В клинике многих заболеваний нервной системы часто встречается патология вестибулярного анализатора, обусловленная поражением стволово-мозжечковых структур или вестибулярного аппарата. Среди причин обращения к врачам разных специальностей вестибулярная дисфункция (ВД) составляет 3—4% [1, 3]. ВД может привести к значительному ухудшению качества жизни больного, лишая его возможности вести привычный образ жизни и выполнять профессиональные обязанности, нередко делая его зависимым от посторонней помощи в обиходе. Более того, ВД может вызвать стойкую утрату трудоспособности либо стать причиной инвалидности. В связи с этим проблема лечения больных, страдающих данной патологией, становится все более актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте [3, 7, 10].

Важной составной частью комплексного лечения больных с ВД в клинике нервных болезней многие исследователи считают вестибулярную тренировку (ВТ), которая способствует снижению вестибуловегетативных реакций, повышает функциональную устойчивость вестибулярного аппарата, уменьшает клинические проявления вестибулярных расстройств [2, 4].

Цель работы — оценка симптомов вестибулярной дисфункции под влиянием вестибулярной тренировки у неврологических больных. Поскольку в клинической практике наиболее часто встречаются периферический вестибулярный синдром и поражение стволово-мозжечкового комплекса, в основную группу вошли 75 больных с вестибулярным нейронитом и 50 больных рассеянным склерозом со стволово-мозжечковым синдромом. В контрольную группу включены 40 пациентов с этой же патологией. Все больные были трудоспособного возраста (от 18 до 56 лет) и находились на стационарном лечении во 2-м неврологическом отделении 5-й ГКБ г. Минска с 1993 по 2002 г. Оценивались объективные и субъективные проявления ВД. К субъективным относятся вестибулосенсорные реакции — головокружение и некоторые вестибуловегетативные ощущения. Большое значение имеет оценка объективных параметров ВД, однако многое определяется наличием собственных ощущений больного. Иногда при отсутствии объективной симптоматики в виде вестибулярного нистагма, при отсутствии атаксии субъективные ощущения больного мешают ему вернуться к полноценной жизнедеятельности.

Для оценки головокружения использовалась визуально-аналоговая шкала [5].

Выраженность вегетативных симптомов ВД оценивалась по модифицированной шкале Галле [11], согласно которой определялось наличие или отсутствие головокружения, тошноты, потливости, бледности кожных покровов, головных болей, сонливости, вялости. Оценка осуществлялась до проведения вестибулярной тренировки, во время занятий и при выписке из стационара.

В неврологическом осмотре наибольшее значение придавалось выявлению спонтанного нистагма (СНИ), а также наличию координаторных нарушений. При обнаружении СНИ его интенсивность оценивалась следующим образом: III ст.— 3 балла; II ст. — 2 балла; I ст. — 1 балл; отсутствие — 0 баллов.

При оценке атаксии также использовалась визуально-аналоговая шкала.

Выделены четыре стадии развития компенсации ВД у неврологических больных [8, 9]: декомпенсация, I стадия развития компенсации, II стадия развития компенсации и компенсация. Физиологические исследования позволили установить, что на каждой стадии действуют различные механизмы специфической и неспецифической компенсации.

В основной группе ВТ назначалась в зависимости от уровня поражения, стадии развития компенсации ВД, состояния вестибулярной функции (если гиперрефлексия — щадящий режим выполнения упражнений, если гипорефлексия — более интенсивный). Все упражнения разделены на пять групп: 1-я группа — упражнения с фиксацией взора; 2-я группа — упражнения, направленные на тренировку динамической координации; 3-я группа — упражнения, направленные на тренировку статической координации; 4-я группа — упражнения на основе биологической обратной связи; 5-я группа — общеукрепляющие упражнения. При разработке методики тренировки использовался опыт ее применения в авиационной и спортивной медицине [4, 6]. В контрольной группе проводилась лечебная физкультура по методике В.Н. Мошкова [7].

Динамика симптомов ВД у больных с поражением периферического неврона вестибулярной системы была следующей. Средние значения оценки головокружения в стадии декомпенсации в основной группе составили 91,3±2,0%, в контрольной — 93,13±1,69% (Р>0,1). В ходе проведения терапии оценка головокружения менялась: у больных основной группы на I стадии развития компенсации — 51,3±2,9%, на II стадии — 19,07±1,3%, на стадии компенсации — 6,03±1,57%; в контрольной группе — соответственно 52,13±2,84%, 26,4±1,12% и 11,73±0,52%. На II стадии развития компенсации и на стадии компенсации различия были статистически достоверными (Р<0,01). Таким образом, интенсивность головокружения в основной группе уменьшалась быстрее, чем в контрольной, что свидетельствует о положительном влиянии вестибулярной тренировки на динамику вестибулосенсорных реакций.

Вегетативный статус по модифицированной шкале Галле в основной группе в стадии декомпенсации составил 11,09±1,23 балла, в контрольной группе — 2,02±1,95 балла. При выписке из стационара у больных контрольной группы вегетативный статус составлял 4,65±0,88 балла, у больных основной группы — 2,05±0,18 балла, что достоверно ниже, чем в контроле (Р<0,01).

Как известно, СНИ — важный диагностический признак ВД. Оценивались его интенсивность и длительность наблюдения. У больных основной группы средняя интенсивность СНИ составила 2,83±1,12 балла. При выписке из стационара СНИ исчез у 70 пациентов (94%). В контрольной группе при выписке из стационара СНИ отсутствовал у 15 больных (75%). Средняя длительность наблюдения СНИ у пациентов основной группы составила 7,98±0,29 дня, в группе сравнения — 11,3±0,41 дня (p<0,05).

По выработанной методике назначения ВТ большое значение придавалось определению так называемого провокационного нистагма, т.е. нистагма, который появляется при проведении провокационных тестов. Использовали пробу с «рассеянным» взором, вестибулярный ортостатический тест, пробу де Клейна, гипервентиляционный тест и пробы с активными поворотами головой. Они осуществлялись тогда, когда СНИ не определялся или его наличие требовало дифференциации между спонтанным и фиксационным нистагмом. Средняя продолжительность выявления провокационного нистагма в основной группе составила 2,43±0,14 дня, затем он исчезал. У больных контрольной группы средняя продолжительность выявления провокационного нистагма составляла 3,71±0,13 дня, что достоверно (p≤0,05) больше, чем в основной группе. В стадии компенсации ни у одного больного вызвать провокационный нистагм не удалось. Таким образом, выявление провокационного нистагма имеет большое значение для разграничения II стадии развития компенсации и стадии компенсации.

В основной группе атаксия составила в стадии декомпенсации 96,83±2,68%, в стадии полной компенсации — 3,12±1,07%. У пациентов контрольной группы результаты были следующие: декомпенсация — 97,1±2,32%, стадия компенсации — 9,48±1,54%. Самооценка атаксии при ходьбе во II стадии развития компенсации и стадии компенсации в контрольной группе была значительно ниже (Р≤0,01). Анализ полученных результатов свидетельствует о положительном влиянии ВТ на динамику всех оцениваемых симптомов у больных с поражением периферического вестибулярного неврона.

Динамика симптомов ВД у больных рассеянным склерозом. У больных основной группы в I стадии развития компенсации самооценка головокружения составила 41,7±2,76%, в стадии компенсации — 31,4±1,89%.

В контрольной группе средняя оценка головокружения составила в I стадии 40,3±2,4%, в стадии компенсации — 33,7±1,09%. В стадии компенсации эта разница стала достоверной (Р<0,05), что свидетельствует о положительном влиянии ВТ на динамику вестибулосенсорных реакций. Оценив вегетативный статус в основной и контрольной группах при поступлении и в день выписки из стационара, мы выявили малодостоверную разницу (Р≥0,05). В основной группе в стадии декомпенсации атаксия при ходьбе составила 71,46±2,22%, в стадии полной компенсации — 56,05±2,87%. У пациентов контрольной группы результаты были такими: стадия декомпенсации — 70,87±2,34%, стадия компенсации — 64,28±1,12%. Статистически достоверная разница (Р<0,01) выявлена только у пациентов основной группы.

Таким образом, применение вестибулярной тренировки положительно повлияло на динамику всех симптомов вестибулярной дисфункции у больных с поражением периферического неврона и на динамику атаксии и головокружения у больных с рассеянным склерозом.

Литература 

1.         Атаян А.В. Диагностика и дифференцированное лечение больных с головокружением: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001.— 24 с.

2.         Бабияк В.И., Ланцов А.А., Базаров В.Г. Клиническая вестибулология. — СПб.: Гиппократ, 1996. — 336 с.

3.         Веселаго О.В. Головокружение.— М.: Триада-Фарм, 2001.—94 с.

4.         Горбачев О.Ю., Медешов А.А. // Авиакосмич. и экологич. медицина.—2002.—Т. 36, №6.— С. 8—11.

5.         Калиновская И.Я., Плетнева Л.В. // Периферическая нервная система: Сб. науч. ст.— Мн., 1990. — Вып.13. — С.190—195.

6.         Катуков Ю.В., Проломова М.В. // Теория и практика физ. культуры. — 2000. — № 4. — С.37—38.

7.         Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. — М.: Медицина, 1982.—224 с.

8.         Склют И.А., Цемахов С.Г. — Мн.: Выш. школа, 1990. — 240 с.

9.         Склют И.А., Цемахов С.Г., Лихачев С.А., Войтов В.В. // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. — 1999. — № 5. — С. 5—12.

10.       Jacob R.G., Whitney S.L., Detweiler-Shostak G., Furman J.M. // J. Anxiety Disord.— 2001.— V.15, N 1—2. — P. 131—146.

11.       Whitney S.L., Rossi M.M. // Otolaryngol. Clin. North Amer.— 2000.— V.33, N 3. —P. 659—672.