В мае 1998 г. минуло 12 лет с начала мониторинга ВИЧ-инфекции в Беларуси. Анализ его результатов помогает составить более четкое представление о динамике эпидемического процесса, его особенностях на отдельных этапах развития. Результаты специального эпидемиологического анализа послужили основанием для коренного изменения представлений о мерах и масштабах профилактики инфекции в республике.

Первый, начальный, этап (1986—1995) развития эпидемии можно оценить как период относительного эпидемического благополучия. Начался он весной 1986 г., когда в Белорусском НИИ эпидемиологии и микробиологии специально выделенная группа сотрудников осуществила первый поиск инфицированных и больных СПИДом. В ноябре 1986 г. был выявлен первый в республике ВИЧ-инфицированный. Им оказался прибывший из Бурунди студент одного из вузов. Вскоре была обнаружена первая инфицированная из числа коренных жителей республики [2,5]. Всего в течение 1987— 1988 гг. был выявлен 31 инфицированный, почти половина из них (14 чел.) — жители различных стран Африканского континента.

В 1988 г. сотрудниками было выделено (похоже, впервые в СССР) 6 штаммов HTLV-III, или ВИЧ-1, от иностранцев, а через год — еще 2 штамма, на этот раз уже от коренных жителей республики. В 1988 г. специальным распоряжением Минздрава при Республиканском центре гигиены и эпидемиологии была создана специальная служба (лаборатория) по борьбе и профилактике СПИДа. В 1990 г. она была реорганизована в Республиканский и областные центры профилактики СПИДа. В Беларуси возникла сеть (около 60 учреждений) специализированных лабораторий, ведущих поиск инфицированных. К концу 1995 г. удалось выявить 113 таких лиц.

Таблица 1. Напряженность эпидемического процесса в некоторых государствах бывшего СССР (данные на 01.01.1995)

Как видно из приведенных в табл. 1 данных, клинические проявления болезни к началу 1996 г. обнаружены лишь у 15 чел. (13,3%), 8 из них уже умерли. Инфекция регистрировалась практически на всей территории республики, преимущественно в г. Минске (67,3%). Коренные жители Беларуси (в том числе прибывшие из стран СНГ) составили 56,6% (64 чел.), 43,4% (49 чел.) приходилось на студентов из Центральной и Западной Африки.

Как известно, СПИД, как ни одна другая нозологическая форма инфекции, подвержен воздействию различных социальных факторов и зависит от них гораздо больше, чем от биологических особенностей самого возбудителя. Всемирная организация здравоохранения, основываясь на эпидемиологических и социальных особенностях этого заболевания, предложила своеобразную, отличающуюся от канонов классической эпидемиологии методику учета и анализа инфекции [1]. В соответствии с ее рекомендациями в расчет принимаются лишь те лица, у которых инфекция достигла кульминации, т.е. проявилась клинически. Еще одна особенность анализа состоит в кумулятивном, огульном учете заболеваемости за весь предшествующий период, а не за каждый год в отдельности. Издержки такого подхода очевидны, хотя и объяснимы. Тем не менее, следуя рекомендациями ВОЗ, мы предприняли попытку получить хотя бы косвенное представление об интенсивности пандемического процесса в различных регионах земного шара [8] и сопоставить ее с республиканскими показателями эпидпроцесса в начальном периоде.

Таблица 2. Интенсивность распространения ВИЧ-инфекции в некоторых странах Америки и Европы (данные на 01.01.1995)

* Данныепосостояниюна 01.01.1994

Подчеркивая ориентировочный характер приведенных в табл. 2 сведений, мы тем не менее имеем все основания использовать их для объективной оценки сложившейся к настоящему моменту эпидемической ситуации. Уровень заболеваемости в США (лидер на Американском континенте) в 2,1 раза превышал таковой в Испании (лидер на Европейском континенте) и в 1380 раз показатель заболеваемости в нашей республике [5,7—9]. Жители Испании и Франции болели СПИДом соответственно в 640 и 500 раз чаще, чем наши соотечественники. Попытка объяснить эти различия разными подходами к оценке эпидемической ситуации, в том числе разницей в охвате населения серологическим обследованием, оказалась несостоятельной. Более того, есть все основания считать, что в странах СНГ серологический скрининг осуществлялся значительно шире, чем в Западной Европе. Для поиска причины анализируемых различий обратимся к бывшим Восточной и Западной Германии. Судя по показателям заболеваемости, интенсивность эпидемического процесса в первом регионе (2,9%оооо) в 50 с лишним раз ниже (Р<0,01), чем во втором (156,7%оооо). Министерство здравоохранения Германии гарантировало одинаковый подход к оценке эпидситуации в обоих регионах. Причина таких различий, несомненно, кроется в существовавших длительное время особенностях социального уклада у разделенных искусственной границей людей одной национальности. Дополнительным доказательством правомочности высказанного положения может послужить анализ эпидемической обстановки на территории бывшего СССР. В целом она долгое время была аналогична восточногерманской. Вплоть до 1996 г. ее можно было охарактеризовать как относительно благополучную. В табл. 3 приведены сведения (на этот раз они базировались не на количестве выявленных больных СПИДом, а на количестве инфицированных), касающиеся Беларуси и стран ее ближайшего окружения.

Таблица 3. Напряженность эпидемического процесса в некоторых государствах бывшего СССР (данные на 01.01.1995)

Приведенные данные более или менее объективно характеризовали сложившуюся до 1995 г. в северо-западной части бывшего СССР эпидобстановку и свидетельствовали о примерно одинаковой напряженности эпидемического процесса: максимальная разница в интенсивных показателях составила 2,3%оооо. Исключением стала лишь Эстония, где эпидситуация по СПИДу до сих пор характеризуется повышенным риском заражения для моряков. Ни один из приведенных показателей не шел ни в какое сравнение, например, с показателем инфицированных в США: здесь он был приблизительно в 1000 раз выше, чем среди наших соотечественников. Если же ориентироваться на каноны классической эпидемиологии (как известно, они предусматривают учет лишь реально существующих в данной местности источников инфекции), разница в показателях станет еще большей - примерно 1800 раз (9630,0 и 5,3 %оооо; Р < 0,01).

Проанализируем другие эпидемиологические особенности СПИДа "благополучного" периода. Первостепенное значение придавалось детализации эпидобстановки, складывающейся в так называемых группах риска населения. В их состав, ориентируясь на мировой опыт, мы включили:

1)        лиц, страдающих венерическими заболеваниями;

2)        состоявших на учете в наркологических диспансерах и употребляющих наркотические средства;

3)        прибывших в страну иностранцев;

4)        лиц, отбывавших сроки в местах лишения свободы;

5)        больных из клинических стационаров, нуждавшихся в углубленном обследовании.

Ранее проведенный анализ позволил прийти к твердому убеждению, что количество выявленных ВИЧ-инфицированных находится в четко выраженной прямой зависимости от охвата населения серологическим скринингом (коэффициент корреляции этих ранговых показателей за 1988—1995 гг. в целом по республике составил + 0,81). Для выяснения истинного уровня инфицированное™ мы привлекли данные о количестве серологически обследованных лиц из различных групп риска. Результаты этого анализа отражены на рис.1.

В период эпидемического благополучия ВИЧ-инфекция чаще всего выявлялась среди прибывших в Беларусь иностранцев: показатель инфицированности у них в 142 раза превышал среднереспубликанский (607,7 и 4,3 %оооо; Р < 0,01), т.е. для коренного населения республики потенциальная опасность заразиться от иностранца уменьшилась за последние 9 лет почти в 10 раз. Второе место прочно удерживали лица, отнесенные к категории наркоманов. Самый низкий показатель инфицированности был установлен у соматических больных, проходивших курс стационарного лечения.

Выяснив главный источник инфекции и оценив создаваемую им угрозу населению республики, мы предприняли попытку уточнить, какие именно группы коренных жителей подвергались самому высокому риску инфицирования и как долго сохранялась в республике угроза распространения ВИЧ-инфекции от иностранцев. Установлено, что с каждым годом иностранные граждане играют все меньшую роль в распространении инфекции среди коренных жителей. Так, если на начальном этапе наблюдений (1987—1989 гг.) показатель инфицированное™ иностранцев превышал таковой среди местных жителей в 220 раз (1054,3 и 4,8%оооо; Р< 0,01), то в последние годы благополучного периода (1994— 1995) эти различия уменьшились до 25 раз (109,9 и 4,4%оооо; Р < 0,01).

Предстояло выяснить еще один вопрос: кто из соотечественников подвергался большему риску заражения — мужчины или женщины? Достоверный ответ на него помог бы решить и другой, не менее важный эпидемиологический вопрос: какой путь передачи инфекции доминировал в республике — гетеро-, гомосексуальный или парентеральный? Ответы на оба вопроса вытекают из данных, представленных на рис. 2. В первые годы развития эпидпроцесса (1987—1989) ВИЧ-инфекция регистрировалась очень редко, но одинаково часто как среди мужчин, так и среди женщин. Следовательно, в этот период доминировал гетеросексуальный путь передачи инфекции. Как правило, удавалось установить сексуального партнера инфицированного иностранца (среди них преобладали мужчины — 59,2%). Начиная с 1990 г. положение существенно изменилось. Соотношение лиц мужского и женского пола среди инфицированных стало похоже на то, которое было характерно для начального периода развития эпидпроцесса в западноевропейских странах и США: на протяжении 1990—1993 гг. ВИЧ-инфекция среди мужчин выявлялась в Беларуси гораздо чаще (80,7%), чем среди женщин.

Чтобы окончательно убедиться в объективности полученных данных, мы обратились к анализу возрастных показателей инфицированности (расчет на 1 млн жителей различных возрастных категорий).

Приведенные на рис. 3 данные подтвердили достоверность различий между показателями (82,9 и 24,5%оооо; Р<0,01). Опираясь на них, можно с уверенностью утверждать и другое: различия относились лишь к одной возрастной группе населения — 25—29 лет. Для всех других возрастных категорий эти различия были минимальными или отсутствовали вовсе.

Мы не нашли убедительного объяснения установленной закономерности, но не исключено, что она стала следствием изменившихся в последние годы законодательных актов и некоторых особенностей современного жизненного уклада.

На основе приведенных данных попытаемся дать общую оценку сложившейся на начальном этапе эпидемической обстановки. Можно ли было с уверенностью расценивать ее как благополучную (хотя понятие "благополучная" вряд ли безоговорочно приемлемо для такой фатальной инфекции, как СПИД)? На этот вопрос следует дать положительный ответ. Ведущим путем распространения инфекции в тот период являлся гетеросексуальный. Основным источником инфекции были прибывающие в республику студенты из стран Африканского континента. В последние годы анализируемого периода таким источником стали уже наши соотечественники. Есть основания полагать, что главным резервуаром ВИЧ-инфекции являлись мужчины сексуально активного возраста, преимущественно те, кто страдал венерическими заболеваниями и (или) употреблял наркотические средства [3,4]. (К сожалению, до сих пор отсутствуют достоверные сведения о количестве проживающих в республике наркоманов и венерических больных.) Дальнейшие исследования подтвердили наше предположение.

В середине 1996 г. сотрудниками диагностической лаборатории Республиканского центра профилактики СПИДа неожиданно было зарегистрировано резкое увеличение количества инфицированных лиц, проживающих в Гомельской области. Первые признаки эпидемического неблагополучия отмечены в июне, когда в Светлогорске было выявлено 3 случая ВИЧ-инфекции. В июле—августе развитие эпидпроцесса приобрело интенсивный характер — среди 1229 обследованных жителей Гомельской области с помощью иммуноферментного теста было выявлено 532 серопозитивных, из них у 318 диагноз был подтвержден тестом иммуноблоттинга. Почти все обследованные свидетельствовали о пользовании наркотическими средствами или имели очевидные признаки внутривенного введения наркотиков. К концу августа 1996 г. количество ВИЧ-инфицированных в Гомельской области уже достигало 362 чел., причем 318 проживали в Светлогорске, 43 — в Жлобине. В целом по республике к концу 1996 г. был выявлен уже 1021 инфицированный, из них 1004 были зарегистрированы только в течение второго полугодия. В последующем количество ВИЧ-инфицированных неудержимо росло. Из 961 серопозитивных лиц, выявленных на протяжении 1997 и 6 мес 1998 г., 726 чел. (75,5%) проживали в Гомельской области, а на Светлогорский район пришлось 462 чел. (48,1%).

Таким образом, 1996 год можно считать началом нового периода в развитии эпидемического процесса в Беларуси — периода эпидемического неблагополучия. К середине 1998 г. общее количество ВИЧ-инфицированных достигло 2095 чел. [6], причем 1982 (94,6%) из них были выявлены за последних 2,5 года. Интенсивный показатель инфицированности достиг 204,9 на 1 млн жителей, а в Гомельской области он вплотную приблизился к уровню наиболее пораженных стран Европейского континента (1081,4), в 5,3 раза превысив среднереспубликанский. На Гомельскую область сейчас приходится 81,6% выявленных ВИЧ-инфицированных (к началу 1998 г. — 83,2%), тогда как еще 2 года назад жители этого региона составляли только 8,9% от общего числа зарегистрированных в республике серопозитивных лиц (рис. 4).

Анализ возрастной структуры инфицированных свидетельствует о явном увеличении долевого участия в эпидемическом процессе лиц юношеского и подросткового возраста. Как видно из представленных на рис. 5 данных, почти отсутствовавшая (0,9%) в годы эпидемического благополучия прослойка подростков (15—19 лет) к концу 1997 г. достигла небывало высокого показателя (21,0%). Существенно увеличилось и долевое участие в эпидпроцессе лиц возрастной группы 20—24 года: к настоящему моменту на них приходится почти половина выявленных ВИЧ-инфицированных.

Уже этих двух эпидемиологических особенностей (концентрация заразившихся на ограниченной территории, резкое "омоложение" инфекции) было достаточно для того, чтобы допустить возможность внезапной смены ранее превалировавшего в стране пути инфицирования (гетеросексуальные половые контакты) на другой, более часто реализуемый. Как показал последующий анализ, это предположение полностью оправдалось. Было установлено (рис. 6), что большинство выявленных за последние 2 года инфицированных подростков внутривенно вводили наркотические препараты. В целом же по республике долевое участие в эпидемическом процессе наркоманов за 2 года увеличилось с 7,1 до 84,5%. Эпидемиологическое исследование отдельных очагов инфекции дало дополнительные доказательства тому факту, что в Беларуси произошла внезапная и резкая смена путей ее распространения: парентеральный путь заражения через инфицированные шприцы и наркотики стал доминирующим. Это положение следует считать абсолютно справедливым по крайней мере для Гомельской области и Минска. 

ЛИТЕРАТУРА

1.                   Баушгартен Р. // Pharmedicum. — 1993. — № 3. — С. 16—19.

2.                   Рытик П. Г., Коломиец А. Г., Коломиец Н. Д. Синдром приобретенного иммунодефицита. — Мн., 1988.

3.                   Рытик П. Г., Кучеров И. И., Подольская И. А. // Здравоохранение. — 1996. — № 8. — С. 29—32.

4.                   Рытик П. Г., Кучеров И. И., Подольская И. А. и др. // ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. — СПб., 1998. — С. 38.

5.                   СПИД в цифрах. Статистический отчет за 1997 г. Белорусского Центра профилактики СПИДа. — Мн., 1998.

6.                   Хаитов P. М., Игнатьева Г. А. СПИД. — М., 1992.

7.                   Merson М. Н. // X Intern. Conf. on AIDS. Yokohama, 1994. V. 1.PS1.-P. 4.

8.                   XI International Conference on AIDS. Vancouver, July, 7—12, 1996.

9.                   Report on the Global HIV/AIDS epidemic. UNAIDS, WHO, June 1998.

Медицинские новости. – 1999. – №3. – С. 3-7. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.