Необходимость сохранения и повышения репродуктивного здоровья населения объясняет актуальность поиска новых подходов к лечению и профилактике воспалительных заболеваний мочеполовой системы у женщин.

Бактериальный вагиноз (БВ) — аминовый (бактериальный) вагинит, гарднереллез — наиболее частая причина появления белей и различного рода жалоб на дискомфорт во влагалище у женщин детородного возраста. Точных данных о распространенности этой патологии в РБ нет. Пациентки обращаются к различным специалистам (гинекологам, венерологам, реже — урологам, врачам других специальностей). Отсутствует единая система учета больных специалистами разного профиля. По сведениям дерматовенерологической службы, в последние годы в нашей стране наблюдается устойчивый рост выявления женщин, больных БВ: в 1998 г. заболеваемость составила 32,8 случая на 100 тыс. населения; в 1999 г. — 55,0; в 2000 г. — 124,0; в 2001 г. — 186,2; в 2002 г. — 255,3.

По данным литературы, БВ болеют до 35% женщин, обращающихся в кожно-венерологические диспансеры, 15—20% беременных и 5—20% пациенток гинекологических клиник. Так, Е.Ф.Кира сообщает, что в общей гинекологической практике почти каждая пятая пациентка (19,2%) страдает этим заболеванием, а среди женщин с патологическими белями частота БВ составляет 86,6% [1].

Термин «бели» применяется при избыточном образовании влагалищной слизи. Характер патологического отделяемого очень важен для дифференциального диагноза вагинита.

Бактериальный спектр влагалищных выделений у здоровых женщин и женщин с БВ идентичен. Однако количество бактерий и соотношение различных видов микроорганизмов существенно отличается. У здоровых женщин превалируют лактобациллы (молочнокислые бактерии, палочки Додерлейна) при общем содержании микроорганизмов от 105 до 107 бактерий/мл; число E.coli, Proteus, Enterococci, Staphylococci, Streptococci, Klebsiella, Mobiluncus и анаэробов не превышает 104 бактерий/мл. Если меняется кислотность, то наблюдается пролиферация анаэробов, впрочем, не всегда приводящая к вагиниту. У больных БВ лактобациллы, преобладающие в нормальной микрофлоре влагалища, замещаются атипичными, чаще анаэробными микроорганизмами. При этом их размножение повышается в 1000 и более раз. Для определения основного возбудителя необходимо подсчитать количество микроорганизмов. Гарднереллы обнаруживают у 5—40% здоровых женщин и у 71—92% больных БВ, микоплазмы — у 15—30% и 63%; мобилункусы — у 5% и 50—70% соответственно.

Причины таких нарушений окончательно не выяснены. Частота заболеваний БВ; находится в определенной связи с числом половых партнеров. Однако не все специалисты согласны с тем, что БВ относится к инфекциям, передаваемым половым путем. Опасность заболевания БВ увеличивается при использовании внутриматочных противозачаточных средств (риск в 3 раза выше, чем у не пользующихся этими средствами), воспалительных болезнях мочеполовой сферы, абортах и ранних выкидышах, приеме антибактериальных препаратов и средств, угнетающих иммунитет, случайных половых связях и частой смене половых партнеров. БВ редко болеют девочки в пубертатном периоде и женщины в менопаузе (после 50 лет), что подтверждает большое значение в его происхождении гормональных факторов. Болезнь имеет наклонность к рецидивам.

В связи с этим важно помнить о механизмах естественной защиты влагалища от развития воспалительных заболеваний половых органов. У здоровых женщин в 96% случаев во влагалище присутствует большое количество типичных перекись-продуцирующих и кислотопродуцирующих лактобацилл. Торможение развития патогенных, условно-патогенных бактерий и вирусов происходит за счет продукции этими лактобациллами кислотных агентов (молочной кислоты, уксусной кислоты и т.д.; в норме рH влагалища — 3,8—4,4), перекиси водорода и других перекисных продуктов, антибиотикоподобных субстанций (бактериоцинов: низин, педиоцин). Палочки Додерлейна осуществляют конкурентное ингибирование адгезии бактерий к эпителию; иммуномодуляторный эффект, связанный с продукцией секреторного IgA; детоксикацию (деактивацию мутагенов и карциногенов). В целом это важнейший механизм защиты влагалища и поддержания его нормального состояния.

У женщин с БВ лишь у 6% обнаруживаются нормальные лактобациллы, у 36% находят перекисьнегативные лактобациллы, т.е. атипичные, неспособные защитить слизистую влагалища [2]. Если типичные лактобациллы отсутствуют или их количество незначительно, ощелачивается влагалищный секрет (его рН становится выше 4,5—4,7). Клинически определяется бесцветное или белесоватое водянистое отделяемое с неприятным запахом несвежей рыбы, который появляется вследствие продукции анаэробными бактериями аминов (путресцина, кадаверина, триметиламина и др.).

Диагноз «бактериальный вагиноз» достоверен, если у женщины обнаружено не менее трех из следующих четырех признаков: 1) относительно обильные сливкообразные серовато-белые выделения с неприятным запахом, прилипающие к стенкам влагалища; 2) ключевые клетки (опущенные клетки плоского эпителия, покрытые микроорганизмами) в соскобах стенок влагалища — более 20%; 3) выделение летучих аминов (появление «рыбного» запаха) при смешивании на предметном стекле отделяемого влагалища и 10% раствора едкого калия в равных количествах; 4) кислотность (рН) влагалищного отделяемого выше 4,5—4,7.

БВ может приводить к развитию хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), последствия которых весьма разнообразны: повторяющиеся боли внизу живота, диспаурения (болезненные половые акты), внематочная беременность (риск увеличивается в 7—10 раз), бесплодие (имеет место у 10—13% пациенток, имевших единичный эпизод ВЗОМТ; у 25—36% пациенток, имевших 2 эпизода ВЗОМТ, и у 50—76% пациенток, имевших 3 эпизода ВЗОМТ), выкидыши (риск выше в 5—8 раз) и, наконец, передача инфекции новорожденным при родах [5].

Особо следует сказать о новорожденных. У них активизация патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, которые они получили от матери внутриутробно или во время родов, нередко приводит даже к смерти. Тяжелое течение инфекции у новорожденного объясняется тем, что иммунная система еще не способна защитить его, она только формируется. Очень часто данная патология протекает бессимптомно, поэтому, когда ВЗОМТ будут выявлены, может быть слишком поздно их лечить. Таким образом, ВЗОМТ и заболевания, их вызывающие, необходимо не только лечить, но и предотвращать.

Трихомоноз встречается реже, чем бактериальный вагиноз. Однако, по данным ВОЗ, в 2001 г. трихомоноз являлся наиболее часто регистрируемой в мире ИППП (не менее 200 млн впервые выявленных больных). По данным дерматовенерологической службы, в 1998—2002 гг. в РБ наблюдается относительно высокий уровень заболеваемости трихомонозом с тенденцией к росту: 1998 г. — 180,7 случая на 100 тыс. населения; 1999 г. — 215,6; 2000 г. — 208,5; 2001 г. — 212,5; 2002 г. — 268,4.

Причина трихомоноза — половой или тесный бытовой контакт (очень редко) с больным человеком.

Диагноз «трихомоноз» выставляется на основании:

1) жалоб пациентки (жжение, боль, рези при мочеиспускании; наличие выделений с неприятным запахом из половых путей);

2) данных анамнеза («сомнительный» половой контакт, наличие источника заражения);

3) клинических данных (признаки трихомонадного уретрита, кольпита, эндоцервицита; обильное пенистое гнойное или слизисто-гнойное отделяемое с неприятным «рыбным» запахом;

4) лабораторных данных: микроскопия нативного мазка (обнаружение подвижных форм); микроскопия окрашенного мазка; культивирование на питательных средах и т.д.

Для лечения БВ в основном используют различные антибактериальные препараты. Наиболее часто назначают метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 7 дней. Альтернативным препаратом является клиндамицина фосфат, который принимают по 300 мг 2 раза в день в течение 7 сут. Можно применять клиндамицин и в форме вагинального 2% крема, который вводят во влагалище одноразовым аппликатором по 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней.

Для лечения трихомоноза наиболее часто используются препараты имидазолового ряда (метронидазол и др.), атрикан-250, тиберал, наксоджин.

Данные препараты, безусловно, оказывают свое терапевтическое действие, но не препятствуют развитию рецидивов заболевания. У 40% пролеченных по стандартным методикам пациенток с трихомонозом [3] и 25—50% с БВ [4] в течение года развивается рецидив и требуется дополнительная терапия для полного устранения инфекции. Кроме того, препараты имидазолового ряда вызывают резистентность флоры (до 20%), несколько видов побочных действий, мутагенный и канцерогенный эффекты в эксперименте на животных, поэтому они не могут применяться для длительного курса лечения и/или профилактики. Такая ситуация не устраивает ни врачей, ни больных.

СолкоТриховак — первая вакцина для иммунотерапии и иммунопрофилактики трихомоноза и БВ, изготовленная из инактивированных штаммов лактобацилл, выделенных из влагалищного отделяемого пациенток, страдающих трихомонозом. Курс лечения состоит в проведении трех внутримышечных инъекций с интервалом в 2 недели.

СолкоТриховак оказывает: 1) иммунологическое действие (активирует выработку гуморальных антител к патогенным влагалищным бактериям; активирует секреторный IgA, который выделяется во влагалище); 2) действие на влагалищную микрофлору (уменьшает число патогенных лактобацилл; восстанавливает оптимальные условия для размножения нормальной «флоры Додерлейна»); 3) клиническое действие (восстанавливает нормальную влагалищную микрофлору; обеспечивает естественную защиту влагалища от инфекций).

В результате подобной вакцинации влагалище пациентки заселяется нормальной микрофлорой, состоящей из палочек Додерлейна, относительно быстро вытесняющей условно-патогенные микроорганизмы, атипичные лактобациллы и обеспечивающей устойчивую защиту на срок более одного года. Спустя год требуется однократная ревакцинация, и защита продлится до 3—4 лет.

Проведено лечение СолкоТриховаком 60 женщин с БВ (1-я группа) и 60 женщин с трихомонозом (2-я группа). Группа сравнения — 30 женщин с БВ, получавших только лечение метронидазолом по приведенной выше схеме (3-я группа).

Возраст больных БВ: до 20 лет — 7 человек (11,7%), 20—29 лет — 32 (53,3%), 30—39 лет — 14 (23,3%), 40 лет и старше — 7 (11,7%). Рост пациенток — от 158 до 185 см (в среднем 170,4+0,91 см); вес — от 48 до 85 кг (в среднем 62,6+1,08 кг). Давность заболевания — от 3 до 48 месяцев (14,1+1,24 мес). Длительность исследуемого обострения — от 2 до 21 дня (11,3+0,82 дня). Количество случаев кольпита (обострений) в последние 12 месяцев — от 1 до 4 (2,45+0,08).

Возраст больных трихомонозом: до 20 лет — 11 человек (18,3%), 20—29 лет — 37 (61,7%), 30—39 лет — 12 (20,0%). Рост пациенток — от 158 до 182 см (в среднем 167,5+0,74 см); вес — от 48 до 80 кг (в среднем 60,0+0,79 кг). Давность заболевания — от 1 до 24 месяцев (7,57+0,69 мес). Длительность исследуемого обострения — от 2 до 14 дней (5,97+0,39 дня). Количество случаев кольпита (обострений) в последние 12 месяцев — от 1 до 4 (1,98+0,09).

Вакцинация проводилась согласно рекомендациям компании-производителя трехкратно внутримышечно с интервалом в 2 недели. У 2 больных БВ и 25 больных трихомонозом, у которых течение заболевания было острым или острейшим, наблюдались активные гнойные выделения, боли, рези, лечение начинали с купирования данных симптомов путем назначения дополнительных препаратов (трихопол, метронидазол, атрикан-250, влагалищные свечи с метронидазолом и др.).

Сопутствующая патология имелалсь у 11 больных трихомонозом (хламидиоз — 3, уреаплазмоз — 5, влагалищный кандидоз — 3) и 2 пациенток с БВ (хламидиоз — 1, уреаплазмоз — 1). У всех больных наряду с вакцинацией СолкоТриховаком применялась этиотропная терапия по показаниям.

Контрольные собеседования и исследования проводили через 4 недели, 6 и 12 месяцев после начала лечения. Учитывали следующие показатели: нормализация микрофлоры, отсутствие объективных признаков вульвовагинита, исчезновение субъективных симптомов, рецидивы. Результаты представлены в таблице (см. бумажную версию журнала).

При лечении СолкоТриховаком наблюдали: местную реакцию на введение препарата — у 1 больной (использована игла для подкожного введения); повышение температуры тела до субфебрильных значений — у 1 пациентки (после второй инъекции — 37,4^оС); легкие тошнота, головокружение — у 2 пациенток 2-й группы, получавших лечение метронидазолом и СолкоТриховаком. Все побочные реакции были нетяжелыми, не требовали госпитализации пациенток, купировались самостоятельно без отмены лечения CолкоТриховаком. Другие местные или системные реакции не отмечены.

На плохую переносимость лечения (тошнота, слабость, головокружение) указали 8 (26,7%) пациенток 3-й группы.

Таким образом, СолкоТриховак является современным эффективным средством иммунотерапии и иммунопрофилактики трихомоноза и БВ, позволяющим по-новому подойти к решению данной проблемы. Его назначение позволяет не только санировать пациенток, но и избежать развития рецидивов заболевания и осложнений.

Литература 

1.         Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. — СПб.: Нева-Люкс, 2001.

2.         Eschenbach D.A. et al. // J. Clin. Microbiol. — 1989. — N 27. — Р. 251—256.

3.         Harris J.R.W. // Gynak. Rdsch. — 1984. — V. 24 (S3). — P. 50—57.

4.         Litschgi M. // Gynak. Rdsch. — 1992. — V. 22 (S2). — P. 70—73.

5.         Paavonen А. et al. PID and its Sequele. — Gynaecological Conference, New York, 1998.