назначения консервативного лечения с учетом этиологии и сопутствующих факторов.

Тактика врача-стоматолога при обнаружении элементов поражения слизистой оболочки

Общая терапия включает:

1. Этиотропное лечение — устранение причины, вызывающей данное заболевание. Соответственно используются медикаментозные средства, устраняющие или подавляющие возбудителя заболевания:

·        Антибактериальные препараты назначаются при инфекционных болезнях: антибиотики, сульфаниламиды, средства нитрофуранового ряда. Предварительное проведение пробы на чувствительность микроорганизмов к препарату существенно повышает эффективность лечения.

·       Противогрибковые средства назначаются при микозах.

·       Противовирусные средства применяются, если болезнь развивается в результате внедрения в организм вирусного фактора: бонафтон, ацикловир, интерферон.

·       Устранение выявленного аллергенного фактора, а также противоаллергическое лечение можно также отнести в группу этиотропных мероприятий. Назначаются стероидные гормоны, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин, фенкарол).

2. Патогенетическое лечение — коррекция нарушенных механизмов гомеостаза. Назначаются:

·       Противовоспалительная терапия. В том числе противоотечные, противозастойные препараты: кортикостероидные гормоны (при ярких симптомах воспаления, особенно с выраженным аллергическим компонентом, отеками); салицилаты (показаны при повышении температуры тела, воспалительных процессах внутренних органов); препараты растительного происхождения (настои, отвары трав).

·       Средства, повышающие общую резистентность организма: витамины А, С, Е, поливитамины; биостимуляторы; адаптогены.

·       Гипосенсибилизирующие средства: гормоны, антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил, фенкарол).

·       Препараты крови: компоненты крови, кровезаменители.

·       Средства, улучшающие обмен веществ: витамины, гормоны, ферменты, микроэлементы и т.д.

·       Препараты, нормализующие деятельность внутренних органов и систем: сердечные, желудочные, желчегонные, мочегонные и т.п.

·       Сосудистые средства (снижающие проницаемость сосудистой стенки, повышающие или снижающие сосудистый тонус).

·       Нейротропные препараты (нормализующие процессы торможения и возбуждения, тонизирующие и успокаивающие).

3. Симптоматическоелечение — устранение субъективных и внешних признаков болезни — в значительной степени перекликается или совпадает с патогенетическим (или влияет на патогенетические механизмы). Назначаются:

·       Обезболивающие средства (наркотические и ненаркотические).

·       Жаропонижающие (салицилаты).

·       Противоотечные (кортико-стероиды).

·       Кровоостанавливающие (витамин С, викасол, препараты крови).

·       Усиливающие слюноотделение (натрия или калия йодид).

Безусловно, этот список можно продолжить соответственно перечню заболеваний и содержанию фармакотерапии. Общее лечение в полном объеме назначает врач соответствующей специальности. Стоматолог наиболее часто назначает общеукрепляющие средства: витаминные препараты, адаптогены (например, экстракт элеутерококка).  

Один из наиболее эффективных методов лечения без применения лекарственных средств — низкоинтенсивное лазерное излучение.

Показания к лазеротерапии: пародонтит (периодонтит) в стадии обострения, герпес губ и герпетический стоматит взрослых, синдром Малькерссона — Розенталя, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, десквамативный глоссит, хронический гингивит, язвенный гингивит, травматические повреждения слизистой оболочки, многоформная экссудативная эритема.

Противопоказания: местные — все формы лейкоплакии, а также явления пролиферативного характера на слизистой оболочке рта (папилломатоз, ограниченный гиперкератоз, ромбовидный глоссит); общие — тяжело протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклеротический кардиосклероз с выраженным нарушением коронарного кровообращения II—III стадии), гипертоническая болезнь III стадии, гипотония; выраженная и тяжелая степень эмфиземы легких; туберкулезная интоксикация; злокачественные опухоли; доброкачественные опухоли при локализации в области головы и шеи; тяжелая степень сахарного диабета в некомпенсированном состоянии или неустойчивой компенсации; заболевания крови; состояние после инфаркта миокарда (в течение 6 мес после эксцесса). 

Местная терапия поражений слизистой оболочки включает использование средств, аналогичных применяемым для общих воздействий, однако лекарственные формы, дозировки, способы использования препаратов адаптированы к локальному применению.

1. В этиотропном лечении на первом месте стоят антибактериальные препараты, которые не только воздействуют на причину заболевания, но и предупреждают осложнения в виде вторичного инфицирования.

Наиболее часто применяются антисептические средства различного механизма действия (2— 3% раствор перекиси водорода; 0,01—0,1% перманганата калия; 0,05% хлоргексидина биглюконат; хлорофиллипт; йодинол).

Антибиотики используются в виде полосканий, аппликаций либо парентерально (тетрациклиновая мазь; эмульсия синтомицина; 2% раствор грамицидина; микроцид; аэрозоль левовинизоль; 0,1% мазь гентамицина сульфата; линкомицин парентерально).

Сульфаниламиды (стрептоцид в виде присыпки; аэрозоль ингалипт).

Препараты нитрофуранового ряда (0,02% водный раствор или 0,2% мазь фурациллина).

Противогрибковые средства применяются для лечения кандидозов: полиеновые антибиотики (нистатиновая мазь 4 %, левориновая мазь 5 %), декамин (мазь 0,5—1,0 %; карамель — под язык), клотримазол (1% раствор, 1% крем).

Антивирусные препараты используются в схеме этиотропного лечения вирусных заболеваний (оксолиновая, теброфеновая, флореналевая, бонафтоновая мази; 1% водный раствор метиленового синего; 0,05 % раствор хлоргексидина).

Устранение раздражающих факторов, рациональная гигиена и санация полости рта в ряде случаев могут быть также отнесены к этиотропной терапии.

2. Патогенетическое лечение включает противовоспалительные средства – нестероидные (мефенаминат натрия в виде пасты или мази; ромазулан; 10% метилурациловая мазь; этоний) и стероидные (0,5—2,5% гидрокортизоновая, 0,5% преднизолоновая мази, лоринден, дермозолон). Они же оказывают противоотечное действие.

Эпителизирующим эффектом обладают масляные растворы витаминов А, Е, масло шиповника, каротолин, аевит, метилурацил, солкосерил. Эти же препараты стимулируют регенерацию соединительной ткани. В случае затяжной эпителизации можно использовать физиотерапевтические методы: например, облучение гелий-неоновым лазером.

Укреплению сосудистой стенки и снижению проницаемости способствует галаскорбин, соли кальция.

Наиболее эффективно применение средств широкого спектра действия. Например, этоний, димексид, пародиум, элюдрил, прополис и др. обладают противовоспалительными, местноанестезирующими, антимикробными, эпителизирующими свойствами.

3. Симптоматическое лечение заключается в использовании обезболивающих средств — парентерально в виде инфильтрационной или проводниковой анестезии; аппликационно в виде растворов, мазей, аэрозолей: 5% анестезиновая, 1% пирамекаиновая мази, этоний, фармаэтил (Septodont).

При соответствующих показаниях применяют кровоостанавливающие препараты: галаскорбин, губка гемостатическая, биопластик, гемоколлаген, гемофибрин.