Гортань — очень важный в социальном, моральном и психологическом отношении орган. Поэтому удаление гортани по поводу новообразований наносит больному не столько физическую, сколько морально-психологическую травму, значительно осложняя жизнь, лишая полноценного общения [2].

В настоящее время, несмотря на органосохраняющую направленность лечения больных раком гортани, многим пациентам приходится производить инвалидизирующую и калечащую операцию – экстирпацию гортани, что лишает пациента звучной речи. Поэтому восстановление голоса после удаления гортани — ведущий аспект реабилитации таких больных.

Качеству жизни пациентов после онкологических операций уделяется еще мало внимания. В последние годы появилась возможность не только продлить человеку жизнь после операции, но и улучшить ее качество. Эта сторона терапии имеет не только морально-этическое, но и большое народнохозяйственное значение, так как уменьшает количество инвалидов.

Восстановление голосовой функции после ларингэктомии производится несколькими способами: обучением «пищеводному» голосу; использованием голосообразующих аппаратов; хирургическим путем (шунтирование) и с помощью специальных протезов. Наиболее старым и самым распространенным является логопедический метод. Существует ряд методик, по которым больных обучают различным элементам, позволяющим им выработать «пищеводный» голос. Эти методики сложны, требуют терпения, времени, значительных усилий со стороны как пациента, так и врача. Восстановить голос логопедическим способом удается у 40—60% прооперированных [1], методика применяется до настоящего времени.

Другим методом реабилитации больных после удаления гортани являлось использование различных типов и видов голосообразующих аппаратов и электрогортаней [9, 14]. Эти аппараты пытались разместить на месте удаленной гортани, но они оказались громоздкими, а их защитная функция недостаточной [5, 11]. Использование электронных аппаратов не требует никаких навыков и усилий, однако «металлический голос», воспроизводимый электронными генераторами (усилителем), не удовлетворяет больных, категорически отказывающихся от такой «речи».

В реабилитации ларингэктомированных пациентов использовались хирургические методы, основанные на принципе трахеоглоточного и трахеопищеводного шунтирования, т.е. формирования сообщения между трахеей и пищеводом [4, 8, 10, 12]. Операция заключалась в создании небольшого щелевидного разреза тканей в верхней трети оставшейся части трахеи и пищевода и формировании из тканей пищевода язычка, защитного клапана, прикрывавшего шунт – щель со стороны пищевода и предотвращавшего попадание пищи из пищевода в трахею. Наиболее эффективным оказался вариант операции, разработанный Staffieri в 1970 г. [6]. Существенным недостатком подобных вмешательств является возможность последующей атрофии защитного клапана, расширение или рубцовое сужение шунта, что приводит к попаданию пищи в трахею и к необходимости ликвидации шунта.

Трахеопищеводное шунтирование позволило восстановить голосовую функцию у 80% оперированных.

Дальнейший прогресс в восстановлении голоса у больных после удаления гортани связан с разработкой голосовых протезов различной модификации, которые помещаются в трахео-пищеводный шунт [3, 7, 13]. Установка небольшого пластмассового клапана относительно проста. Роль клапана сводится к механическому пропусканию воздуха из трахеи в глотку и к предотвращению попадания пищи из пищевода в трахею. Воздух из легких через трахеопищеводный клапан (протез) попадает в пищевод. В верхних отделах пищевода из слизистой оболочки формируются складки, имитирующие голосовые. Поток воздуха вызывает колебания образовавшихся складок, и возникает голос, звучность которого усиливается по мере тренировок.

Ларингэктомии по поводу рака гортани производятся в Беларуси более 40 лет. Все эти годы обучение больных звучной «пищеводной» речи успешно осуществлялось врачами-логопедами на базе сурдологического диспансера в г. Минске. Обучение занимает несколько месяцев, в течение которых пациентам неоднократно приходится приезжать в диспансер для очередного цикла занятий и получения «домашнего задания». Длительность обучения, неоднократные поездки, особенно из отдаленных населенных пунктов, создают значительные неудобства для пациентов, что часто является причиной их отказа от реабилитации.

В НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова освоена новая методика реабилитации больных после удаления гортани с помощью эндопротезов фирмы «Provox» (Швеция). Эти протезы представляют собой круглые силиконовые канюли толщиной от 0,5 до 1 см и шириной 7,5 мм. В канюле имеется специальный клапан, пропускающий воздух из трахеи в пищевод и препятствующий попаданию пищи из пищевода в трахею. Установка канюли не представляет большой сложности. Специальным инструментом в верхних отделах трахеи на задней стенке рассекается ткань. В образовавшийся шунт со стороны рта специальным инструментом вводится канюля.

В настоящее время эндопротезы установлены нами у 21 пациента. У 5 больных канюли установлены одновременно с удалением гортани, а у 10 – через 0,5–2 года после ларингэктомии. Большинству пациентов протезы установлены после удаления гортани по поводу рецидива рака, после полной дозы лучевой или химиолучевой терапии, а 2 больным – до проведения лучевого лечения. У всех пациентов, которым установлены протезы, произведены расширенные ларингэктомии с резекцией 1—5 колец трахеи или различных частей рото- и гортаноглотки, мышц шеи и др. В инструкции к протезам отмечено, что после подобных расширенных операций установка эндопротезов противопоказана, тем не менее все протезированные нами пациенты овладели звучной речью. У 3 человек после расширенных ларингэктомий были сформированы фарингостомы. После этого у них пришлось удалять рецидивы опухолей или рецидивы метастазов, т.е. выполнять операции Крайля. Спустя 6—12 месяцев всем 3 пациентам были произведены пластические операции по устранению фарингостом и одновременно установлены эндопротезы. Через 10—15 дней после протезирования, несмотря на рубцы после вмешательств, все больные освоили внятную разговорную речь. Осложнений после установки эндопротезов мы не наблюдали. После «отсроченной» установки канюли вокруг шунта у больных появлялись гиперемия и небольшой отек слизистой оболочки. Воспаление удерживалось в течение 4—6 дней. Однако уже на 2—3-й день после операции пациенты начинали занятия по освоению звучной речи. У больных, которым канюли устанавливались одновременно с удалением гортани, воспаление вокруг шунта сохранялось в течение 8—15 дней, поскольку шунт накладывался в 1,5—2 см от края отсечения трахеи от гортани. Поэтому у них освоение звучной речи начиналось не раньше 8—10 дней после операции. Ведение больных после установки эндопротеза обычное, но канюля нуждается в периодической чистке.

В настоящее время все пациенты овладели звучной речью, а трое работают по специальности, связанной с частыми разговорами.

Таким образом, эндопротезирование является наиболее быстрым, безопасным и эффективным способом реабилитации больных после удаления гортани.

Литература

1. Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д., Мухамедов М.Р., Васильев Н.В. // Паллиативная медицина и реабилитация. – 1999. — № 2. – С.48.

2. Кожанов Л.Г. Хирургические аспекты лечения и реабилитации больных распространенным раком гортани с применением эндопротезов: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1996.

3. Ольшанский В.О., Новожилова Е.Н., Дворниченко В.О. // М—лы III съезда онкологов СНГ. — 2004.

4. Селезнев К.Г., Трофименко Н.П., Малеев О.В. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1991. — № 2. – С.30—33.

5. De Vincentiis I., Tripodi D., Iannetti G. et al. // Valsalva. — 1971. – V.47, N 1. – P.1—40.

6. Griffiths C.M. // Arch. Otolaryng. – 1980. — V. 106, N 2. – P.77—79.

7. Herrmann I.F., Zenner H.P. // HNO. — 1984. — V.32, N 3. — P.286 – 293.

8. Jonesco R. // Ann. Oto—Laring. (Paris). — 1978. — V.95, N 6. – P.423—430.

9. Lebrun V. // A mugegekrol. Fel. Orr—Gegegyog. – 1968. — V.14, N 4. – P.252 – 256.

10. Leipzig B., Griffiths C.M., Shea J.P. // Ann. Otol. — 1980. — V.89, N 3. — P.204—208.

11. Mc Connel F. H.S., Sisson J.A., Locemann J.A. // Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryng. – 1977. – V.34, N 1. – P.63—67.

12. Pardiwala H., Shah R.P. // J. Laryng. Otol. – 1984. — V.98, N 12. – P. 1231 – 1235.

13. Singer M.I. // Laryngoscope. – 1983. – V.93, N 11. – P. 1454 – 1464.