В связи с появлением в эстетической стоматологии фотополимерных композиционных пломбировочных материалов стало возможным уделять больше внимания восстановлению таких анатомических образований, как контактный пункт. Необходимость в восстановлении контактного пункта при кариозном разрушении зубов возникает в случае пломбирования полостей II, III и IV классов по Блэку.
Также были пересмотрены взгляды на моделирование формы купола, режущего края, макро- и микрорельефа вестибулярной поверхности. В связи с этим целесообразно дифференцировать тип контактного пункта предстоящей реставрации.
Проксимальный контакт у пациентов молодого возраста в большинстве случаев точечный, у лиц старшего возраста плоскостной.
Сферичные контактные поверхности соприкасаются в одной точке. Такой контактный пункт называется точечным (рис.1) При менее выраженной кривизне проксимальных стенок контактный пункт называется плоскостным или линейным (рис.2).
Рис. 1. Точечный контактный пункт
Рис. 2. Линейный контактный пункт
Роль контактного пункта:
1. Распределяет пищевую массу по обе стороны от зуба вместе с десневым сосочком.
2. Предохраняет от повреждения десневой сосочек.
3. Удерживает зубы в определенном положении относительно друг друга, обусловливает их равномерное, устойчивое положение в зубной дуге и обеспечивает распределение жевательного давления на соседние зубы.
Точечный контактный пункт создают при плотно стоящих зубах, в случае короткой коронки зуба, в случае выпуклого десневого сосочка.
Плоскостной контактный пункт создают при атрофии десневого сосочка, при снижении высоты альвеолярного отростка и при стертости контактных поверхностей двух рядом стоящих зубов.
Контактный пункт не создают, если имеются промежутки между зубами (тремы, диастемы, нет соседнего зуба, при смещении зубов (при заболеваниях пародонта)), в случае значительной атрофии межзубной перегородки, при значительном разрушении коронки зуба.
Инструменты для восстановления контактного пункта: матрицы, матрицедержатели, упругие металлические кольца, клинья, формирующие светопроводящие насадки (Contact Pro, LM-Contact Former, Light-Tip), специальные инструменты для формирования пломбировочного материала в придесневой области (Optra Contact).
Одними из первых приспособлений для восстановления утерянной проксимальной стенки зуба были металлические матрицы и матрицедержатели.
Матрицедержатель, предложенный Айвари (рис. 3), представляет собой зажим с зубчиками и регулируется винтом. Его используют с полукольцевидной металлической матрицей, имеющей брюшко и отверстия для фиксации.
Рис. 3. Матрицедержатель Айвари
Матрицедержатель Тофль—Мейера используется с ленточными металлическими или целлулоидными матрицами, которые фиксируются в зажим держателя. Эта разновидность матрицедержателей позволяет фиксировать матрицу как вдоль оси матрицедержателя (рис. 4), так и перпендикулярно (рис. 5).
Рис. 4. Матрицедержатель Тофль—Мейера. Ориентация матрицы вдоль оси матрицедержателя
Рис. 5. Матрицедержатель Тофль—Мейера. Ориентация матрицы перпендикулярно оси матрицедержателя
Последовательность фиксации матрицы в матрицедержателе Тофль—Мейера (рис. 6):
Рис. 6. Последовательность фиксации матрицы в матрицедержателе Тофль—Мейера
1. Освобождают винтом (1) щель (3).
2. Вставляют матрицу в щели (4) и (3) вдоль или перпендикулярно оси матрицедержателя.
3. Вращением винта (1) фиксируют матрицу в матрицедержателе.
4. Винтом (2) осуществляют фиксацию матрицы вокруг зуба.
Следующее поколение матрицедержателей может быть представлено системой “Super Mat” (Have Neos), которая состоит из пистолета-держателя, одноразовых катушек для фиксации матрицы и собственно матричных полосок (можно использовать как металлические, так и целлулоидные матрицы) (рис. 7).
Рис. 7. Матричная система “Super Mat”
Последовательность наложения матрицы с помощью системы “Super Mat”
1. Выбор матрицы и определение ее длины.
2. Фиксация матрицы в одноразовой катушке-зажиме.
3. Фиксация катушки в пистолете-держателе
4. Наложение петли, образованной матрицей, на зуб.
5. Замыкание матричной петли на зубе путем сжатия пистолета.
6. Удаление пистолета-держателя (матрица, образовав кольцо, остается вместе с катушкой-держателем на зубе).
К преимуществам этих систем можно отнести отсутствие нависающего края полученной реставрации при соблюдении техники применения матричных систем. Однако они не позволяют воссоздать выраженный экватор зуба, а следовательно, и адекватный контактный пункт без применения специальных контурированных матриц. При наличии рядом стоящих зубов для восстановления сферичности проксимальных стенок необходимо использовать сепарационные клинья.
Следующий этап развития — секционные (адаптированные или контурированные) матричные системы. Они представляют собой контурированные металлические полоски с заданной кривизной (курватурой), соответствующей проксимальной области коронковой части зуба, и выпускаются трех размеров: для моляров, премоляров и премоляров с низкой высотой коронки. Для их фиксации применяются удерживающие кольца, обеспечивающие оптимальное сепарационное воздействие во время проведения реставрации, так как они одновременно упруго влияют на сепарационный клинышек и непосредственно на секционную матрицу (рис. 8).
Рис. 8. Секционная матричная система
Клиническое применение секционной матричной системы действительно во многом облегчает задачу по созданию оптимального контактного пункта.
Методика установки секционных матриц при недостаточном пространстве между зубами
Предварительно необходимо провести сепарационную подготовку (так называемое "расклинивание") с помощью сепарационного клинышка. Начинать лучше с использования деревянного (кленового) клина, который впоследствии адсорбирует влагу и увеличивается в объеме, расклинивая тем самым зубы. Клинышек подбирается соответственно размеру межзубного треугольника с тугим прилеганием, устанавливать его следует без значительного усилия. Через 10 — 15 минут, когда пространство между зубами становится заметным и довольно устойчивым, клинышек извлекается. Защитная металлическая матричная полоска устанавливается на проксимальный участок и фиксируется с помощью клинышка меньшего размера либо упруго фиксируется между коронками зубов. После этой процедуры удобно проводить некроэктомию непосредственно проксимальной области, особенно пришеечного или поддесневого участков, без риска травмировать соседний зуб и межзубной сосочек. По окончании инструментальной обработки дентина защитная металлическая матрица извлекается. Оставшегося межзубного пространства достаточно для финирования эмалевых краев с помощью полировочных дисков или алмазных боров с желтой и красной полоской. Далее устанавливается секционная матрица заранее выбранного размера. Желательно перед этим этапом установить коффердам, однако секционная матричная система эффективна вне зависимости от применения коффердама. Подбирать и устанавливать матрицы следует с учетом размеров полости. В случае поддесневой полости II класса по Блэку следует отдать предпочтение матрицам с поддесневым язычком. Методом выбора в данном случае может быть укладывание в зубодесневую борозду пропитанной гемостатиком ретракционной нити. Удерживающий сепарационный клинышек должен туго входить в межзубной треугольник, но уже не с целью "расклинивания", а с целью фиксации секционной матрицы и правильного ее расположения в придесневом участке. Фиксация матрицы завершается постановкой фиксирующего кольца (рис. 9). Это исключает излишнее натяжение тканей периодонта.
Рис. 9. Секционная матричная система, установленная для реставрации дистальной стенки
Правила установки сепарационного клина
Клин выбирают по размеру межзубного промежутка. Если его вводят с вестибулярной поверхности, то кончик клина должен показаться с противоположной стороны. Это будет служить гарантией того, что клин не травмировал межзубной сосочек (он должен быть отдавлен основанием клина, острие не должно травмировать межзубной сосочек). Если клин не показался, его нужно заменить на более тонкий или ввести с противоположной стороны ещё один клин. Матрица должна быть зафиксирована на всём протяжении придесневой стенки.
Устанавливать фиксирующие кольца можно двумя способами в зависимости от конфигурации полости. Применяются специальные щипцы, которые входят в полный набор секционной матричной системы и позволяют установить кольцо, работая одной рукой. Также фиксирующие кольца можно установить с помощью установочных кламмерных щипцов для коффердама, но при этом иногда необходимо придерживать кольцо и работать в две руки. В матричной системе 3М ESPE (фиксирующие отростки круглые) кольцо ставится изгибом в мезиальную сторону. В секционной матричной системе "Danville" фиксирующие кольца с уплощенными фиксирующими отростками позволяют позиционировать кольцо как мезиально, так и дистально.
Часто в случае применения двух клинышков для мезиодистальных полостей происходит частичная экструзия зуба из лунки, что впоследствии сказывается послеоперационной чувствительностью или гибелью пульпы (вследствие травмы сосудисто-нервного пучка). Секционная матричная система исключает этот недостаток, если в качестве дополнительной фиксации матрицы не применяются сепарационные клинья. При реставрировании мезиодистальных полостей можно применять секционные матрицы одновременно на мезиальной и на дистальной поверхностях, фиксируя их сепарационными клинышками, не перегружая ткани периодонта.
Толщина современных секционных матриц из нержавеющей стали составляет всего 30 мк, что обусловливает минимальную сепарацию при установке клинышков. Секционная матричная система значительно облегчает полировку выполненной реставрации при установленной матрице, что позволяет защитить соседнюю коронку зуба от возможных повреждений.
Одной из проблем, с которой сталкивается врач-стоматолог при реставрации контактного пункта, является полимеризационная усадка фотополимерных пломбировочных материалов, достигающая 2%. Именно с этим недостатком многие авторы связывают послеоперационную чувствительность и краевую проницаемость (микропротекание).
Еще одна проблема возникает при применении металлических матриц — невозможность фотополимеризации материала со стороны проксимальной стенки, что в свою очередь повышает риск наличия большого количества неполимеризованного мономера в толще материала. Для направленной полимеризации и для минимизации последствий усадки фотополимеров в придесневой области были предложены светопроводящие конусы для моделирования и засвечивания материала в области проксимального контакта. Напримар, инструменты Contact-Pro (Bisco Dental Products) и светопроводящий конус Light-Tip (рис. 10), представленный компанией Denbur в 1992 г.
Рис. 10. Светопроводящий конус Light-Tip
Светопроводящий конус позволяет проводить более глубокую полимеризацию композиционного материала в критической области — у десневой стенки (в проксимально-пришеечном уступе) и в углах перехода пломбировочного материала в области прилегания матрицы. Насадка позволяет увеличить количество единовременно введенного в кариозную полость полимеризационного материала почти в два раза (по данным производителя). Кроме того, световой конус позволяет прижать пломбировочный материал к внутренней поверхности матрицы и оптимально сформировать проксимальную поверхность зуба. Фотополимеризация материала под давлением конуса со стороны полости позволяет отдавить матрицу в сторону соседнего зуба и сформировать выпукло-сферичный контактный пункт, а также максимально приблизить источник света к полимеризуемому материалу, снизив количество остаточного мономера, что повышает прочность конечной реставрации.
К недостаткам данной методики можно отнести повышенные временные и материальные затраты, относительную сложность технологии.
Методика применения светопроводящего конуса
После препарирования кариозной полости, наложения матричной системы и бондинговой подготовки вносится первая порция пломбировочного материала. Конус вводится вертикально в композит и одномоментно прижимается к матрице, которая под давлением соприкасается с контактным пунктом соседнего зуба. Светопроводящий конус аккуратно смещается в мезиодистальном направлении, не смещая матрицу. После фотополимеризации пломбировочного материала конус удаляется. При необходимости вносится еще одна порция материала в проксимальную область. Процесс работы с конусом повторяется до формирования полноценной стенки, преобразующей кариозную полость II класса по Блэку в полость I класса. В области нахождения конуса образуется равномерная воронка, которую врач послойно заполняет пломбировочным материалом и последовательно формирует анатомическую поверхность зуба, бугры, фиссуры и краевые гребни.
На рис. 11 и 12 представлены инструменты Contact-Pro (Bisco Dental Products). Каждый из кончиков этого инструмента заканчивается двумя выступами с выпуклой поверхностью, что подходит для полостей II класса. Кончики инструмента расположены под углом 45 и 90 градусов соответственно, позволяя формировать контакт мезиально либо дистально. При пломбировании вначале материалом заполняется проксимальная ступенька, кончик инструмента помещается в полость и материал отжимается в сторону контактного пункта. Световод располагается максимально близко к инструменту, после чего проводится первоначальная полимеризация материала в течение 20 секунд. Кончик инструмента перед извлечением аккуратно освобождается слабыми движениями. Затем образовавшаяся проксимальная стенка окончательно полимеризуется в течение 20 секунд.
Рис. 11. Инструмент Contact-Pro
Рис. 12. Насадки инструмента Contact-Pro
В 2005 г. фирмой Ivoclar Vivadent был представлен новый инструмент для восстановления контактного пункта "Optra Contact" (рис. 13). Инструмент представляет собой двухстороннюю гладилку с развёрнутыми под углом рабочими частями, имеющими полулунный вырез. "Optra Contact" выпускается двух размеров и предназначен для работы в области моляров и премоляров. Необходимость использования инструмента обусловлена тем, что матрица, ограничивающая отпрепарированную полость причинного зуба, не всегда плотно прилежит к экватору соседнего зуба и надо отдавливать матрицу со стороны полости к соседнему зубу. После установки матрицы проводится стандартная адгезивная подготовка полости, на область придесневой стенки причинного зуба наносится жидкотекучий композит толщиной 0,5 — 1,0 мм. Композит нормальной вязкости наносится на неполимеризованный жидкий материал до экватора зуба, а рабочая часть "Optra Contact" погружается в композит и прижимает матрицу к соседнему зубу. В этот момент полимеризуется материал со стороны жевательной поверхности, после полимеризации инструмент аккуратно извлекается из заполимеризованного композита. Образовавшийся стабилизирующий композитный валик ("композитный мостик") (рис. 14.) надёжно удерживает матрицу в проекции экватора причинного зуба. Далее, во избежание стресса полимеризационной усадки, минимум двумя порциями материала строится краевой гребень. "Optra Contact" не только оформляет плотный контактный пункт, но и (в этом его преимущество) позволяет полимеризовать композит в области контактного пункта одной порцией, не приводя к стрессу усадки.
Рис. 13.* Инструмент «Optra Contact» (Vivadent): а — рабочая часть, б — использование инструмента при восстановлении полости II класса по Блэку
Рис. 14. Стабилизирующий композитный валик, созданный инструментом «Optra Contact»
В качастве вспомогательного инструмента при работе с "Optra Contact" можно использовать металлическую матрицу "Optra Matrix" (Vivadent) (рис. 15) с матрицедержателем Тоффль-Мейера. Конструктивные особенности матрицы (утончение металла в рабочей области и наличие окон на проксимальной поверхности, обратной реставрируемой) позволяют уменьшить необходимое для введения матрицы расстояние при расклинивании зубов.
Рис. 15. Матрица “Optra Matrix” (Vivadent)
Использование современных технологий, оборудования и материалов позволяет врачу-стоматологу восстанавливать разрушенный контактный пункт практически во всех клинических случаях, но реставрация полостей II, IV классов по Блэку остается одной из наиболее сложных задач терапевтической стоматологии.
1. Луцкая И.К. Практическая стоматология. Мн.: Бел. навука, 1999. 360.
2. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. М.: ОАО «Стоматология», 1997. 71с.
3. Макеева И.М., Жохова Н.С., Глазов Д.О. // Клинич. стоматология. 2000. №2. C. 22 — 25.
4. Новак Н.В. Использование парапульпарных штифтов при лечении кариеса // Организация, профилактика, новые технологии и реабилитация в стоматологии: Ма-лы IV съезда стоматологов Беларуси. Витебск, 2000. С. 290—291.
5. Опыт применения фотополимеров в микропротезировании / И.К.Луцкая, И.Г.Чухрай, Е.И.Марченко и др. // Достижения медицинской науки Беларуси: Рец. науч.-практ. ежегодник.. Мн.: БелЦНМИ, 2000. Вып. 5.С. 190.
6. Пригода А.В. // Соврем. стоматология. 2000. №1. С. 12—13.
7. Фаль Н. // Клинич. стоматология. 1999. № 3. С. 4—7.
8. Хватов В.А. // Маэстро. 2002. № 4(9). С. 25—34
9. Elde-ton R.J.. Cavo-swface angles and occlusal cavity preparation. Brit. Dent. J. 1984. 156. P. 319—324.
10. Kidd E.A., Smith B.G. Pickards Manual of Operative Dentistry. Oxford, 1989.
Современная стоматология. – 2006. – №2. – С. 10-14.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.