Законодательными и нормативными актами Республики Беларусь предусмотрен значительный перечень гарантий и форм защиты работникам, пострадавшим в результате несчастных случаев на производстве или имеющим профессиональные заболевания.

Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 10.10.2003 г. № 1300 утверждено «Положение о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, потерпевших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», в соответствии с которым определение нуждаемости потерпевших в указанных видах помощи возложено на медико-реабилитационные экспертные комиссии. При этом оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию потерпевшего производится по решению страховщика, принятому в соответствии с заключением медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) о видах помощи, обеспечения и ухода, в которых нуждается потерпевший, и сроках их предоставления [3]. Кроме того, Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. № 530-3 «О страховой деятельности» утверждено «Положение о страховой деятельности в Республике Беларусь», регулирующее вопросы медицинского, профессионального и социального обеспечения лиц, потерпевших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний [2].

Страховые выплаты пострадавшим в денежном выражении образуются из оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного, на его медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию и включают расходы на медицинскую помощь по прямым последствиям несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, в том числе приобретение лекарств, ортезов, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода, а также расходы на дополнительное питание и посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за пострадавшим, в том числе осуществляемый членами его семьи.

До настоящего времени врачи-эксперты МРЭК испытывают значительные затруднения, связанные с некоторыми теоретическими и организационно-методическими вопросами в определении нуждаемости в постороннем уходе. Во-первых, отсутствует четкое теоретическое понятие специального медицинского и бытового ухода, а показания для определения потерпевшим в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний дополнительных видов ухода в настоящее время определяются рядом субъективных факторов. Поэтому ежегодно возрастает количество обжалований страховщиком и застрахованными лицами заключений МРЭК по обоснованности определения дополнительных видов ухода и сроков их предоставления в судебных инстанциях. Существующая ситуация является недопустимой, поскольку экспертные решения медико-реабилитационных экспертных комиссий должны быть легитимными.

Нуждаемость в постороннем бытовом уходе определяется при необходимости выполнения другим лицом бытовых и гигиенических мероприятий при полном или частичном ограничении самообслуживания пострадавшего и наличии его физической зависимости, потребность в которых возникает регулярно на длительное время (приобретение продуктов питания, медикаментов, предметов одежды и обихода, приготовление пищи, уборка жилого помещения, стирка белья, мытье тела, оплата обязательных платежей, сопровождение пострадавшего при выходе из жилья и т.п.).

Конкретная организация дополнительных видов ухода потерпевшим в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и ее осуществление предоставляется органами социальной защиты Республики Беларусь и включает доставку на дом продуктов питания, промышленных товаров, медикаментов, оплату жилья, коммунальных и других услуг, сдачу и доставку вещей и предметов домашнего обихода в стирку, химчистку, ремонт, оформление заказов и доставку угля, дров, воды, растопку печей, заготовку овощей на зиму, содействие в уборке квартиры, обработке приусадебного участка, помощь в написании писем, оформлении документов, в том числе для установки опеки и попечительства, в обмене и приватизации жилья, помещении в стационарные учреждения органов социального обеспечения. Медицинский аспект проблемы определения дополнительных видов ухода тесно связан с вопросами реабилитации больных и инвалидов.

Определение нуждаемости потерпевших в дополнительных видах ухода базируется на изучении медицинских и экспертных документов, клинико-экспертном обследовании больного и включает оценку медико-биологических, социальных и профессиональных факторов. При этом уточняются характер последствий производственной травмы или заболевания, стадия и темп прогрессирования, эффективность реабилитационных мероприятий, выраженность нарушенных функций организма, степень компенсации утраченных функций.

В Международной классификации функционирования и ограничения жизнедеятельности [1] снижение способности к самообслуживанию определяется как снижение способности индивида ухаживать за собой, которое включает снижение способности управлять физиологическими отправлениями и соблюдать личную гигиену. Эта категория ограничения жизнедеятельности тесно связана со снижением способности действовать руками и владеть телом для решения повседневных бытовых задач.

Клиническими количественными параметрами для оценки способности к самообслуживанию являются временные интервалы, через которые возникает нуждаемость в посторонней помощи и возможность планирования посторонней помощи, зависящая от характера удовлетворяемой потребности. Нуждаемость в помощи посторонних лиц может быть эпизодической (реже одного раза в месяц), регулярной (несколько раз в месяц) или постоянной (несколько раз в неделю и чаще). Необходимость в постоянной помощи подразделяется на регулируемую и нерегулируемую потребности.

Регулируемые потребности — удовлетворение широкого круга повседневных бытовых надобностей, которые могут быть спланированы, например покупка в магазине продовольствия, приготовление пищи, уборка помещения, стирка, поддержание должной температуры в помещении, пользование бытовыми приборами и т.д. При различных нарушениях функций, в том числе не достигших инвалидизирующей степени, у пострадавших может возникнуть необходимость в посторонней помощи для удовлетворения этих регулируемых потребностей. Периодичность оказания посторонней помощи может варьировать от эпизодической (сезонная заготовка овощей, ремонт помещений) до постоянной (3—4 раза ежедневно).

Нерегулируемые потребности — удовлетворение неотложной необходимости в выполнении мероприятий личной гигиены, одевании, приеме пищи и осуществлении физиологических отправлений, выполнение которых не поддается планированию, а также помощь в передвижении в пределах жилья (пересаживание с постели в кресло-коляску и т.п.). При полной невозможности самостоятельного удовлетворения нерегулируемых потребностей у больного возникает необходимость в постоянном постороннем уходе или помощи других лиц два и более раз в сутки.

На практике оценка способности к самообслуживанию осуществляется на основании опроса больного, родственников или третьих лиц, осуществляющих уход, при объективном осмотре, динамическом наблюдении за больным в процессе лечения и реабилитации.

Степень выраженности ограничения самообслуживания ранжируется по функциональному классу (ФК):

ФК0 — полная независимость от посторонних лиц;

ФК1 — легкая физическая зависимость – нуждаемость в эпизодической помощи для удовлетворения регулируемых потребностей (1 раз в месяц и реже);

ФК2 — умеренная физическая зависимость – нуждаемость в помощи для удовлетворения нескольких регулируемых потребностей с частотой один раз в неделю, например помощь при мытье в ванной, текущая уборка помещения и стирка, заготовка пищевых продуктов длительного хранения, необходимость использования технических средств и устройств, более сложная адаптация жилья (поручни, различные приспособления и т.д.);

ФК3 — значительное нарушение физической независимости – необходимость помощи для удовлетворения многих регулируемых потребностей с частотой 3—4 раза в неделю (покупка продуктов питания, медикаментов, периодическая стирка белья, уборка помещения, поддержание тепла в жилище, содействие в оказании медицинской помощи, осуществление защиты и наблюдения);

ФК4 – резко выраженная физическая зависимость или полная утрата физической независимости возникает при необходимости постоянной посторонней помощи для удовлетворения множества потребностей через короткие интервалы (3—4 раза в сутки), в том числе через критические интервалы: приготовление пищи и постоянная помощи в ее приеме, постоянная помощь в передвижении в пределах жилья или в связи с необходимостью постоянного постороннего ухода для удовлетворения нерегулируемых потребностей: выполнение мероприятий личной гигиены (умывание и т.п.), одевание, кормление, осуществление физиологических отправлений при тазовых нарушениях. 

Постоянная посторонняя помощь или уход при резко выраженной физической зависимости или ее утрате определяется не только при полной невозможности самостоятельно удовлетворить все перечисленные потребности, но и при полной утрате любой из них, например при невозможности передвигаться без посторонней помощи в пределах жилья или при неконтролируемых нарушениях физиологических отправлений (недержание мочи и кала).

Опосредованно с ограничением способности к самообслуживанию связана способность к передвижению – возможность эффективно передвигаться в своем окружении. Способность к передвижению определяется интегративной деятельностью многих органов и систем: костно-мышечной, суставной, нервной, кардиореспираторной, зрения, слуха, вестибулярного аппарата и др.

Клиническими количественными параметрами оценки способности к передвижению являются расстояние, на которое больной может передвигаться; темп передвижения и характер походки; возможность использования вспомогательных средств для компенсации нарушений передвижения; необходимость посторонней помощи при передвижении; возможность использования транспорта. Общепризнанные критерии оценки ходьбы — биомеханические показатели, отражающие пространственную (длина шага, ширина шага, разворот стоп), временную (темп ходьбы, количество шагов при ходьбе 100 метров, длительность двойного шага, длительность опоры конечности, длительность период переноса конечности, коэффициент симметрии периодов правого и левого шагов) и кинематические (осциллографическая картина цикла двойного шага, отраженная в виде временных и угловых перемещений) характеристики. В медицинской практике используется комплекс трех биомеханических показателей — темп ходьбы, количество шагов при ходьбе 100 метров, длительность двойного шага, позволяющих достаточно информативно оценить ходьбу, а в практике медико-социальной экспертизы принята оценка степени выраженности ограничения передвижения по функциональным классам:

- ФК1 (легкое ограничение передвижения) – сохранена возможность передвижения на большие (неограниченные) расстояния при некотором замедлении темпа ходьбы, небольшом изменении походки: темп ходьбы – 60 — 75 шагов в 1 минуту; 140 — 160 шагов при ходьбе 100 метров; длительность двойного шага – 1,4 — 1,6 секунды. Независимость в повседневной жизни сохранена.

- ФК2 (умеренное ограничение передвижения) — ограничение передвижения районом проживания (до 1,5 – 2 км), медленный темп ходьбы, явное изменение походки, необходимость использования простых вспомогательных средств, ходьба по квартире без посторонней помощи, по улице – с помощью других лиц. Темп ходьбы – 55 — 60 шагов в минуту; 165 – 190 шагов при ходьбе 100 метров; длительность двойного шага – 1,7 — 2,3 секунды. Частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Необходимость эпизодической помощи других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных потребностей.

- ФК3 (выраженное ограничение передвижения) – передвижение только в пределах ближайшего соседства (до 0,5 км), резкое изменение походки, темпа ходьбы, необходимость использования более сложных вспомогательных средств передвижения (костыли, ходунки) или кресла-коляски. Общественным транспортом без содействия посторонних лиц пользоваться невозможно, использование личного транспорта затруднено, в ряде случаев невозможно. Темп ходьбы – 35 — 50 шагов в 1 минуту; 200 — 220 шагов при ходьбе 100 метров; длительность двойного шага – 2,0 — 3,0 секунды. Значительная зависимость от окружающих в повседневной жизни, значительные ограничения в выполнении домашних обязанностей или полная неспособность к ним; необходимость систематической помощи других лиц через длительные интервалы (1 раз в сутки и реже) в удовлетворении нескольких или многих регулируемых потребностей.

- ФК4 (резко выраженное ограничение передвижения) – полная утрата способности к передвижению или резкое его ограничение пределами жилья, кресла или постели; ходьба по комнате при специальном обустройстве жилья поручнями или с помощью костылей, когда возможен лишь двухтактный характер биомеханики ходьбы. Темп ходьбы – менее 30 шагов в 1 минуту или больной не передвигается, другие показатели не оцениваются. Полная зависимость от окружающих в повседневной жизни.

Снижение способности к передвижению, начиная с ФК3, вызывает снижение способности к ведению независимого существования, например выход в магазин и выполнение повседневных домашних дел (уборка, стирка и т.д.), что в конечном итоге и является основной составляющей при определении потребности больного в постороннем бытовом уходе.

Для объективизации способности к самообслуживанию (ухода за собой) целесообразно использовать апробированные тестовые методики, позволяющие оценить независимость больного от посторонней помощи в повседневной жизни. С их помощью проводится определение способности к самообслуживанию в следующих возрастающих степенях: оценка независимости больного от посторонней помощи в повседневной жизни (при осуществлении элементарных навыков самообслуживания); анализ возможности пользоваться предметами обихода (помимо осуществления элементарных навыков самообслуживания) с целью расширения активности в повседневной жизни; многоаспектная оценка, совмещающая измерение повседневной бытовой активности и социально-ролевых ограничений; измерения отдельных функциональных нарушений (использование функции кисти по схвату и удержанию предметов, возможность поддержания равновесия, ходьбы) в плане выполнения широкого спектра повседневных бытовых задач. Дополнительно для оценки способности к передвижению проводится тестирование ходьбы с регистрацией времени и расстояния с учетом дополнительных средств опоры и передвижения.

Предлагаемая методика оценки степени выраженности способности к самообслуживанию и передвижению способствует объективизации потребности потерпевших в дополнительных видах ухода.

Вышесказанное позволяет уточнить терминологию и оговорить понятие «дополнительные виды ухода» и конкретизировать перечень патологических состояний для определения МРЭК потребности потерпевших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в постороннем специальном медицинском и постороннем бытовом уходе.

Посторонний бытовой уход – это комплекс специальных гигиенических и бытовых мероприятий у больных, не способных к самообслуживанию, либо у лиц со значительно ограниченной физической независимостью.

Посторонний бытовой уход на дому является мерой социально-бытовой адаптации и предполагает в зависимости от состояния больного различные по содержанию виды постороннего бытового ухода:

 - постоянный посторонний бытовой уход на дому – мера замещения или компенсации элементарных навыков самообслуживания. Осуществляется членами семьи либо медицинской сестрой по уходу и включает мероприятия бытового ухода (помощь в принятии пищи, в осуществлении естественных физиологических надобностей, одевании и обувании) и мероприятия гигиенического ухода (гигиеническая ванна, гигиеническая смена постельного белья, приготовление постели, смена нательного белья, стрижка ногтей, уход за кожей);

 - частичный посторонний бытовой уход на дому — мера замещения или компенсации навыков повседневной бытовой деятельности. Предполагает предоставление бытовых меро-приятий (приготовление пищи, приобретение продуктов питания, медикаментов, предметов одежды и обихода, уборка жилого помещения, стирка белья, оплата текущих платежей и сопровождение больного при выходе из жилья). Частичный посторонний бытовой уход осуществляется членами семьи, а у одиноко проживающих инвалидов II и I группы – социальным работником.

Критерии определения постороннего бытового ухода:

 - значительное ограничение способности самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены через критические интервалы времени;

 - полная утрата способности к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц.

Указанные критерии достоверно верифицированы при следующих заболеваниях, травмах и патологических состояниях:

- Ампутационные культи обеих верхних конечностей на любом уровне, кроме уровня пальцев.

   - Ампутационные культи нижних конечностей, кроме уровня пальцев.

- Травматические ампутации верхних и нижних конечностей, кроме уровня пальцев.

- Травматическая ампутация верхней и нижней конечностей, любая комбинация любых уровней.

- Гангрена конечностей при болезни Рейно.

- Лимфостаз обеих нижних конечностей в стадии слоновости.

- Переломы костей верхних и нижних конечностей, костей таза в иммобилизационном периоде.

- Черепно-мозговые травмы со значительно выраженными и резко выраженными двигательными нарушениями.

-          Травмы спинного мозга со значительными двигательными нарушениями.

-          Травмы периферической нервной системы (плечевого сплетения, пояснично-крестцового сплетения, седалищного нерва) со значительно выраженными и резко выраженными двигательными нарушениями.

-          Токсическое поражение периферической нервной системы: полиневропатия со значительно выраженными и резко выраженными двигательными нарушениями.

-          Токсическое поражение центральной нервной системы: энцефалопатия III стадии с двигательными нарушениями.

-          Хроническая ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК IV.

-          Хроническая сердечная недостаточность – Н III стадия.

-          Артериальная гипертензия III степени со стабильно высоким уровнем АД и сопутствующими клиническими состояниями.

-          Дыхательная недостаточность III степени.

-          Легочно-сердечная недостаточность Н II Б — III стадии.

-          Хроническая почечная недостаточность – терминальная стадия.

-          Хроническая печеночная недостаточность в стадии выраженной декомпенсации с симптомами печеночной энцефалопатии II и более выраженных стадий.

-          Анкилозирующий спондилоартрит, ризомиелическая и висцеральная формы с III степенью функциональной недостаточности.

-          Ревматоидный артрит и другие болезни суставов, IV стадия, IV степень нарушения функции суставов.

Специальный медицинский уход – это комплекс специальных медицинских манипуляций и санитарных процедур у больных со значительно ограниченной физической независимостью в объеме функциональных обязанностей младшей медицинской сестры.

Специальный медицинский уход включает уход за полостью рта (орошение, аппликации дезинфицирующих растворов), газоотведение, катетеризацию мочевого пузыря, клизму очистительную, бужирование мочевого канала, подачу кислорода из кислородной подушки, дезинфекцию предметов ухода и инвентаря, профилактику пролежней, перевязку пролежней, промывание мочевого пузыря.

Критерии определения постороннего специального медицинского ухода:

-          необходимость немедленного удовлетворения физиологических потребностей (мочеиспускания и дефекации) специальным способом;

-          необходимость осуществления медицинских и санитарных манипуляций для обеспечения нормального функционирования внешних искусственных отверстий, обязательных для поддержания общих функций организма;

-          необходимость осуществления специальных медицинских манипуляций по уходу за внешними полостями тела.

Перечень медицинских показаний для определения потерпевшим постороннего специального медицинского ухода представлен в таблице.

Заключение МРЭК о нуждаемости потерпевших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в постороннем специальном медицинском и (или) постороннем бытовом уходе обязательно должно включать указание конкретных сроков, в течение которых целесообразно предоставление дополнительных видов ухода. Основополагающим моментом при определении сроков нуждаемости в дополнительных видах ухода следует считать характер и динамику нарушения основных функций организма больного: нарушения статодинамической функции, психологических и сенсорных функций, функций кровообращения, дыхания, выделения и др. Клинико-функциональное обследование и комплексная оценка полученных качественных и количественных показателей в каждом конкретном случае позволяют объективно оценить степень выраженности нарушенных функций и индивидуально определить нуждаемость потерпевшего в дополнительных видах ухода.

Сроки определения постороннего специального медицинского ухода за больным могут варьировать и устанавливаются с учетом характера и типа течения заболевания после анализа факторов, характеризующих течение болезни: темпа прогрессирования или регрессирования клинических проявлений, длительности и полноты ремиссий, факторов отсроченности оперативного лечения.

Нуждаемость в постороннем специальном медицинском уходе бессрочно не устанавливается.

Нуждаемость в постороннем бытовом уходе лиц, признанных инвалидами первой и второй группы, устанавливается соответственно сроком на два года и один год, исходя из характера заболевания, степени выраженности ограничения способности к самообслуживанию, прогноза развития компенсаторных и адаптационных возможностей больного. Сроки определения нуждаемости в постороннем бытовом уходе лиц, достигших пенсионного возраста и признанных инвалидами бессрочно, МРЭК устанавливаются индивидуально. В случае необратимых последствий повреждения здоровья, отсутствия эффекта от проводимых реабилитационных мероприятий нуждаемость в постороннем бытовом уходе может быть установлена бессрочно (в случае установления II группы и I группы инвалидности без срока переосвидетельствования).

Заключение МРЭК о нуждаемости в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации оформляется в виде программы реабилитации потерпевшего. Программа реабилитации потерпевшего составляется в течение 1 месяца после принятия экспертного решения по утвержденной форме и направляется страховщику.

Нуждаемость потерпевших в дополнительных видах ухода указывается МРЭК в программе реабилитации потерпевшего в соответствующих строках «посторонний уход». В случае, если потерпевшему требуется посторонний уход, в строке «специальный медицинский» делается запись: «нуждается» с учетом заключения врачебно-консультативной комиссии поликлиники; в строке «бытовой» делается запись: «нуждается», если потерпевший признан МРЭК нуждающимся в бытовом уходе (инвалидам I группы заключение МРЭК о необходимости постороннего ухода не требуется).

Одновременно МРЭК заполняются графы «срок проведения» и «исполнитель» индивидуальной программы реабилитации потерпевшего.

Оплата дополнительных расходов производится по решению страховщика в соответствии с заключением МРЭК. Потерпевшему, имеющему право по заключению МРЭК одновременно на посторонний специальный медицинский и бытовой уход, производится оплата дополнительных расходов на оба вида ухода. Оплата дополнительных расходов на посторонний специальный медицинский и бытовой уход в период нахождения потерпевшего в стационарных учреждениях здравоохранения и социального обслуживания не производится.

Таким образом, медико-социальная экспертиза нуждаемости потерпевших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в постороннем специальном медицинском и постороннем бытовом уходе базируется на оценке степени выраженности нарушенных функций, характере последствий производственной травмы или заболевания, стадии и степени прогрессирования, степени компенсации утраченных функций.

Критерии определения постороннего специального медицинского ухода включают необходимость осуществления специальных медицинских манипуляций для нормального функционирования внешних искусственных отверстий, удовлетворения физиологических потребностей специальным способом и по уходу за полостями тела.

Критериями определения постороннего бытового ухода являются значительное ограничение способности самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены либо полная утрата способности к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц.

Сроки определения дополнительных видов ухода определяются клинико-функциональным состоянием потерпевшего, динамикой течения патологического процесса, потребностью в оперативном и других видах лечения и реабилитации.

Оговоренный перечень медицинских показаний для определения потерпевшим в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний постороннего специального медицинского и постороннего бытового ухода предлагается закрепить для нормативного ведомственного использования в практической работе медико-реабилитационных экспертных комиссий.

Медицинские показания для определения потерпевшим постороннего специального медицинского ухода

Литература 

1. Международная номенклатура нарушений, ограничения жизнедеятельности, социальной недостаточности: руководство по классификации болезней и причин инвалидности. – М., 1994.

2. О страховой деятельности: Указ Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. № 530-3.