Анемия (снижение уровня гемоглобина в единице объема крови) является наиболее частым гематологическим синдромом и встречается при различных видах патологии. Будучи нередко первым проявлением болезни, анемический синдром требует оптимального алгоритма исследований, позволяющего   установить причину анемии и назначить лечение. Отсутствие такого оптимального алгоритма при первичном анемическом синдроме, а также отсутствие координации в работе между специалистами различных профилей не позволяет проводить эффективную диагностику, лечение и, как следствие, рационально использовать   финансовые средства.

 Наиболее часто терапевты ЛПУ направляют для консультации в гематологические кабинеты больных с диагнозом анемия. Нами проанализирована   структура анемического синдрома у больных, направленных терапевтами поликлиник в гематологический кабинет Минского консультативно-диагностического центра (МКДЦ) за период с 2000 по 2003 г., а также структура межкабинетных консультаций в Республиканской больнице Управления делами Президента Республики Беларусь.

На долю больных с анемическими синдромами в МКДЦ за 2000—2003 гг. пришлось 6944 посещений гематологического кабинета. Причем доля первичных обращений больных с анемическим синдромом составила 81,1% (5629 посещений), повторных – 18,9% (1315 посещений). Из 6944 посещений, зарегистрированных в гематологическом кабинете, на долю женщин пришлось 5897 (84,9% всех посещений), мужчин – 1047 (15,1%). Повторные обращения регистрировались в женской популяции в 1156 случаях (19,6% женских посещений), а в мужской популяции — в 159 (15,2% мужских посещений).

При изучении   первичных посещений как в МКДЦ, так и в структуре межкабинетных консультаций Республиканской больницы УД Президента Республики Беларусь можно выделить 10 верифицируемых гематологических синдромов, с которыми врачи направляют больных в гематологические кабинеты: анемия, лимфоаденопатия, синдром ускоренного СОЭ, эритроцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитоз, лейкемоидные реакции, спленомегалия, кровоточивость. Доля больных с анемией (точнее, с анемическим синдромом) от всех гематологических синдромов составляла в среднем 49,2% за 2000—2003 гг., причем в 2000 г. — 48,7%; в 2001 г. – 43,7%; в 2002 г. – 56,0%; в 2003 г. – 48,7%. Таким образом, снижения уровня   анемий не наблюдается.

Нами изучена структура анемического синдрома при направлении больных на консультацию. Железодефицитная анемия (ЖДА) составила 49,8% всех анемий в исследуемом периоде, так называемая анемия неясной этиологии — 27,3%, полифакторные анемии — 8,4%, прочие анемии (нормохромные, гипохромные и т.д.) отмечались в 2,6% случаев за весь период наблюдения.

В₁₂-, фолиево-дефицитной анемией за 4 года наблюдения заболели 385 чел. В 2000 г. она отмечалась у 99 больных (9,6% всех анемий, зарегистрированных в этом году), в 2001 г. — у 100 (9,4%), в 2002 г. выявлено 113 (8,4%), а в 2003 г. — 73 больных (8,8%). В₁₂-, фолиево-дефицитные анемии составляют 9,1% всех анемий на приеме гематолога. Приведенные данные свидетельствуют о том, что количество больных с данной патологией практически не изменялось в исследуемом временном интервале.

Анализируя структуру анемического синдрома, мы объединили группы: анемия неясной этиологии, полифакторная анемия, прочие анемии (нормохромные, гипохромные ) в одну группу — неверифицированные анемии, т.е. анемии неуточненного генеза, поскольку ни Международная классификация болезней (МКБ-10), ни рабочая классификация анемий А.И. Воробьева, Л.И. Идельсона [2] подобных рубрик не содержат. За 4 года неверифицированные анемии   ежегодно составляли в среднем 38,3%   всех анемий. Их доля    из года в год мало менялась. Так, в 2000 г. неверифицированные анемии отмечались у 409 пациентов и составили 39,8%   всех анемий, выявленных в гематологическом кабинете МКДЦ; в 2001 г. эта категория включала 474 чел. (44,6%), в 2002 г. — 424 (31,5%), а в 2003 г. – 327 (39,4%).

Далее мы проанализировали   причины, по которым   анемия   попадает в разряд анемий неясной этиологии. Оказалось, что в эту группу, как правило, врачи поликлиник включают анемии   легкой и средней степени тяжести, нормохромные по цветовому показателю, с нормальным или повышенным уровнем сывороточного железа, а также анемии, не поддавшиеся   лечению препаратами железа.

Методом случайной выборки обследовано 203 больных, направленных в гематологический кабинет МКДЦ и гематологический кабинет Республиканской больницы УД Президента Республики Беларусь с направляющим диагнозом анемия. Обследование включало клинический осмотр, общий анализ крови (с количеством тромбоцитов и ретикулоцитов), биохимическое исследование крови, сывороточное железо, ферритин сыворотки, являющийся “золотым стандартом” оценки запасов железа в организме [5], при необходимости — стернальную пункцию и исследование аспирата костного мозга.

Ферритин в сыворотке крови исследовали иммуноферментным методом с помощью отечественной тест-системы «ИФА-Ферритин». При исследовании этой тест-системой показатель сывороточного ферритина (СФ) для здоровых доноров-женщин составил от 24,43 до 80,88 мкг/л, а для доноров-мужчин — от 53,64 до 154,84 мкг/л, т.е. не превышал 200 мкг/л. По всей группе контроля (n=50) без учета пола средний показатель СФ составил   77,42 ± 5,31 мкг/л.

В группе больных с анемиями уровень гемоглобина колебался в широких пределах — от 78 до 110 г/л, т.е. выборка включала анемию средней и легкой степени тяжести. При направлении диагнозы выглядели так: железодефицитная анемия —107 чел.;   анемия неясной этиологии — 65 чел.; полифакторная анемия —17 чел.;   В₁₂-, фолиево-дефицитные анемии —14   чел.

После исследования уровня СФ в группе ЖДА диагноз не    подтвержден у 16 чел. ( около 15%). У них установлен нормальный уровень ферритина в сыворотке; анемия связана с хроническим воспалительным процессом в женской половой сфере, а у одной женщины выявлена активная форма туберкулеза. Причинами направления этих пациентов в гематологический кабинет с уже установленным диагнозом были недостаточный эффект от терапии препаратами железа и уточнение причины анемии.

В группу неверифицированных анемий вошли анемия неясной этиологии и полифакторная анемия (n=82). В этой группе также исследованы уровни сывороточного железа и ферритина сыворотки. Показатель сывороточного железа был или в пределах нормы (19,16±0,77), или повышен. В результате исследования содержания ферритина в сыворотке обнаружено, что у 33 чел. (40 %) уровень СФ был менее 20 мкг/л, установлена ЖДА. У 30 чел. (37%) выявлен нормальный уровень ферритина в сыворотке крови — 20 – 178 мкг/л, что было нами верифицировано как анемия хронического заболевания согласно МКБ-10 [3]. У 19 чел. уровень ферритина оказался выше 200 мкг/л, и они были подвергнуты более углубленному исследованию. Полученная структура неверифицированных анемий по показателю СФ представлена на рисунке.

Рисунок. Структура неверифицированных анемий по показателю сывороточного ферритина

У 19 первичных больных с направляющим диагнозом «анемия неясной этиологии» и повышенным уровнем СФ более 200 мкг/л кроме гемограммы с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, биохимического анализа с исследованием концентрации сывороточного железа и СФ была выполнена стернальная пункция, аспират костного мозга подвергнут морфологическому (подсчет миелограммы) и цитохимическому исследованиям (окраска на берлинскую лазурь для подсчета сидеробластов). В костном мозге здоровых людей лишь 15—30% эритробластов — сидеробласты [1]. У 9 из 19 чел. уровень сидеробластов оказался в указанных пределах при нормальном составе миелограммы, у 10 больных количество сидробластов было повышено — от 38 до 82%, количество ретикулоцитов снижено и находилось в пределах от 2 до 12 ‰. В группе больных с повышенным уровнем сидеробластов показатель СФ составлял 247,1 — 577,6 мкг/л. У 3 из 10 человек оказалась мегалобластная (В₁₂-, фолиево-дефицитная) анемия, у 7 кроме сидеробластоза выявлены расширение   эритроидного ростка и признаки дисгематопоэза. Все они взяты под наблюдение как больные с   миелодиспластическим синдромом в форме рефрактерной анемии.

Таким образом, использование показателя «сывороточное железо», традиционно принятое в рутинной клинической практике, не позволяет верифицировать характер анемии и, следовательно, принять верное диагностическое решение. Это подтверждают и ранее проведенные нами исследования информативной значимости тестов «сывороточное железо» и «сывороточный ферритин», показавшие, что диагностическая эффективность исследования   сывороточного железа для выявления ЖДА составляет 51,1%, а сывороточного ферритина —100% [4]. Лабораторные исследования у первичных больных с изолированным анемическим синдромом неуточненного генеза должны проводиться в несколько этапов:

- общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами;

- сывороточный ферритин: при его уровне <20 мкг/л однозначно может быть верифицирована железодефицитная анемия, и дальнейшие лабораторные исследования для уточнения характера анемии не требуются;

- при уровне сывороточного ферритина >200 мкг/л необходимо выполнение миелограммы.

Литература

1. Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник. – М.,1987.

2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А.И.Воробьева. – М.: Ньюдиамед, 2004. – Т.3.

3. Смирнова Л.А.// Мед. новости. – 2002. — N 1. – С.32—34.